胡晶陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250011）

·證治探討·

祛風活血法論治胸外科手術(shù)后頑固性咳嗽

胡晶1陳憲海2△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250011）

胸外科手術(shù)作為治療食管、肺、縱膈、胸壁、胸膜等臟器疾病的重要手段，不可避免的對機體造成一定的損傷，各種術(shù)后并發(fā)癥中，又以頑固性咳嗽較為常見，臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的刺激性干咳。結(jié)合病史、根據(jù)其臨床特點，中醫(yī)認為病機主要是風伏肺絡，遇感而發(fā)、久病入絡，瘀血阻肺。臨證治療應以祛風活血法為原則，辨證配伍止咳藥、清熱藥、補益藥、化痰藥可取得較好療效。

術(shù)后頑固性咳嗽風伏肺絡瘀血阻肺祛風活血急癥

胸外科手術(shù)作為治療食管、肺、縱膈、胸壁、胸膜等臟器疾病的重要手段之一，應用廣泛。但是手術(shù)也不可避免地對機體造成一定的損傷，引發(fā)肺部炎性細胞因子的過度分泌和排出困難，刺激氣道出現(xiàn)術(shù)后高反應性，導致各種肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。在各種術(shù)后并發(fā)癥中，又以術(shù)后頑固性咳嗽較常見，多呈長期、反復發(fā)作之勢，可由手術(shù)造成氣道的實質(zhì)性損傷、胃食管反流、氣道高反應性等多種病因?qū)е拢鞣N致病因素中，以氣道高反應性頑固性咳嗽較為常見［2］。

氣道高反應性（BHR）是指氣道對于正常不引起或僅引起輕度應答反應的刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應。術(shù)后頑固性咳嗽多因術(shù)后人體氣道呈現(xiàn)高反應狀態(tài)，致咳嗽反射敏感，咳嗽反射增加，咳嗽次數(shù)增多。對此西醫(yī)多采用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑治療［3］，可暫時緩解癥狀，卻極易復發(fā)。術(shù)后頑固性咳嗽，中醫(yī)學將其歸入“咳嗽”“頑咳”的范疇。因患者多為遇環(huán)境及異物刺激后發(fā)作，以干咳多見，倏發(fā)倏止、反復發(fā)作，伴有咽癢、脈浮等特點，與風邪致病八癥（急、動、痙、癱、癢、麻、痛、腫）［4］有諸多吻合之處，將其歸為“風咳”；多伴胸部刺痛、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗瘀斑、胸部手術(shù)史等，符合瘀血咳嗽［5］的表現(xiàn)，又可將其歸入“瘀咳”范疇。因此本文就胸外科手術(shù)后頑固性咳嗽的病因病機及治法方藥進行探討，旨在標本兼治，防止此類咳嗽的反復發(fā)作。

1 胸外科手術(shù)后頑固性嗽病因病機探討

1.1 風伏肺絡，遇感而發(fā)“風咳”一詞，古已有之?！抖Y記》中就有記載“季夏行春令，則谷實鮮落，國多風咳，民乃遷徙”［6］?！吨T病源候論》所述10種咳嗽，將風咳列為第1位，可見其重要與普遍程度，“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”［7］。術(shù)后頑固性咳嗽，風邪即是其導致的誘發(fā)因素，也是貫穿始終的病理基礎。病機總屬本虛標實，外風侵襲為標，素體肺虛，內(nèi)風伏肺為實。

“傷于風者，上先受之”。風邪侵襲，首先襲肺，肺氣被擾，宣降失調(diào)，則見咳嗽，此為外風咳嗽。然此類患者往往在手術(shù)之前就存在相當長時間呼吸系統(tǒng)疾病或消耗性疾病病史，致素體正氣虧虛，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，外風侵襲初起即可深入肺金，使風邪內(nèi)伏；風為陽邪，可耗傷人體津液，內(nèi)伏之風，日久可耗傷氣道津液，致使氣道敏感性增高［8］。加之早期抗生素的大量應用、放化療病史及術(shù)中機械性損傷耗傷人體氣陰，加重風邪滯留肺絡的情況。邪郁脈絡不利，氣道攣急，內(nèi)風潛藏，一遇氣候變化，外風侵襲，或花粉、塵螨等刺激性因素，則內(nèi)風妄動，同氣相求，內(nèi)風、外風合而為病［9］。外風不盡，引動內(nèi)風；內(nèi)風既起，外風更加難以疏散。

《諸病源候論風·虛勞候》有“風虛者，百病之長。勞傷之人，血氣虛弱，其腠理虛疏，風邪易侵，或游易皮膚，或沉滯臟腑，隨其所感，而眾病生焉”之風傷五臟的論述，風與肝臟同源而生，二者同氣相求，故又以肝臟損傷最為常見?！秲?nèi)經(jīng)》有云“肝在天為風，在地為木”，肝屬風，五行屬木，具有木之升發(fā)，條達，風之輕揚，以升為順［10］?；颊唛L期呼吸系統(tǒng)疾病病史及消耗性疾病病史，可謂“勞傷之人”，肺金虛衰，腠理疏松，外風侵襲，傷肺同時傷及肝臟，致肝失其條達之性，肝氣郁滯，郁而化火。根據(jù)五行學說，肝屬木、肺屬金，肺金克肝木為順自然而為的表現(xiàn)，肝郁化火，肝火循經(jīng)上逆，反侮肺金，出現(xiàn)肝咳。《內(nèi)經(jīng)·咳論》所言“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)側(cè)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿”?；蚧馃峤賯侮帲赂物L內(nèi)動，風盛則攣急，劇烈咳嗽伴氣急胸悶等“痙咳”之狀。國醫(yī)大師晁恩祥曾指出此類咳嗽以干咳、頓咳、劇咳、咽癢即咳為主要表現(xiàn)［11］。

1.2 久病入絡，瘀血阻肺肺系疾病形成與發(fā)展過程中都可形成瘀血，瘀血可與氣、痰、濕等交混而生，久之便成頑病痼疾，使疾病進入頑固階段［12］。如《血證論》所言“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”，詳細闡明了瘀血致咳的病機。術(shù)后頑固性咳嗽，其病機為瘀血阻肺，氣血運行不暢，肺氣壅滯，宣降失司作咳。其瘀血成因，不外乎以下3點。1）從氣、血、津液三者關(guān)系來看，氣為血之帥，血液的運行有賴于氣的推動。肺朝百脈，主治節(jié)，主司一身氣血的運行，且“胸為血府”?；颊唛L期呼吸系統(tǒng)疾病及慢性消耗性疾病病史，致肺氣不利，血液運行不暢，最后致脈絡瘀阻。再者慢性病史耗傷肺氣的同時，亦致肺陰虧虛。如《靈樞·決氣》篇所言“中焦受氣取之，變化而赤是謂血”，陰津為血液在組成部分，有助于血液是流暢，水津充沛，血行流暢，津虧不足，則血行澀滯，瘀血易成［13］。如周學海所言“血猶舟也，津液者水也”，無水則舟停。同時陰虛易化熱，內(nèi)熱可灼津成瘀，即“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說?；蜿巶旅}道枯澀，咳則震傷肺絡，血溢脈外而成瘀。瘀血作為病理產(chǎn)物，又可以反過來再影響氣的運行、津液的輸布，周而復始，疾病進入頑固階段。2）從疾病發(fā)展角度來看，如《臨證指南醫(yī)案》中提及“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”?；颊叨嗑貌。皻庥杀砣肜?，久而入血，瘀血阻滯于肺，故臨床多見咳嗽同時伴有不同程度的胸痛、面色晦暗、口唇紫暗、舌上瘀斑等。3）結(jié)合病史來看，外傷所致瘀血咳嗽臨床并不少見［14］。胸部手術(shù)即可視為外傷過程。開胸手術(shù)，對胸壁結(jié)構(gòu)及完整性造成損傷，耗上人體元氣，《醫(yī)林改錯》中有云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留治瘀”致“凝滯內(nèi)結(jié)之血”。術(shù)中不可避免會有出血現(xiàn)象，使“血行失度”，成為“離經(jīng)止血”，血離經(jīng)脈，若不能及時排出體外，喪失正常血液功能，停留體內(nèi)成為病理產(chǎn)物之血。唐榮川《血證論》中提到“離經(jīng)止血，與好血不相合，是謂瘀血”。再者創(chuàng)傷、大手術(shù)等物理及理化因素，啟動外源、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)，使自身代謝產(chǎn)物在血中蓄積，使血液喪失正常功能，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“惡血”“衃血”。

2 風、瘀所致術(shù)后頑固性咳嗽臨床特點及祛風活血重要性

綜前所述可見，風邪內(nèi)伏，遇感而發(fā)，外風、內(nèi)風合而為病，是術(shù)后頑固性咳嗽發(fā)作的主要原因；致其遷延難愈、反復發(fā)作的主要原因則是瘀血阻滯于肺，影響肺氣的宣降、津液的輸布。“風善行數(shù)變”，故咳嗽呈倏發(fā)倏止、反復發(fā)作之勢；風為陽邪，久必化燥，燥盛則干，故見干咳、咽干；“風盛則癢”、“風盛則攣”，故可見鼻咽、氣道發(fā)癢，重者可伴氣急、胸悶憋喘癥狀。所謂“不通則痛，不榮則痛”，患者瘀血內(nèi)停于肺，血行不暢，新血不生，故見咯痰偶伴血絲、胸痛刺痛，夜間加重、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗伴瘀斑等癥狀。

風為百病之長，六淫之首。四時皆可風動，《靈樞·論勇》中就有“春青風，夏陽風，秋涼風，冬寒風，凡此四時之風者，其所病各有不同形”之說，但風邪多不獨行，常與他邪偕行?；颊呔貌。龤馓澨?，外風侵襲極易成深伏肺中，若不及時祛除，必兼加它邪為患?！蹲C治準繩》中云“百病由污血者多”，久病邪入于血，加之創(chuàng)傷性操作致瘀血、污血，亦當及時清除。故臨證治療當以祛風活血為第一要務。

3 祛風活血治法探討

《蘭室秘藏·頭痛門》云“高巔之上，唯風可到”，術(shù)后頑固性咳嗽，病位在肺，肺為華蓋，病位高，故唯風藥可輕清上浮，載藥上行，直達病所。風藥多入肺、脾、肝經(jīng)，可調(diào)暢氣機，恢復周身氣機升降，尚可通達經(jīng)絡，鼓舞氣血暢行于經(jīng)脈，蕩滌邪氣［15］。臨證應用多以麻黃為祛風解表，宣肺止咳之首選藥，麻黃有較強的解表、行氣功效，可使劇烈的刺激性干咳得以迅速緩解；以杏仁配麻黃，一宣一降，使肺氣宣降得以恢復。配以防風、細辛、荊芥、羌活、柴胡、前胡、桔梗等辛散解肌藥，調(diào)理肺臟氣機，祛除外在“非時之感”。柴胡入肝經(jīng)，祛風解表同時可調(diào)暢肝氣，助肺氣宣降。針對“內(nèi)有壅塞之氣”，多以鉤藤、蟬蛻、穿山龍、地龍、僵蠶等搜風通絡，祛內(nèi)風止咳?！侗静菪戮帯分兄赋觥般^藤去風甚速，有風癥者必宜用之”，臨證多以鉤藤平肝息風、定驚止咳，對于咳嗽劇烈、持續(xù)不解者，鉤藤往往效果奇佳。地龍可活血通絡、平喘解痙，性偏咸寒，對于伏風化熱者療效較好，配以蟬蛻，祛風同時清利咽喉，以清肺之門戶。

“血行風自滅”，活血可助氣動，有利于肺氣的宣降。臨證應用多以芎蝎散化裁，川芎辛溫香竄，能上行巔頂，下達血海，為血中氣藥，可行全身氣血，助肺氣宣降；全蝎、地龍，其性走竄，性咸寒，防伏風化熱兼具活血通絡功能。配以健脾益氣的黃芪、白術(shù)、山藥等，補氣促行血，消除“凝滯內(nèi)結(jié)之血”；再適當配以半枝蓮、蛇舌草等清熱解毒、散瘀止血藥物，以消“惡血”促進新血化生?！敖蜓础?，手術(shù)過程中亡血傷津，必致陰液虧虛、陰虛血熱，以小薊、白及等涼血同時收斂止血、消腫生肌，以消“離經(jīng)止血”。臨證應用還需注意結(jié)合患者實際情況，術(shù)后頑咳以干咳無痰者多見，須配以潤燥止咳藥，紫菀、款冬花、百部等，部分患者可因外感風寒、素體痰濕內(nèi)盛，出現(xiàn)咳嗽伴白痰的現(xiàn)象，治療應適當配以止咳化痰藥；伴鼻塞流涕者，配以藿香、辛夷宣通鼻竅；伴咳嗽、氣促、舌紅苔黃者，予黃芩、桑白皮、地骨皮，取瀉白散之意，以清肺熱、止咳喘；久病多及腎，予五味子、訶子止咳同時補益肺腎。

4 病案舉隅

患者，女性，56歲，反復咳嗽咯痰1年余，2015年8月1日查體發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位，并于2015年8月14日在全麻下行“左肺下葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：（左下肺）浸潤性腺癌，混合型，部分為黏液腺癌（48％），部分考慮腺泡型腺癌（60％，組織固定欠佳）。術(shù)后反復發(fā)作性干咳，2016年6月8日，因“反復咳嗽1月余，伴咽干、咽癢、活動后憋喘”就診。查體：左胸見一15 cm左右手術(shù)切口，愈合良好，胸廓對稱無畸形。聽診：雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，右下肺可聞及廣泛哮鳴音。中醫(yī)四診：面色晦暗，舌紅苔黃薄，脈細澀。結(jié)合病史，根據(jù)其臨床癥狀，予太子參15 g，紫蘇葉9 g，柴胡12 g，黃芩9 g，炒苦杏仁9 g，桔梗9 g，前胡9 g，鉤藤15 g（后下），浙貝母15 g，薏苡仁18 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，炙甘草6 g。水煎服。5劑后咳嗽癥狀明顯減輕，適當加入健脾生津藥，改柴胡9 g，加生地黃12 g，百合12 g，茯苓15 g，訶子9 g。3劑后諸證明顯減輕。

5 結(jié)語

術(shù)后頑固性咳嗽，多與咳嗽反射敏感、氣道高反應性有關(guān)，以反復發(fā)作的刺激性干咳為主要表現(xiàn)，中醫(yī)學認為其病機主要為風邪伏肺，瘀血阻肺。故應以祛風活血法為治療原則，注重調(diào)理肺臟氣機，以達止咳之效。同時要注重調(diào)理鼻咽部，使肺之門戶得清，不使邪氣留戀，積極預防。不發(fā)作之時，根據(jù)患者體質(zhì)不同，所虛臟腑各異，辨證施治，適當補益，取其“截斷邪氣內(nèi)傳通路”之意［16］。辨證配伍止咳藥、清熱藥、補益藥、化痰藥可取得較好療效。

［1］史麗晴，吳衛(wèi)兵，王俊，等.博利康尼聯(lián)合普米克令舒霧化吸入預防食管癌術(shù)后氣道高反應患者肺部并發(fā)癥臨床療效［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，39（5）：321-323.

［2］余才華，李鴻偉.胸部手術(shù)后氣道高反應性的臨床分析［J］.浙江醫(yī)學，2008，30（9）：982-983.

［3］支修益，衛(wèi)生部臨床路徑專家委員會胸外科專家組.胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012年版）［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，29（3）：251-255.

［4］王禎.從風邪論治急慢性咳嗽的理論與臨床文獻研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2016.

［5］陳明靜.中醫(yī)治療咳嗽的證治方藥規(guī)律研究［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2009.

［6］三經(jīng)注疏：上冊［M］.阮元，校.北京：中華書局，1982：81.

［7］巢元方.諸病源候論［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：81-82.

［8］趙丹，張洪春，王辛秋，等.風咳源流與臨床新釋義［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2011，53（5）：337-338，347.

［9］周偉，樊長征，張文江，等.王書臣從風論治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（10）：1252-1253.

［10］杜國輝，李雪青，石志敏.風藥在脾胃病方劑中的配伍規(guī)律分析［J］.陜西中醫(yī)，2015，36（9）：1212-1214.

［11］晁恩祥.“風咳”證治探要［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，（7）：8-9.

［12］郝培遠，林琳.頑固性咳嗽從瘀血阻肺辨治［J］.新中醫(yī)，2006，38（3）：87.

［13］楊進.論養(yǎng)陰行血［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2003，45（3）：129-133.

［14］林軍梅.旋復花湯加減治療外傷瘀血咳嗽［J］.浙江中醫(yī)學院學報，1991，15（3）：28.

［15］宋璟，曹勇，李可馨.風藥在咳嗽變異型哮喘中的應用探討［J］.新中醫(yī)，2011，43（8）：1-2.

［16］史文麗.“祛風活血、化痰止咳”法治療兒童咳嗽變異性哮喘肺風證臨床及機制研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2015.

R256.11

A

1004-745X（2017）06-0992-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.017

2016-11-08）

△通信作者（電子郵箱：751307506@qq.com）