喻燦王凌李旭成周林

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢430016；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430065）

·證治探討·

從重癥角度論“邪之所湊，其氣必虛”與“虛不受補(bǔ)”*

喻燦1王凌2△李旭成1周林1

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢430016；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430065）

筆者通過理論分析并結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，從重癥角度對(duì)“邪之所湊，其氣必虛”與“虛不受補(bǔ)”兩個(gè)中醫(yī)經(jīng)典理論進(jìn)行了比較深入的思考和探討，認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”是內(nèi)外因素互為因果以及邪正盛衰的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，并提出“虛極宜補(bǔ)”“危則治本”的重癥治療策略與理論依據(jù)。

重癥邪之所湊其氣必虛虛不受補(bǔ)虛極宜補(bǔ)

《素問·評(píng)熱病論》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，主要是闡述人體發(fā)病的機(jī)理——人體正氣旺盛，則病邪不易入侵人體引起疾?。坏踩梭w生病，則必然有正氣不足。《靈樞》言“故邪之所在，皆為不足”也是對(duì)“邪之所湊，其氣必虛”的解釋。它的基本觀點(diǎn)是內(nèi)因決定外因，即正氣先虛，邪再湊之，繼而發(fā)病。孫文發(fā)老先生對(duì)此曾做過論述，認(rèn)為除此種觀點(diǎn)以外，還有另外兩種，1）外因影響內(nèi)因——邪氣過盛，相對(duì)正虛，正不勝邪，引起疾?。?）外因累及內(nèi)因——邪氣入侵，正氣續(xù)虛，損害人體，急需救治［1］。以上觀點(diǎn)其實(shí)都是建立在邪正斗爭(zhēng)的基礎(chǔ)之上的，重癥患者從發(fā)病到病情逐漸加重其實(shí)就是正邪斗爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)演變過程，筆者嘗試從以下幾個(gè)方面從重癥角度論“邪之所湊，其氣必虛”與“虛不受補(bǔ)”。

1 發(fā)病過程的動(dòng)態(tài)變化

其一，從人體的大部分疾病過程來看，筆者認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”是發(fā)病的先決條件，從動(dòng)態(tài)來看，首先人體正氣虧虛，外邪才得以入侵，而引發(fā)疾病，此時(shí)未得正治或雖得正治但邪氣太盛，則外邪繼續(xù)入侵人體，導(dǎo)致正氣進(jìn)一步虛弱，危及生命。在重癥角度來講這種情況見于大多數(shù)病例，如肺脹患者本身肺氣虧虛，氣虛不固則衛(wèi)外失司，易受外邪入侵，正不勝邪病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致正氣更虛，發(fā)展為喘證甚至喘脫（正氣衰亡）而死亡。其二，正氣先未虛，本身由于邪氣太重而導(dǎo)致病情進(jìn)展，直至疾病發(fā)展過程中表現(xiàn)的虛證，常見于藥物中毒、或者瘟疫熱病（強(qiáng)烈傳染性疾?。┳罱K表現(xiàn)為各臟器功能衰竭等，都是邪盛而致正虛。因而，從疾病的發(fā)展階段來講，正虛導(dǎo)致“邪湊”或者正未虛而邪至應(yīng)是疾病的初發(fā)階段，“邪湊”進(jìn)一步加重正極虛應(yīng)是疾病的進(jìn)展或終末階段。

2 “補(bǔ)”與“不補(bǔ)”的時(shí)機(jī)問題

與邪正斗爭(zhēng)過程中相對(duì)應(yīng)的是治療過程中的“祛邪”與“補(bǔ)益”的時(shí)機(jī)問題。世人皆言“急則治標(biāo)，緩則治本”，或攻補(bǔ)兼施。筆者認(rèn)為，這種情況多見于正氣尚存，先攻伐邪氣，祛除病因，后期再補(bǔ)益正氣使人體恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)。若是補(bǔ)益時(shí)機(jī)不對(duì)，雖然正氣虧虛，但更易至病邪留戀難以祛除，甚至所補(bǔ)之“正”化為邪實(shí)可能，如支氣管擴(kuò)張、慢性鼻咽炎等。支氣管擴(kuò)張是一種典型的“虛不受補(bǔ)”的疾病狀態(tài)。溫補(bǔ)易生痰熱，甚則動(dòng)血出血；滋補(bǔ)易生痰濕，以致礙脾傷胃；不補(bǔ)則氣短乏力易感冒，甚則排痰無力。不少慢性鼻咽炎患者，易感冒，易“上火”；畏冷惡熱。清之則虛，補(bǔ)之則熱，反復(fù)纏綿，成為臨床“頑癥”。上述情況皆可歸為“虛不受補(bǔ)”之類。然在病情危重極期，正氣即將消亡，無以抗邪，此時(shí)的虛證乃極虛，機(jī)體亟需正氣維持人體基本機(jī)能，同時(shí)對(duì)抗外邪，則應(yīng)立即采用補(bǔ)益之品，且用量宜大。獨(dú)參湯的妙用則在此體現(xiàn)得淋漓盡致，臨床常見持續(xù)哮喘狀態(tài)、心力衰竭等病例采用獨(dú)參湯效果顯著。也有文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)益之品制成針劑的參附注射液能夠抗休克、改善患者微循環(huán)，保護(hù)小腸黏膜［2］，筆者也曾救治過一例重癥肺炎患者，呼吸機(jī)依賴，升壓藥撤藥困難，采用西洋參200 g濃煎，每日分次灌服，患者在氣管插管11 d后成功撤機(jī)，升壓藥停用后血壓最終能夠穩(wěn)定。

因而，“急則治標(biāo)，緩則治本”“虛不受補(bǔ)”并非斷言，臨床應(yīng)分清主次，當(dāng)本急于標(biāo)之時(shí)，尤其對(duì)于臨床危重癥，常見陰竭陽脫之候，應(yīng)遵循本急則固本為先，急當(dāng)回陽固脫，此即“急則顧命”，亦可稱“急則治本”。這種觀念看似是對(duì)傳統(tǒng)觀念的顛覆，實(shí)則遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，是對(duì)標(biāo)本緩急理解深化后的應(yīng)用，筆者暫且稱之為“虛極宜補(bǔ)”。

3 如何看待重癥領(lǐng)域現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的干預(yù)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療手段的更新迭代，各種最新的搶救儀器、藥物其實(shí)已經(jīng)絕大部分代替了中醫(yī)學(xué)所講的“祛邪”或者“補(bǔ)益”功能，例如血液灌流技術(shù)治療藥物中毒的以及清除感染所致的炎癥因子；升壓藥物治療低血壓休克，呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者，雖然這些措施非常有效，但不同的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講求從一個(gè)系統(tǒng)、單個(gè)靶點(diǎn)來控制某一個(gè)病癥，一旦脫離，則迅速失效；而中醫(yī)講究整體觀念，可能從多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)、多層次來調(diào)控人體的各項(xiàng)功能，從而達(dá)到抗御病邪的目的。所以，面對(duì)急危重癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠贏取時(shí)間，而中醫(yī)能夠調(diào)節(jié)人體各項(xiàng)功能，改善預(yù)后。近日，在線發(fā)表于美國Cell雜志上的一項(xiàng)突破性研究表明，青蒿素能夠讓產(chǎn)生胰高血糖素的細(xì)胞“變身”產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞，研究結(jié)果顯示，青蒿素結(jié)合了一個(gè)稱為Gephyrin的蛋白。Gephyrin能夠激活細(xì)胞信號(hào)的主要開關(guān)——GABA受體。隨后，無數(shù)的生物化學(xué)反應(yīng)發(fā)生變化，導(dǎo)致了胰島素的產(chǎn)生［3-4］。而這種導(dǎo)致“無數(shù)的生物化學(xué)反應(yīng)發(fā)生變化”的結(jié)果，是目前單體的化學(xué)藥物所無法達(dá)到的。在重癥領(lǐng)域，中西結(jié)合將大有可為。

4 重癥患者的抗生素耐藥

抗生素耐藥是一個(gè)世界性難題，隨著抗生素的不斷升級(jí)，其耐藥問題也逐漸突顯。在重癥醫(yī)學(xué)科，抗生素耐藥菌大量產(chǎn)生，常以多重耐藥為特點(diǎn)［5-6］，尤其是當(dāng)前引起世界廣泛關(guān)注的“超級(jí)細(xì)菌”，幾乎對(duì)臨床上常見抗生素均產(chǎn)生耐藥性［7-8］。不僅如此，不斷升級(jí)換代的抗生素還導(dǎo)致一個(gè)新的問題——腸道菌群失調(diào)及偽膜性腸炎［9］，這使得腸道吸收營養(yǎng)的能力變得更差，臨床表現(xiàn)以腹瀉為主，此應(yīng)歸類為虛證。此時(shí)若停用抗生素，采用清熱燥濕等中醫(yī)藥治療效果反而能取得較好的治療效果。中醫(yī)藥治療耐藥菌株的作用機(jī)理是多方面的，既能干擾細(xì)胞壁合成、損傷胞漿膜，也有影響細(xì)胞蛋白合成、影響核酸合成干擾遺傳密碼復(fù)制的作用［10］。此外，中藥體外抑菌與體內(nèi)抗感染之間是根本不同的，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物服用長效磺胺后，動(dòng)物體內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量很快減少，而中藥組則需要一段時(shí)間后才能見到細(xì)菌數(shù)量的減少?？梢姡兴幍目垢腥咀饔贸酥苯右志饔猛?，還能通過提高機(jī)體免疫力，調(diào)動(dòng)各種免疫細(xì)胞來間接的殺滅病原體［11］。近年來的研究也支持以上觀點(diǎn)，如穿心蓮［12］、黃芩［13］、連翹［14］有增強(qiáng)嗜中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞功能，提高血清或分泌物中溶酶菌水平，增強(qiáng)補(bǔ)體活性；金銀花、蒲公英促進(jìn)抗體生成等。體外實(shí)驗(yàn)證明，大多數(shù)對(duì)敏感菌有抑菌作用的清熱解毒中藥，同時(shí)對(duì)耐藥菌也有抑制作用，其也是通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制間接發(fā)揮作用，其中包括對(duì)耐藥菌的增敏作用［15-16］。從這方面來講，在大量使用抗生素，出現(xiàn)多重耐藥菌以及腸道菌群失調(diào)時(shí)提高免疫力來抗病邪，不管最終采用的是否為補(bǔ)益類藥物，其過程從西醫(yī)微觀學(xué)來講也算是一種“補(bǔ)”法。

總之，在危重病領(lǐng)域，我們應(yīng)該以中醫(yī)學(xué)邪正發(fā)病學(xué)說為指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的特色優(yōu)勢(shì)，以中醫(yī)補(bǔ)益法救治危重癥，尤其在切入點(diǎn)的選擇上，針對(duì)目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在危重癥領(lǐng)域中的未完善之處，為危重癥患者耐藥菌感染或多重感染的預(yù)防、提高營養(yǎng)支持療效及急性虛證危重癥患者的搶救療效等方面做出更多努力。

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1004-745X（2017）06-0990-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.016

2016-11-08）

武漢市衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（WZ15C13）；武漢市中青年人才骨干項(xiàng)目-武衛(wèi)生計(jì)生［2016-59］

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