龐莉 指導(dǎo) 葛信國

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210093）

·醫(yī)籍研析·

《傷寒論》中大黃配伍規(guī)律的探析

龐莉 指導(dǎo) 葛信國

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210093）

大黃是臨床上最常用的中藥之一?？v觀古今，張仲景對大黃的配伍應(yīng)用最為靈活巧妙。本文通過綜合分析《傷寒論》中涉及大黃的條文，淺析其配伍規(guī)律，力求為拓展大黃的臨床使用范圍提供借鑒。

大黃配伍傷寒論急癥

大黃，性味苦寒，自古以來常被列為“下品”，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血化瘀等功效。大黃既可以單味藥獨(dú)用，又可以與其他藥物配伍以拓寬自身的功用。大黃在臨床應(yīng)用中深受諸多醫(yī)家青睞，其中更是以張仲景為代表，其所著《傷寒論》一書，共收方113首，涉及大黃者達(dá)15首之多［1］。諸方配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卯?dāng)，突出展現(xiàn)了張仲景對大黃的妙用之處。筆者通過探析《傷寒論》中的相關(guān)條文，將大黃的配伍規(guī)律總結(jié)如下。

1 大黃配伍解表藥，行瘀導(dǎo)滯

《傷寒論》第279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。此證屬太陽病誤下，正氣虧虛，邪熱乘虛入里，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，臨床以腹痛拒按，難以緩解為主要表現(xiàn)。由于誤下后出現(xiàn)了需要使用寒涼的芍藥與大黃所治療的“腹?jié)M時(shí)痛”和“大實(shí)痛”，因此，此處說的腹痛應(yīng)該是熱痛而非冷痛，之前所使用的誤下之品應(yīng)該屬于熱性。既然腹痛是由熱性的瀉下之品所引起的，熱邪并非內(nèi)生，那么治療應(yīng)采用寒性之芍藥、大黃等行瘀導(dǎo)滯。因此，在治療上，張仲景對于腹?jié)M時(shí)痛者先予以桂枝加芍藥湯調(diào)和氣血、緩急止痛，針對大實(shí)大滿之證、兼見大便不通者，則用桂枝加大黃湯化瘀止痛、瀉實(shí)和胃，此方不但緩其痛，而且攻其實(shí)，較前者攻下之力更甚。其中，大黃行瘀導(dǎo)滯，桂枝解表散寒、溫經(jīng)和絡(luò)，生姜發(fā)汗解表，諸藥合用，治療病邪初入陽明，積滯內(nèi)阻之大實(shí)痛效果尤佳。此處用大黃并非取其瀉下之功，而是用其化瘀散結(jié)之效。

2 大黃配伍和解藥，和解少陽

《本經(jīng)》記載大黃有安和五臟之功［2］?！秱摗返?03條“太陽病，過經(jīng)十余日……柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。太陽病已十余日，暗示病邪已入少陽。少陽病本不當(dāng)用下法，但現(xiàn)因誤下而虛其里，使得半表半里之邪乘虛而入，故先予小柴胡湯和解少陽［3］。由于“嘔不止、心下急”的病機(jī)主要是熱結(jié)陽明，濁氣內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不利，從而表現(xiàn)為心下急結(jié)或心下疼痛，由此可見本證兼有陽明里實(shí)證。張仲景所論“為未解也”，主要強(qiáng)調(diào)少陽證未解，而病變已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)化。故治療必須使用下法，既瀉陽明，又清少陽，仲景故予大柴胡湯和解少陽、通下泄實(shí)［4］。本方由小柴胡湯去人參、炙甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃而成。其中，大黃、枳實(shí)同用，瀉陽明之實(shí)熱；大黃、芍藥同用，平肝膽之氣逆；大黃、柴胡同用，大黃降濁泄實(shí)，柴胡升陽散邪，兩者升清降濁，共散少陽之病邪，去陽明之里實(shí)［5］。

又如第107條所述“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。所謂“下之”，仲景主要強(qiáng)調(diào)本證屬于表里兼證?！靶貪M煩驚，小便不利，譫語，一身盡重”則體現(xiàn)了本證的病機(jī)應(yīng)為心膽郁熱，擾動(dòng)心神，氣機(jī)不利，氣不化津。據(jù)胡希恕教授所言，此證原為柴胡證，誤下而引邪入里，水飲內(nèi)停，邪熱上攻，故用柴胡加龍骨牡蠣湯。此方用小柴胡湯和解少陽，加大黃泄熱清里，桂枝助陽解表，龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓鎮(zhèn)靜安神，其中，柴胡解表退熱，大黃配人參祛邪而不傷正，從而和解少陽、通陽泄熱、安神定志，主治少陽樞機(jī)不利、表里不和之證［6］。

3 大黃配伍清熱藥，清熱消痞導(dǎo)滯

《傷寒論》第154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”?！瓣P(guān)上”以候心下，指胃，此證病機(jī)為無形熱邪結(jié)聚心下之痞證，臨床可見胃脘痞悶不舒等癥狀。其中，大黃、黃連、黃芩皆為苦寒沉降之品，大黃清熱散結(jié)，黃連、黃芩清泄上中二焦之火。此方若采用煎煮法，易下走腸道，胃熱難清，故張仲景常用麻沸湯浸漬須臾去滓以取其輕清上揚(yáng)之性而保其味，從而加強(qiáng)其瀉熱消痞之功［7］。三藥同用，以苦寒泄熱為主，此乃仲景妙用大黃之處。

茵陳蒿湯是治療黃疸的主方，據(jù)原文第236條所述“陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。張仲景論“陽明病”強(qiáng)調(diào)“不能發(fā)黃”的前提是濕邪不結(jié)于內(nèi)而隨“汗出”，“發(fā)熱”的病機(jī)為熱盛于內(nèi)而迫于外，而“汗出”主要見于“濕不與熱結(jié)而外泄，熱不與濕結(jié)而外越”之證［8］。張仲景認(rèn)為濕是發(fā)黃的內(nèi)因，熱是主要的致病因素，若濕熱不結(jié)則不會發(fā)黃。所謂“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”，張仲景認(rèn)為其病機(jī)主要是濕熱熏蒸而迫于上，濕熱膠結(jié)不解而僅有頭汗出。而“小便不利”的病機(jī)則是濕熱蘊(yùn)結(jié)、不得下行。“渴引水漿”的病機(jī)則是濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣機(jī)不利、氣不化津、津不上承。張仲景論“身必發(fā)黃”時(shí)強(qiáng)調(diào)“此為瘀熱在里”，主要是為了突出濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)傷及血分，經(jīng)氣不暢，濕熱與血結(jié)而為瘀，瘀熱浸漬內(nèi)外。故治療方面，張仲景主張以茵陳蒿湯清熱利濕退黃。此方中大黃泄熱導(dǎo)滯、活血祛瘀；茵陳清熱利濕退黃；梔子清熱瀉火、通利小便，三者均為苦寒之品，配伍同用，瀉肝膽濕熱，通利三焦，效果甚好。

4 大黃配伍瀉下藥

4.1 攻下藥，泄熱行氣三承氣湯均為苦寒攻下之品，主治陽明腑實(shí)證［9］。然三者根據(jù)病情輕重不同，用藥也有所區(qū)別。其中，大承氣湯主治痞滿燥實(shí)俱重的“胃家實(shí)”重證，為瀉下通腑之峻劑。如《傷寒論》原文第212、215、217條等均使用大承氣湯峻下熱結(jié)之功，主治以潮熱汗出、腹部脹滿疼痛、大便不通等為主要癥狀的陽明熱結(jié)大腸之證。其中，大黃、芒硝瀉熱滌實(shí)，枳實(shí)、厚樸行氣破滯、消痞除滿，諸藥合用，蕩滌腸中積滯，有效治療胃家實(shí)之證。小承氣湯主治燥實(shí)內(nèi)結(jié)、腑氣不通之證［10］。如《傷寒論》第213條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”，張仲景論“其人多汗”旨在強(qiáng)調(diào)其病機(jī)為陽明熱結(jié)迫津外出，故見“胃中燥”。陽明熱結(jié)，濁熱上沖，擾動(dòng)心神則見“大便必硬，硬則譫語”。此證以痞滿為主、燥實(shí)不甚，方中取大黃苦寒直折、瀉下通腑之功，減枳實(shí)、厚樸之用量，并去芒硝，重在破滯除滿、瀉熱通便，可見其腑病之輕淺。調(diào)胃承氣湯為泄熱和胃之方，主治太陽之邪初入陽明，以燥實(shí)為主、痞滿較輕，可見胸悶心煩等癥［11］。如《傷寒論》中第207、248、249條論大便堅(jiān)硬、痞滿不甚之陽明腑實(shí)輕證，治以調(diào)胃承氣湯。方中大黃苦寒，泄熱通便，芒硝咸寒，用量倍于大黃，瀉熱軟堅(jiān)散結(jié)，去枳實(shí)、厚樸，代之以甘草，緩和藥性，祛除胃中燥熱。

4.2 潤下藥，潤腸通便《傷寒論》第247條“跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”。此因胃腸燥熱，脾的運(yùn)化作用被約束，脾不能為胃行其津液，腸道失于濡養(yǎng)，故見小便數(shù)、大便硬的癥狀。治宜滋陰潤腸，通利大便。此方由小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥組成，其中大黃取其泄熱通腑之用，麻子仁重用以潤腸通便，杏仁苦寒、降氣潤腸，芍藥滋陰養(yǎng)血，白蜜潤燥通便，佐以厚樸、枳實(shí)行氣除滿，諸藥合而為丸以緩藥力，屬潤下劑。

4.3 峻下逐水藥，利水瀉熱結(jié)胸證為太陽病的變證之一，據(jù)《傷寒論》第134條“醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣燥煩，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之”。太陽病因失治誤治，邪熱入里，搏結(jié)于膈，故“膈內(nèi)拒痛”，張仲景借此說明辨治表里兼證，不可以治里為主。胃主受納腐熟水谷精微，誤下則傷及胃氣，病邪乘虛而侵，氣動(dòng)胸膈，故見短氣。胸位居上，心位居中，邪熱內(nèi)擾而見煩躁不安，此乃水熱之邪結(jié)于心下、偏于膈者，治以瀉熱逐水，選用大陷胸湯。方中大黃苦寒峻下，取其泄熱開結(jié)之功，甘遂為瀉熱破結(jié)，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，三藥合用，使邪熱從下而去。

對于病變偏于胸者，治宜選用大陷胸丸，如《傷寒論》第131條“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”。本證病邪不獨(dú)位居胸中，亦可及于項(xiàng)，痰熱之邪阻滯津液，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見頸項(xiàng)強(qiáng)直，兼有汗出。方中大黃、芒硝瀉熱破結(jié)、蕩滌實(shí)邪，配甘遂攻逐水飲，配葶藶子、杏仁清瀉肺熱，所謂“治上者，治宜緩”，故變湯為丸，配以白蜜甘緩，有緩攻之效。

5 大黃配伍活血化瘀藥，活血化瘀

在桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸等方中，可見大黃與桃仁、水蛭配伍。根據(jù)“瘀血不去，新血不生”的理論，張仲景善取大黃活血下血之功，以治療邪熱瘀血相搏、膠結(jié)不解的病癥。首先，據(jù)原文第106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，此證分兩種情況論述，其一為“血自下，下者愈”，該證非桃核承氣湯所主。其二屬于太陽表邪未解，外邪入里化熱，瘀熱邪毒蓄于下焦的蓄血證，“少腹急結(jié)，其人如狂”，治宜活血化瘀、通腑瀉熱，選用桃核承氣湯尤宜［12］。方中大黃苦寒，瀉下通便、活血化瘀，與桃核配伍破血行瘀。芒硝咸寒，瀉熱破瘀，桂枝辛溫，通陽化氣、行瘀散結(jié)。炙甘草調(diào)和諸藥。此證熱重而瘀輕，故仲景重用大黃以使瘀熱從大便而去。

對于太陽病六七日表證仍在者，據(jù)《傷寒論》第124條“太陽病六七日，表證猶存，脈微而沉……以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。抵當(dāng)湯主之”。本證屬于表里兼證，由于正邪相爭已有六七日，人體正氣必定耗損嚴(yán)重，而病邪更是乘虛而侵，其中結(jié)胸便是邪氣大量停滯于小腸而不能排出所產(chǎn)生的病理表現(xiàn)。張仲景論“脈微而沉”旨在突出其病位在里，病機(jī)屬于瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，由于瘀血浸淫擾亂心神，故見發(fā)狂。所謂“下血乃愈”，張仲景主張使瘀血從下而去，則病愈，故選用抵擋湯破血逐淤、鎮(zhèn)靜安神［13］，其中大黃酒洗泄熱化瘀，桃仁活血祛瘀，配以水蛭、虻蟲攻逐瘀血，主治瘀血邪熱互結(jié)之蓄血重證?！秱摗返?26條“傷寒，有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸”。此證為僅有少腹?jié)M、小便通利之蓄血緩證，病機(jī)主要為瘀血水氣內(nèi)結(jié)、血脈不利，所謂“當(dāng)下之，不可余藥”，強(qiáng)調(diào)治療瘀血必須使用下法，使得瘀血從下而去，并應(yīng)連湯帶水皆服，充分體現(xiàn)方藥的峻下之功。仲景治以抵擋丸緩攻以攻逐瘀血，水蛭、虻蟲劑量較抵擋湯減少，并變湯為丸，以實(shí)現(xiàn)峻藥緩攻，使得邪有出路。

6 大黃配伍溫陽藥，寒熱并用

大黃與附子相伍見于《傷寒論》中的瀉心湯。《傷寒論》第155條“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之”。本方為大黃黃連瀉心湯加附子，并以麻沸湯浸漬大黃、黃連、黃芩，取其苦寒之氣以清邪熱，薄其苦泄之味以護(hù)胃，附子則另煮取汁，取其辛熱之味以扶陽［14］，適用于心下熱痞而兼有表陽虛者。其中，大黃、附子寒溫并用，配用黃芩、黃連以治“心氣不足，吐血衄血”。附子氣薄味厚，歸腎納氣、引火歸原。諸藥合用相互制約，大寒大熱之性得以化剛為柔，故能收獲良效。而大黃附子湯也有著異曲同工之妙，針對其實(shí)寒內(nèi)結(jié)的病機(jī)，仲景加入細(xì)辛溫陽散寒止痛，并可除大黃寒凝之弊，兩者寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

綜上所述，仲景對大黃的應(yīng)用，并不拘泥于其瀉下通便之功，而是靈活通達(dá)，將其與多種不同功效的藥物相配伍以產(chǎn)生多種功用，從而更加廣泛地運(yùn)用于臨床。張仲景有效地抓住大黃的苦寒之性，針對邪熱入里的病機(jī)，配伍諸藥使病邪清泄而祛瘀通絡(luò)、消痞散結(jié)等，在臨床應(yīng)用中往往可以取得藥少功倍的作用。此外，仲景應(yīng)用大黃十分重視其劑量、炮制、煎煮方法等，如麻子仁丸中大黃用量達(dá)到一斤之多，承氣湯中大黃要求酒洗，大陷胸湯中大黃要求先下等［15］，這些都是仲景在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，也是其用藥精準(zhǔn)的原因所在。我們必須明白通讀中醫(yī)經(jīng)典的重要性并且督促自己不斷對其經(jīng)驗(yàn)規(guī)律進(jìn)行探索，只有這樣，我們才能更好地掌握中醫(yī)的精髓與深意，更好地將其繼承與發(fā)展。

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2017-03-07）