蘭 瓊 綜述 許 挺 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

頸椎前路術(shù)后聲帶麻痹的研究進(jìn)展*

蘭 瓊 綜述 許 挺**徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

聲帶麻痹(vocal cord palsy，VCP)是頸椎前路手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥[1，2]，包括一系列聲帶功能不全：從聲帶運(yùn)動部分受損到完全無法運(yùn)動，即部分或完全聲帶運(yùn)動障礙[3]。單側(cè)喉返神經(jīng)受損時，同側(cè)聲帶位于旁正中位，最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)聲困難，其他可能癥狀還包括咳嗽無力、吞咽困難以及誤吸。雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹最常見癥狀是呼吸困難伴吸氣相喘鳴[4]。頸前路術(shù)后VCP大多數(shù)是無癥狀和暫時性的，少數(shù)病人會成為永久麻痹[5]。目前，VCP的診斷方法包括：主觀評估方法——發(fā)音困難、聲嘶或吞咽困難等臨床癥狀；客觀評估方法——直接/間接檢查聲帶(間接喉鏡、可視喉鏡、頻閃喉鏡、纖維喉鏡)[3]。由于現(xiàn)有研究的異質(zhì)性，報道的VCP發(fā)生率范圍相差較大，為2.3%～24.2%[5，6]。本文就有關(guān)頸椎前路術(shù)后VCP的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制及高危因素、預(yù)防措施的研究進(jìn)展綜述如下，以期為VCP防治提供參考。

1 頸椎前路術(shù)后VCP的發(fā)生情況

Spanu等[1]研究顯示VCP甚至是頸椎前路術(shù)后最常見的并發(fā)癥。目前，VCP的診斷是基于有癥狀患者的喉鏡檢查結(jié)果[2，7，8]，值得注意的是，VCP經(jīng)常沒有臨床癥狀，故此類研究實際上低估了VCP的發(fā)生率。少數(shù)研究對入選的所有病例均進(jìn)行喉鏡檢查，證實術(shù)后VCP的發(fā)生率可高達(dá)24.2%，且術(shù)后無癥狀的VCP發(fā)生率可以達(dá)到有癥狀者2倍(15.8% vs. 8.3%)[5]。不僅如此，因為VCP經(jīng)常沒有臨床癥狀,部分患者術(shù)前已經(jīng)存在VCP。首次行頸椎前路手術(shù)患者術(shù)前VCP的發(fā)生率為1.3%～1.6%[5，9]，在二次行頸椎前路手術(shù)患者中，Paniello 等[10]研究報道術(shù)前VCP發(fā)生率甚至高達(dá)22%。術(shù)前即存在一側(cè)VCP的病人再次行前路手術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)雙側(cè)VCP并導(dǎo)致呼吸困難等嚴(yán)重后果。因此，行頸椎前路手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查[10]，尤其是二次手術(shù)患者。

由于部分VCP是暫時性的[5，7]，不同時間點(diǎn)進(jìn)行聲帶檢查得到的圖像可能不同。Jung等[5]報道術(shù)后3～7 d行纖維支氣管鏡檢查VCP發(fā)生率為24.2%，3個月后行纖維支氣管鏡檢查VCP發(fā)生率為11.3%。目前的前瞻性研究雖然主要通過可視喉鏡、頻閃喉鏡、纖維喉鏡等客觀評估方法診斷，但是檢查時間點(diǎn)差異顯著，從拔管即刻[6]到手術(shù)后[11，12]和術(shù)后幾天(3～7 d)[5，13]，故研究報道的VCP發(fā)生率差異顯著，術(shù)后VCP發(fā)生率低至2.3%[6]，高至24.2%[5]。

2 頸椎前路術(shù)后VCP的發(fā)病機(jī)制

雙側(cè)喉返神經(jīng)均由迷走神經(jīng)發(fā)出，右側(cè)喉返神經(jīng)繞行右鎖骨下動脈折返向上，左側(cè)則路徑較長，繞行主動脈弓折返向上[14]。雙側(cè)神經(jīng)在頸部均沿氣管食管溝前方上升，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)，并于環(huán)甲關(guān)節(jié)后分為前后兩支。由于右側(cè)喉返神經(jīng)較短，所以其神經(jīng)走行與氣管食管溝所成角度更大，也更容易受到損傷[14，15]。在同樣會導(dǎo)致較高VCP發(fā)生率的甲狀腺手術(shù)中，常規(guī)要求顯露喉返神經(jīng)，以避免手術(shù)中直接損傷。頸前路手術(shù)不要求顯露喉返神經(jīng)，因為正確的手術(shù)入路并不涉及喉返神經(jīng)走行區(qū)域，通常在胸鎖乳突肌和頸動脈鞘之間進(jìn)行剝離，手術(shù)操作位于氣管、食管及喉返神經(jīng)的側(cè)面，所以頸前路手術(shù)極少直接損傷喉返神經(jīng)[16]。目前認(rèn)為頸前路手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的主要機(jī)制包括：氣管導(dǎo)管直接壓迫喉返神經(jīng)或過度擠壓喉返神經(jīng)周圍黏膜導(dǎo)致神經(jīng)血供受影響、喉返神經(jīng)在手術(shù)牽引器具與氣管導(dǎo)管之間被間接擠壓或過度牽拉、神經(jīng)部分分支被外科操作損傷，在這些機(jī)制中氣管導(dǎo)管的影響被認(rèn)為是重要因素[14，16]。

從解剖學(xué)來說，氣管導(dǎo)管是可能直接對喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部的部分形成擠壓的。尸體解剖研究亦證實，喉返神經(jīng)，尤其是其前支，主要分布于環(huán)杓側(cè)肌和甲杓肌，在氣管插管時可位于氣管導(dǎo)管和甲狀軟骨板之間并受壓[16]。當(dāng)術(shù)中置入擴(kuò)張器具進(jìn)行牽拉暴露視野時，位于氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)剛好位于擴(kuò)張器具和氣管導(dǎo)管之間的頸部組織內(nèi)，可能受到間接擠壓和牽拉[4]。在尸體熒光透視研究中[16]發(fā)現(xiàn)，在擴(kuò)張器置入后可導(dǎo)致喉部組織明顯移位并緊貼氣管導(dǎo)管管體，并對喉返神經(jīng)容易受損的喉內(nèi)節(jié)段直接形成壓迫。氣管導(dǎo)管可對喉返神經(jīng)前支和黏膜下層施加壓力從而導(dǎo)致神經(jīng)缺血，特別是當(dāng)帶囊氣管導(dǎo)管被膠帶固定在口中[17]。因此時的導(dǎo)管位置固定且順應(yīng)性差，被牽拉時可能會出現(xiàn)明顯側(cè)彎，容易對氣管或喉部側(cè)方形成較強(qiáng)壓迫，從而導(dǎo)致神經(jīng)受損。Kriskovich等[16]實驗室和臨床研究結(jié)果顯示，放置擴(kuò)張器后氣管導(dǎo)管套囊壓力從15 mm Hg增加到40 mm Hg，其他研究也發(fā)現(xiàn)類似的壓力變化[12，13]。不僅如此，放置擴(kuò)張器后可引起喉返神經(jīng)顯著伸展達(dá)24%[18]，動物研究表明神經(jīng)牽拉達(dá)到15%或更多將導(dǎo)致不可逆的損傷[19]。Garg等[12]研究顯示置入并打開擴(kuò)張器后，氣管導(dǎo)管套囊壓力顯著升高，術(shù)后暫時性VCP發(fā)生率增加，認(rèn)為擴(kuò)張器牽拉最大時將套囊放氣，再充氣至“剛好密封”、間斷的放松擴(kuò)張器、監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊壓力等措施能幫助預(yù)防VCP發(fā)生。

3 頸椎前路術(shù)后VCP的高危因素

目前，頸椎前路術(shù)后VCP高危因素考慮包括手術(shù)切口位置、手術(shù)節(jié)段高低、手術(shù)節(jié)段數(shù)目、術(shù)式(前路椎間盤切除術(shù)與椎體切除術(shù))、手術(shù)持續(xù)時間、二次手術(shù)等。

3.1 手術(shù)切口位置(右側(cè)入路/左側(cè)入路)

雙側(cè)喉返神經(jīng)均由迷走神經(jīng)發(fā)出，右側(cè)喉返神經(jīng)繞行右鎖骨下動脈折返向上，左側(cè)則路徑較長，繞行主動脈弓折返向上[14]。雙側(cè)神經(jīng)在頸部均沿氣管食管溝前方上升，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)，并于環(huán)甲關(guān)節(jié)后分為前后兩支。部分尸體解剖研究認(rèn)為由于右側(cè)喉返神經(jīng)較短致其神經(jīng)走行與氣管食管溝所成角度更大，在術(shù)中更易牽拉導(dǎo)致?lián)p傷[14，15]。Shan等[20]的研究表明向左牽拉頸動脈鞘及氣管可導(dǎo)致喉返神經(jīng)張力明顯增加。故Miscusi等[15]認(rèn)為應(yīng)該優(yōu)選左側(cè)路徑行頸椎前路手術(shù)。Haller等[21]認(rèn)為雖然雙側(cè)喉返神經(jīng)的起源不同，但在C7～T1水平以上雙側(cè)的喉返神經(jīng)具有相似的走行路徑，周圍軟組織對其有相同的保護(hù)作用。從解剖角度而言，Haller等認(rèn)為在C7～T1水平以上，左右側(cè)路徑行頸椎前路手術(shù)均可。

臨床研究中，左右側(cè)手術(shù)入路術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的研究結(jié)果也存在爭議。Jung等[13]的前瞻性研究表明右側(cè)頸椎前路手術(shù)VCP的發(fā)生率更高。該研究比較了242例左側(cè)入路[13]與120例右側(cè)入路[5]術(shù)后3個月VCP發(fā)生率，左側(cè)入路為6.5%，右側(cè)入路為13.3%。Kilburg等[22]與Beutler 等[23]回顧性分析左右側(cè)入路的VCP發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，左右側(cè)入路行頸椎前路手術(shù)對術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生是否存在影響，需要進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究來證實。

3.2 手術(shù)節(jié)段高低、節(jié)段數(shù)目

既往研究中，低位節(jié)段頸椎手術(shù)對頸椎前路術(shù)后VCP的影響存在爭議。Paniello等[10]研究表明，C3～C4的VCP發(fā)生率是C5～C6的2倍，且隨著手術(shù)節(jié)段位置變低相對危險程度變低。然而，Kriskovich等[16]研究顯示從C5(1.3%)到T1(12%)隨著手術(shù)節(jié)段位置變低VCP發(fā)生率增加，但僅在T1時具有統(tǒng)計學(xué)意義。Razfar等[7]的研究也顯示類似的結(jié)果，但無統(tǒng)計學(xué)意義。近期的研究[24]顯示C6～C7或(和)C7～T1與術(shù)后發(fā)音障礙相關(guān)(P<0.001)，低位節(jié)段頸椎手術(shù)是頸前路術(shù)后發(fā)音障礙的獨(dú)立預(yù)測因素。

Danto等[25]回顧性分析149例，涉及4～5節(jié)段的頸前路間盤切除融合術(shù)后VCP的發(fā)生率是單節(jié)段者的4倍，但是多個前瞻性與回顧性研究不能證明多節(jié)段頸前路間盤切除融合術(shù)者(2個甚至3個節(jié)段)較單節(jié)段者術(shù)后VCP的發(fā)生風(fēng)險增高[2，16，22]。

3.3 手術(shù)類型與持續(xù)時間

回顧性研究表明，頸椎前路椎體切除術(shù)與間盤切除術(shù)之間VCP發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[23]。手術(shù)持續(xù)時間和發(fā)音困難的臨床癥狀之間沒有臨床相關(guān)性[25]。然而，手術(shù)持續(xù)時間與肌電圖放電增加相關(guān)[6]。這一現(xiàn)象可能提示隨著手術(shù)持續(xù)時間的增加，喉返神經(jīng)受損程度增加，此時雖然沒有發(fā)音困難的臨床癥狀，但可行客觀檢查進(jìn)一步明確手術(shù)持續(xù)時間延長對術(shù)后VCP發(fā)生率的影響。

3.4 二次手術(shù)

二次手術(shù)患者較首次手術(shù)患者VCP的風(fēng)險增加(9.5% vs. 2.3%)[23]。Erwood等[26]通過薈萃分析得出二次頸前路間盤切除融合術(shù)后VCP發(fā)生率為14.1%，較首次手術(shù)者明顯升高。Kriskovich等[16]認(rèn)為有手術(shù)史患者瘢痕組織可能需要更大的牽拉力同時喉部活動度減小，導(dǎo)致喉返神經(jīng)更易被擴(kuò)張器壓迫。二次手術(shù)是術(shù)后VCP重要的危險因素[16，23]，對此類患者術(shù)前可常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查[10]。Dimopoulos等[6]認(rèn)為二次手術(shù)患者若術(shù)中肌電圖放電增加，其VCP潛在風(fēng)險增加。

綜上，目前關(guān)于頸椎前路術(shù)后VCP高危因素的研究結(jié)論尚且存在爭議，比較明確的高危因素是二次手術(shù)史、涉及低位頸椎節(jié)段的手術(shù)、左右側(cè)入路、手術(shù)持續(xù)時間等還需要做多因素分析證實。

4 頸椎前路術(shù)后VCP的防治

VCP是頸前路手術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。目前，減少VCP發(fā)生率的主要研究方向可概括為氣管導(dǎo)管套囊壓力監(jiān)測與調(diào)整、肌電圖監(jiān)測避免術(shù)中神經(jīng)損傷、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。

4.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

在現(xiàn)有的研究中沒有明確的證據(jù)能夠證明圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素能預(yù)防VCP發(fā)生。Pedram等[9]研究78例頸椎前路手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12和24 h給予甲基潑尼松龍1 mg/kg靜脈注射，與236例對照組相比，2組VCP發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(2.6% vs.3.8%)。另外，一項研究結(jié)果顯示類固醇藥物會降低短期骨融合率，頸椎前路手術(shù)患者是否能使用類固醇仍然存在爭議，尚需要進(jìn)一步研究證實[27]。

4.2 肌電圖監(jiān)測

1999年Jellish等[28]首次在頸椎前路術(shù)中進(jìn)行了前瞻性肌電圖監(jiān)測研究，該研究共納入60例，通過將肌電圖監(jiān)測電極平行咽后壁插入用以監(jiān)測術(shù)中肌電圖的改變情況。1例術(shù)中肌電圖監(jiān)測活性較基線增加15，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀需行聲帶特氟隆注射治療。特氟隆(聚四氟乙烯，Teflon)是一種聲帶注射填充材料，將其注入聲門旁間隙，可使聲帶內(nèi)移，改善聲門閉合，主要應(yīng)用于單側(cè)VCP等疾病引起的聲門閉合不良[29]。2009年Dimopoulos等[6]報道目前規(guī)模最大的頸椎前路術(shù)中肌電圖監(jiān)測研究。該研究納入298例頸前路間盤切除融合術(shù)，術(shù)中行氣管導(dǎo)管肌電圖監(jiān)測，當(dāng)檢測到肌電圖活動增加時警告外科醫(yī)生并通過操作以減少刺激，如改變氣管導(dǎo)管位置和改變外科技術(shù)。該研究結(jié)果顯示，14.4%的患者術(shù)中發(fā)生肌電圖監(jiān)測改變，其中2.3%的患者發(fā)生術(shù)后VCP。該研究表明在術(shù)后VCP的預(yù)測中，肌電圖靈敏度為100%，特異性為87%，陽性預(yù)測值為16%，陰性預(yù)測值為97%。目前，甲狀腺手術(shù)中使用肌電圖監(jiān)測的薈萃分析顯示，與未監(jiān)測組相較，肌電圖監(jiān)測組暫時性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率降低，但2組間持續(xù)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[30]。甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測意義不僅僅限于神經(jīng)保護(hù)，在二次手術(shù)等復(fù)雜病例中其對手術(shù)操作及手術(shù)決策具有指導(dǎo)意義[31～33]。目前，缺乏研究數(shù)據(jù)推薦頸椎前路外科手術(shù)中常規(guī)使用肌電圖監(jiān)測來避免喉返神經(jīng)損傷，需要進(jìn)一步研究來闡明肌電圖監(jiān)測的作用。

4.3 氣管導(dǎo)管套囊壓力監(jiān)測與調(diào)整

目前認(rèn)為對喉返神經(jīng)的直接或間接壓迫所致的損傷是術(shù)后VCP的主要機(jī)制，而氣管導(dǎo)管及其套囊在其中起非常重要的作用。因此，很多研究致力于通過監(jiān)測及減少套囊壓，調(diào)整氣管導(dǎo)管位置來減少喉返神經(jīng)的損傷[34～37]。在擴(kuò)張器置入后，可導(dǎo)致氣管導(dǎo)管出現(xiàn)明顯側(cè)彎，壓迫氣管壁。完全抽空套囊，使氣管導(dǎo)管自然回彈，減少曲度，這樣能夠使氣管導(dǎo)管一定程度重新回歸氣管中部，重新充氣并測量套囊壓。減少氣管導(dǎo)管套囊壓力、調(diào)整氣管導(dǎo)管位置以避免套囊對喉內(nèi)喉返神經(jīng)直接壓迫以及增加氣管導(dǎo)管順應(yīng)性的方法應(yīng)該能夠有效減少術(shù)后VCP的發(fā)生率。既往研究表明，保持氣管導(dǎo)管套囊壓力在15～25 mm Hg可以減少全身麻醉患者氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[38，39]。

Audu等[11]進(jìn)行隨機(jī)對照研究，將94例分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組中氣管導(dǎo)管套囊壓力保持≤20 mm Hg。 擴(kuò)張器牽拉最大時，將套囊放氣，再充氣至“剛好密封”。對照組VCP發(fā)生率為15.4%，干預(yù)組為14.5%，2組間無統(tǒng)計學(xué)差異。但該研究樣本量較小，且大多數(shù)病例采用左側(cè)入路，3例一側(cè)聲帶完全麻痹全部來自僅有的11例右側(cè)入路，因此，該研究結(jié)果選擇偏倚較大，結(jié)果可信度不高。Ratnaraj等[40]與Kim等[41]也進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗，進(jìn)行類似的干預(yù)，研究結(jié)果顯示套囊壓力監(jiān)測可能降低咽痛、聲嘶的發(fā)生率。

Kriskovich等[16]對比650例行氣管導(dǎo)管套囊壓力監(jiān)測調(diào)整和既往250例未行氣管導(dǎo)管套囊壓力的VCP發(fā)生率，干預(yù)組為2.0%，對照組為6.8%。即氣管導(dǎo)管套囊放氣和再充氣至“剛好密封”可能可以將VCP的發(fā)生率從6.8%降低到2%。Jung等[13]研究顯示通過降低氣管導(dǎo)管套囊壓力，患者喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率降低。該研究共納入242例，其中93例氣管導(dǎo)管套囊壓力無法調(diào)整至20 mm Hg以下。這93例VCP早期發(fā)生率為13.9%(13/93)，其余149例早期VCP發(fā)生率為2.6%(4/149)，3個月后兩者間的差異仍然存在(不可調(diào)整組6.5%，可調(diào)整組1.3%)。綜上，通過監(jiān)測并及時調(diào)整氣管導(dǎo)管套囊壓力及氣管導(dǎo)管位置，能有效減少頸前路手術(shù)后VCP發(fā)生率。

5 展望

VCP是頸椎前路術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為2.3%～24.2%。目前，關(guān)于頸椎前路術(shù)后VCP高危因素的研究結(jié)論尚且存在爭議，比較明確的高危因素是二次手術(shù)史、涉及低位頸椎節(jié)段的手術(shù)。目前認(rèn)為喉返神經(jīng)的直接或間接壓迫所致的損傷是術(shù)后VCP的重要機(jī)制，而氣管導(dǎo)管是其中的一個重要因素。通過監(jiān)測并及時調(diào)整氣管導(dǎo)管套囊壓力及氣管導(dǎo)管位置，能有效減少頸前路手術(shù)后VCP發(fā)生率。

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(修回日期：2017-05-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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