南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

名老中醫(yī)趙化南使用黃芪四二二方治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)淺析

曾伶俐

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果與中醫(yī)基礎(chǔ)理論，整體分析趙化南醫(yī)師使用黃芪四二二方治療慢性腎小球腎炎的理論依據(jù)，并通過(guò)臨床診療案例進(jìn)行說(shuō)明，為綜合治療此病證，標(biāo)本兼顧，隨癥加減提供見(jiàn)解與思路。

慢性腎小球腎炎；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；黃芪四二二方；標(biāo)本兼顧

趙化南，主任中醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余載，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。趙老在中醫(yī)論治腎系疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與深刻的見(jiàn)解，筆者有幸跟從趙老學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用黃芪四二二方治療慢性腎炎的思路與經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因引起的、由多種病理類型組成的、原發(fā)于腎小球的一組疾病。病程長(zhǎng)，呈緩慢進(jìn)展，有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿等表現(xiàn)[1]。其屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“尿濁”、“風(fēng)水”、“腎風(fēng)”、“尿血”等范疇。趙老認(rèn)為慢性腎炎病機(jī)較復(fù)雜，但總病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。就本虛而言，其發(fā)病早期以肺脾氣虛多見(jiàn)，疾病遷延到中晚期則以氣血虧虛多見(jiàn)，或兼見(jiàn)肝腎陰虛。無(wú)論何期，此病的標(biāo)實(shí)常為濕熱與瘀血。其臨床治療大法應(yīng)當(dāng)以治本為主，兼顧標(biāo)邪。慢性腎小球腎炎遷延日久易形成氣血兩虛證(可兼陰虛)，此證臨床常表現(xiàn)為水腫，按之凹陷，或兼見(jiàn)尿濁，面唇無(wú)華，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，易感冒，舌淡，苔薄白，脈沉或細(xì)弱，或見(jiàn)手足心熱，耳鳴，舌紅少津。黃芪四二二湯由黃芪、四物湯、水陸二仙丹、二至丸、山藥與黨參組成，可益氣補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎之陰。

1 黃芪四二二湯主要組成及功效

1.1 黃芪 慢性腎小球腎炎為免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，由免疫反應(yīng)激活各類炎癥細(xì)胞，然后炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，從而造成腎小球損害[2]。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有提高非特異性免疫功能及消除實(shí)驗(yàn)性蛋白尿的作用。 TNF-a和IL-6是其中起重要作用的炎性細(xì)胞因子，二者是大劑量黃芪治療CGN的機(jī)制之一[3]。此外，還有研究表明，黃芪皂苷(AS)能抑制血小板凝集而發(fā)揮抗血栓形成、延長(zhǎng)動(dòng)脈血栓形成時(shí)間的作用[4]。從而使患者的腎臟及全身血流運(yùn)行動(dòng)力得以提高，血流得以通暢，腎小球供氧充足，從而能夠逐漸恢復(fù)腎的正常功能并延緩腎臟病變的擴(kuò)大。

黃芪味甘，微溫，為補(bǔ)氣要藥，亦能利水消腫，臨床上多用于氣虛而致自汗、瘡瘍難潰難腐、水腫等證。氣對(duì)水的作用依靠于氣的運(yùn)動(dòng)、氣的推動(dòng)，此二者是體內(nèi)津液正常輸布與排泄的基礎(chǔ)，若氣不行水，氣不化水，則水液易停聚在體內(nèi)，繼而水濕泛溢肌表，而易致水腫。故應(yīng)治以補(bǔ)氣之法，肺脾腎氣得補(bǔ)，氣化作用正常，體內(nèi)水液分布運(yùn)行與排泄亦得通暢。臨床上趙老擅長(zhǎng)將稍大劑量的黃芪(常在25～50g之間)用于慢性腎炎后期的治療與恢復(fù)，常取得良好療效。曾有研究慢性腎炎常用藥使用頻率的分析表明：黨參出現(xiàn) 240次、黃芪出現(xiàn)240次，使用頻率最大，其下依次為石韋 168 次，澤瀉 142 次，茯苓 139 次， 以下是丹參、 柴胡、甘草等[5]。提示補(bǔ)氣之法為治療慢性腎炎的常用治療大法。

1.2 四物湯 此方在內(nèi)外科常用于各種血虛、血瘀證。藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸具有防治腎缺血再灌注損傷的作用，其機(jī)制可能與當(dāng)歸對(duì) TNF-α、IL-6 和 bFGF 等細(xì)胞因子的調(diào)控有關(guān)[6]。且有報(bào)道稱“黃芪、當(dāng)歸配伍用于免疫調(diào)節(jié)時(shí)黃芪用量大于或等于當(dāng)歸用量療效較好，這與黃芪可‘補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣行血、補(bǔ)氣升陽(yáng)’的中醫(yī)理論相吻合”[7]，也通過(guò)趙老的臨床經(jīng)驗(yàn)得到了驗(yàn)證。 有藥理研究表明，川芎嗪可通過(guò)降低糖尿病大鼠腎皮質(zhì)糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)含量調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)蛋白Bc1-2和Bax的表達(dá)，抑制腎臟細(xì)胞凋亡[8]。而白芍的主要成分白芍苷具有解痙的作用,可讓處于低下?tīng)顟B(tài)的細(xì)胞免疫功能恢復(fù)正常[9]。熟地對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性腎性高血壓有降血壓、改善腎功能等較好的作用[10]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，血與津液關(guān)系密切。一方面生理上津血同源，兩者一損俱損，一榮俱榮。另一方面病理上兩者相互影響，血不利則為水，故血瘀既是水腫的病因，也是水腫的病理產(chǎn)物。此外，血能養(yǎng)氣，繼則腎氣得養(yǎng)，水液運(yùn)行通暢，血液亦能行于脈內(nèi)，故其對(duì)于慢性腎小球腎炎出現(xiàn)的血尿與水腫等癥狀均有較好療效。

1.3 水陸二仙丹 金櫻子，味酸、澀；芡實(shí)，味甘、澀。金櫻子生長(zhǎng)在山中，具有補(bǔ)腎澀精之功效。而芡實(shí)為水生植物芡的種子，具有補(bǔ)脾止帶之療效。一陸一水，固精止帶之療效如仙方。故臨床上常常將二者同用，用來(lái)治療腎虛不固之遺精、尿濁。現(xiàn)代研究表明，水陸二仙丹能減輕阿霉素腎病大鼠病理?yè)p傷、降低蛋白尿，且在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝方面有良好作用[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，一方面因脾虛不運(yùn)，升清降濁失常，以及腎的封藏作用減弱就會(huì)出現(xiàn)尿濁、泡沫尿等癥狀。另一方面脾陽(yáng)虛衰，脾氣運(yùn)化水液功能減弱，以及腎氣氣化蒸騰作用失常等多種原因造成水液輸布代謝障礙，從而產(chǎn)生水腫的癥狀。此方同補(bǔ)先后天之本，彼此資生，共同運(yùn)化水液，封藏精微。臨床上其對(duì)于治療慢性腎小球腎炎產(chǎn)生的水腫、蛋白尿具有良好療效。

1.4 二至丸 二至丸由女貞子、旱蓮草組成，其中女貞子味甘性涼，《本草綱目》記載其具有“健腰膝、變白發(fā)”的作用。旱蓮草味甘性寒，《新修本草》記載其汁涂發(fā)眉，生速而繁”，二者常用來(lái)補(bǔ)益肝陰與腎陰。從生理上來(lái)看，肝腎關(guān)系密切，肝藏血，腎藏精，精血同源，二者相互資生、相互轉(zhuǎn)化。從病理上來(lái)說(shuō)，病程日久，肝腎陰虛，疏泄與固藏功能失常，故精微物質(zhì)下泄。用二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰，肝腎得補(bǔ)，藏泄互用，陰陽(yáng)相通，精關(guān)自固，對(duì)治療慢性腎炎遷延日久出現(xiàn)五心煩熱、口燥咽干等陰虛癥狀療效明顯。

1.5 山藥 山藥味甘、性平，歸肺、脾、腎經(jīng)，山藥溫脾腎之陽(yáng)、補(bǔ)脾腎氣陰，平補(bǔ)肺脾腎三臟。肺氣主宣發(fā)肅降、肺為水上之源，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，三者均參與體內(nèi)水液代謝，維持代謝平衡。正如《景岳全書(shū)·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其利在脾。故臨床上平補(bǔ)肺脾腎三臟之山藥對(duì)于慢性腎小球腎炎出現(xiàn)水腫之癥狀有較好療效。另慢性腎炎病遷日久易導(dǎo)致氣陰兩虛的發(fā)生，或由素體氣血不足，或由久服激素，或由濕熱傷陰傷氣等。山藥同補(bǔ)脾腎，先后天兼顧，氣陰雙補(bǔ)，且微酸兼固澀之用，補(bǔ)斂同用，為治療慢性腎小球腎炎常用之品。

1.6 黨參 黨參味甘、性平，歸脾肺二經(jīng)，具有補(bǔ)氣、補(bǔ)血的功效，由于其性平，且能補(bǔ)氣生津，故稱其補(bǔ)氣而無(wú)剛燥之弊。中氣、肺氣得補(bǔ)，繼而氣機(jī)的推動(dòng)和氣化功能得以恢復(fù)，故能行氣利水，如此則恢復(fù)水液代謝平衡，可緩解水濕泛溢肌膚之水腫等癥。且有研究表明呼吸道粘膜的炎性成為慢性腎炎發(fā)生與發(fā)展的重要原因[12]，而咽喉為肺的門(mén)戶，故補(bǔ)肺氣，增強(qiáng)肺的正常生理功能對(duì)于治療慢性腎炎具有重要意義。 中醫(yī)也有喉腎理論，其認(rèn)為邪氣從氣道入，結(jié)于咽喉，毒隨少陰經(jīng)脈下犯于腎[13]。其也進(jìn)一步證實(shí)了從咽喉與肺論治慢性腎炎的重要性。臨床上治療慢性腎炎趙老經(jīng)常用黃芪、黨參等補(bǔ)肺氣之品，且用量較大。另趙老常用其配合四物湯連用，既補(bǔ)氣生血，又直接補(bǔ)血，對(duì)于慢性腎小球腎炎中后期出現(xiàn)氣短乏力、易感冒等氣血不足之表現(xiàn)具有良好的療效。

2 兼顧標(biāo)邪

慢性腎小球腎炎中后期常兼挾濕熱與瘀血的標(biāo)實(shí)之邪。故趙老在治本的基礎(chǔ)上，常加用治標(biāo)之法。且由于慢性腎炎本身的病理特點(diǎn)，固本的同時(shí)應(yīng)不忘祛邪。

2.1 濕熱 水濕化熱形成的濕熱病邪存在于慢性腎小球腎炎的全過(guò)程，正如劉河間曰：“ 小便混濁，皆屬于熱”。濕熱病位?？煞譃樯现邢氯?jié)駸?，此病?？蓞⒖枷陆節(jié)駸嶂畏āＡ硗?，還應(yīng)辨別濕與熱之輕重急緩，治以化濕為主，或清熱為要，或清熱與化濕并重。治療濕熱的方法有很多，但將濕熱兩邪分開(kāi)是臨床治療濕熱的重要途徑。正如薛生白《濕熱條辨》曰：“ 濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”趙老對(duì)于濕熱病邪臨床上常用五苓散類方，寓利小便之意，用淡滲利濕之品，使?jié)裥坝谐雎?。此類藥物性平味淡，滲濕利水的作用平緩，但作用持久，清熱化濕又不傷陰，能起緩消其水的作用。又因濕為土之氣，脾屬土，濕土之氣同類相召，故根據(jù)辨證可適當(dāng)加入補(bǔ)氣健脾之品，如黨參、山藥。

2.2 瘀血 “久病入絡(luò)”,慢性腎小球腎炎疾病遷延日久，易致血虛，亦易致血瘀，其病位常在“腎絡(luò)”。瘀血常致氣機(jī)阻滯，也影響新血的產(chǎn)生，更使病情變得復(fù)雜且纏綿難愈。瘀血與水濕的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成”，由此可知水濕與血瘀在生理上相互滋生，病理上互相影響，血瘀既是水腫的病因，也是水腫的病理產(chǎn)物。對(duì)于瘀血病邪趙老臨床常用活血化瘀利水之法，常用四物湯，赤芍、雞血藤、桃仁、澤蘭、益母草等藥。

3 病案舉隅

張某，女，49歲，2016年5月22日初診。 主訴：反復(fù)雙下肢水腫、泡沫尿8年，伴納差乏力1周。癥見(jiàn)：面唇無(wú)華，肢倦怠，咽干，手足心熱，舌紅少津，苔黃，脈細(xì)數(shù)?；颊咴V平時(shí)予以“腎復(fù)康膠囊、金水寶”等藥物治療，但病情反復(fù)，水腫、蛋白尿長(zhǎng)期不消退。輔查：尿常規(guī)：尿蛋白(+～++)，尿紅細(xì)胞(+)。中醫(yī)診斷：水腫(氣陰兩虛型)；治法：益氣養(yǎng)陰，消腫化濁。

處方：生黃芪30g，山藥12g，白術(shù)12g，女貞子15g， 旱蓮草 15g，云茯苓12g，薏苡仁25g，金櫻子12g,芡實(shí)12g，枸杞子10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，赤芍10g，炙甘草5g。常法煎服。經(jīng)治療2個(gè)月，患者雙下肢水腫基本消失，尿中泡沫明顯減少，食欲好轉(zhuǎn)，偶有疲乏，無(wú)口干。后患者多次來(lái)診，趙老隨癥加減，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按：慢性腎炎反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，故用生黃芪、山藥與白術(shù)補(bǔ)氣，增強(qiáng)體內(nèi)正氣從而能與邪氣斗爭(zhēng)；亦能補(bǔ)氣行水，補(bǔ)氣利水，大劑量黃芪也可直接利水。病邪損及真陰，肝腎陰虛，疏泄與固藏功能失常，精微物質(zhì)下泄，故用女貞子、旱蓮草與枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，從而藏泄互用，精關(guān)自固。脾虛不運(yùn)，升清降濁失常，加上腎之封藏作用減弱從而出現(xiàn)尿濁、泡沫尿等表現(xiàn)，故用金櫻子、芡實(shí)同補(bǔ)先后天之本，共同運(yùn)化水液，封藏精微?！秲?nèi)經(jīng)》云：“ 小便混濁，皆屬于熱”，加用云茯苓、薏苡仁淡滲利濕，清熱化濕而又不傷陰。病情遷延日久，久病致瘀，久病致虛，水濕、血虛與血瘀三者相互影響，且“血不利則為水”，故用白芍、當(dāng)歸與赤芍補(bǔ)血活血，化瘀利水。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，慢性腎小球腎炎遷延日久易出現(xiàn)氣血兩虛(可兼陰虛)的表現(xiàn)，黃芪四二二方治療此病證具有充分的理論依據(jù)，其臨床療效確切。但在具體運(yùn)用時(shí)先應(yīng)因人辨證，再辨本虛標(biāo)實(shí)、孰輕孰重，再調(diào)整劑量，隨癥加減，綜合治療。筆者對(duì)趙化南教授治療慢性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎提供一定的臨床參考。

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FamousTCMDoctorZhaohuanan’sClinicalExperienceofTreatingChronicGlomerularNephritis

ZENG Lingli

Nanjing University of TCM，Nanjing 210023，China

Based on the research of modern pharmacology and basic theory of Chinese medicine,explore the theoretical basis of TCM doctor Zhaohuanan's experience of treating Chronic Glomerular Nephritis synthetically,and illustrate it with the clinical practice so as to provides the opinions and ideas for themodifying the prescription according to symptoms and the comprehensive method, which treats both root cause and symptoms simultaneously.

Chronic Glomerular Nephritis;Famous TCM Doctor Clinical Experience;Prescription Consist of Astragalus and Other Herbs;Treating both Root Causes and Symptoms

曾伶俐(1993-)，女，漢族，本科，研究方向?yàn)槟I臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合論治。E-mail：836615103@qq.com

R692.3

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1007-8517(2017)21-0085-03

2017-09-18 編輯：程鵬飛)