銀川市中醫(yī)院感染科，寧夏 銀川 750001

慢性乙型肝炎中醫(yī)診療思路淺析

秦杰星

銀川市中醫(yī)院感染科，寧夏 銀川 750001

總結(jié)慢性乙型肝炎的中醫(yī)病因病機(jī)為濕熱互結(jié)、氣滯血瘀、陽氣虛損、陰虛血弱、痰瘀互阻、疫毒蘊(yùn)結(jié)。治療以脾胃為中心兼顧肝腎內(nèi)臟，即在養(yǎng)肝健脾滋腎基礎(chǔ)上給予清利濕熱、理氣活血、溫陽益氣等治法，療效確切，現(xiàn)付驗(yàn)案1則，以饗同道。

慢性乙型肝炎；中醫(yī)治療；逍遙散

慢性乙型肝炎(簡稱慢乙肝)，為臨床常見肝臟疾病，且具有一定的傳染性。有效抑制乙肝病毒復(fù)制是臨床治療慢乙肝的關(guān)鍵，西醫(yī)在該方面已經(jīng)有了較大突破，筆者運(yùn)用中醫(yī)理論分析慢乙肝的病因病機(jī)，探討中醫(yī)治療慢乙肝的理法方藥?，F(xiàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為慢乙肝的病因是由于感染乙型肝炎病毒引起，病理過程是自身免疫系統(tǒng)在清除體內(nèi)乙肝病毒的免疫反應(yīng)過程中引起的肝細(xì)胞損傷。肝細(xì)胞損傷較輕時，實(shí)驗(yàn)室檢查主要以谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高為主，肝細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重則表現(xiàn)為膽紅素升高。其臨床癥狀主要有3個方面：①全身乏力、頭身困重的免疫系統(tǒng)癥狀；②惡心厭油膩的消化道癥狀；③黃疸、肝區(qū)疼痛的肝損害癥狀。

中醫(yī)多從感邪途徑和癥狀特點(diǎn)進(jìn)行診療。首先，從感邪途徑來看，慢乙肝是由于傳染乙肝病毒所致，所以邪氣為外因中的外感疫毒之邪；其次，慢乙肝的癥狀主要表現(xiàn)為乏力、惡心厭油膩、黃疸等癥狀，運(yùn)用六淫辨證和八綱辨證來綜合分析，正符合濕熱之邪的致病特點(diǎn)，故慢乙肝的病因?yàn)橥飧袧駸嵋叨局?。濕熱之邪的特點(diǎn)就是“如油入面、膠結(jié)難去”，這也是乙肝容易發(fā)展為慢性病的原因。乙肝病毒是一種嗜肝病毒，乙肝病毒被感染后直接進(jìn)入人體肝臟，寄居在肝細(xì)胞中的乙肝病毒再不斷的復(fù)制后釋放入血，再加上慢乙肝的臨床表現(xiàn)主要以肝損傷的表現(xiàn)為主，故從臟腑辨證和衛(wèi)氣營血辨證來看，慢乙肝的病位為臟病中的肝臟和衛(wèi)氣營血中的血分。慢乙肝的早期癥狀并不表現(xiàn)為衄血、皮膚瘀斑等血分癥狀，是由于在慢乙肝發(fā)病的不同階段有伏邪未發(fā)、熱重于濕、濕重于熱以及濕熱并重的病情輕重不同而已。

濕熱疫毒之邪留著于肝臟和血分會導(dǎo)致人體發(fā)生一系列的病理變化，這主要取決于病邪的性質(zhì)和肝臟的生理特點(diǎn)。濕為陰邪，重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)、傷人陽氣；熱為陽邪，其性炎上，易耗氣傷陰動血；濕熱之邪合而為患則如油入面、膠結(jié)難愈，日久易入血入絡(luò)、釀痰生風(fēng)；疫毒之邪又是一種具有傳染性且容易導(dǎo)致中毒癥狀的疾病。慢乙肝是三種邪氣合而為患的疾病。肝臟的生理病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)在兩個方面：①體陰而用陽；②陽常有余而陰常不足。體陰而用陽是指肝臟在生理上主要表現(xiàn)在主藏血和主疏泄兩個方面。陰血充足，則肝臟藏血的功能正常，肝臟得以正常的濡養(yǎng)，從而能保證肝臟疏泄功能正常，兩者相輔相成、互為因果。陽常有余陰常不足是指，肝臟在病理上往往表現(xiàn)為陰血不足和陽氣亢進(jìn)的特點(diǎn)。陰血為人體的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，其消耗過度，肝臟陰血不足，進(jìn)一步會導(dǎo)致肝臟疏泄功能的失調(diào)，從而表現(xiàn)為肝陽偏亢的癥狀?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”[1]，肝陽上亢、肝氣郁結(jié)、肝風(fēng)內(nèi)動等氣有余則容易克伐脾土從而導(dǎo)致脾胃的運(yùn)化不良。乙癸同源、水為木的母臟，當(dāng)肝臟陰血不足時往往容易子盜母氣傷及腎臟，從而導(dǎo)致腎精、腎陽、腎陰的不足。

濕、熱、疫毒三種邪氣長期留著于肝臟和血分合而為患，進(jìn)而影響的是肝、脾、腎三臟的功能，最終形成濕熱互結(jié)、氣滯血瘀、陽氣虛損、陰虛血弱、痰瘀交阻、疫毒蘊(yùn)結(jié)6種病理結(jié)果，即為慢乙肝的中醫(yī)病因病機(jī)。

2 治療思路

《金匱要略》提出：“見肝之病知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治肝之法[2]。脾胃為后天之本，五臟六腑、四肢百骸、皮毛腠理又賴其濡養(yǎng)。脾胃功能正常，正氣存內(nèi)，邪不可干。

治療應(yīng)以脾胃為中心，兼顧肝腎兩臟，即在養(yǎng)肝健脾滋腎的基礎(chǔ)上再根據(jù)不同的病理結(jié)果給予清利濕熱、理氣活血、溫陽益氣、滋陰養(yǎng)血、化痰通絡(luò)、解毒散結(jié)。

筆者自擬方乙癸逍遙散加減(當(dāng)歸、芍藥、骨碎補(bǔ)、柴胡、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷)，并根據(jù)不同的證型辨證加減。

2.1 濕重于熱型 癥狀：身目俱黃，但癥狀較輕，以頭身困重、惡心厭油為主，伴見腹脹及消化不良，大便溏垢，舌淡胖大有齒痕苔白膩微黃，脈濡緩。無任何不適癥狀而只見肝功轉(zhuǎn)氨酶升高的慢乙肝亦屬此型。方藥：乙癸逍遙散加茵陳、黃芩、杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石等。

2.2 熱重于濕型 癥狀：身目俱黃，發(fā)熱口渴，心中懊惱，口干口苦，腹脹便秘，惡心嘔吐，尿黃尿痛，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。方藥：乙癸逍遙散加茵陳、生梔子、生大黃、蒲公英、黃芩、虎杖等。

2.3 氣滯血瘀型 癥狀：兩脅脹痛或刺痛，痛有定處，夜間尤甚，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗有瘀斑苔薄白或薄黃，脈沉澀。方藥：乙癸逍遙散加丹皮、赤芍、郁金、元胡、丹參、水蛭等。

2.4 陽氣虛損型 癥狀：乏力倦怠，畏寒肢冷，面白無華，納差便溏，睡眠輕淺，舌淡苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱。方藥：乙癸逍遙散加人參、黃芪、肉蓯蓉、附子、干姜、鹿角膠等。

2.5 陰虛血弱型 癥狀：腰膝酸軟，潮熱盜汗，口干多飲，視物模糊，失眠健忘，大便干結(jié)，小便短赤，舌體偏瘦質(zhì)嫩紅有裂紋，苔花剝或無苔。方藥：乙癸逍遙散加女貞子、枸杞子、五味子、石斛、麥冬、阿膠等。

2.6 痰瘀交阻型 癥狀：面色污垢，頭重如蒙，倦怠嗜臥，惡心厭油，胸悶氣短，大便不利，舌暗苔濁膩脈濡滑。方藥：乙癸逍遙散加橘紅、半夏、浙貝母、路路通、絲瓜路、地龍等。

2.7 疫毒蘊(yùn)結(jié)型 癥狀：神昏譫語，黃疸加深，高熱煩渴，皮膚瘀斑，齒衄鼻衄，食少便干，舌紅絳苔黃燥或濁燥，脈細(xì)數(shù)或細(xì)微。方藥：乙癸逍遙散加板藍(lán)根、白花蛇舌草、貫眾、重樓、虎杖、牛黃等。

3 病案

董某，男，36歲，有慢乙肝病史10余年，無明顯不適癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)：HBV-M:大三陽；HBV-DNA 3.2×10^7 copies/mL；肝功示：ALT 321 U/L，AST 210 U/L；2016年2月20日上腹彩超示：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。舌淡、苔白膩、脈濡滑。既往無其他慢性病史。

患者無任何癥狀而只有轉(zhuǎn)氨酶升高在臨床中較為常見，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為可從西醫(yī)的病理過程去分析其中醫(yī)病因。轉(zhuǎn)氨酶升高是由于肝細(xì)胞膜受到損傷時細(xì)胞質(zhì)里的谷丙轉(zhuǎn)氨酶通過細(xì)胞膜進(jìn)入血液造成的，當(dāng)肝細(xì)胞的損傷程度進(jìn)一步加重，細(xì)胞器受到破壞時，則谷草轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素從線粒體里進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致了以膽紅素升高和黃疸表現(xiàn)為主的肝損害。由此看來，轉(zhuǎn)氨酶升高只是肝損害的輕淺階段而已。既然慢乙肝的病因未變，那么只見轉(zhuǎn)氨酶升高的慢乙肝的病因依然為濕熱疫毒之邪，只不過濕重于熱，病情輕淺，故患者無明顯的臨床癥狀。此患者發(fā)病時間較短，對肝脾腎臟器的損傷相對較輕，人體正氣依然充足，故在治療上應(yīng)以利濕清熱解毒的攻邪為主，以補(bǔ)氣健脾涼血散瘀的扶正為輔加減治療。方藥：柴胡、黨參、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薏苡仁、苦參、板藍(lán)根、虎杖、牡丹皮、神曲。患者以此方為基礎(chǔ)隨癥加減，堅持治療半年后，乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，肝功完全恢復(fù)正常。繼續(xù)服藥鞏固治療1年后停藥，至今病情平穩(wěn)，未見乙肝病毒DNA反彈及肝功異常發(fā)生。有研究表明[3]，以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用清熱解毒藥物、清熱利濕藥物、益氣助陽藥物、滋陰補(bǔ)血和活血化瘀藥物，治療該病收效明顯。

4 小結(jié)

目前中醫(yī)治療慢乙肝尚未形成一定的共識和規(guī)范。但中醫(yī)治療慢乙肝的療效確切，在治療的過程中需注意以下幾個問題：①個別藥物藥量需加大。如以濕為主證則重用薏苡仁，最大可用到60g，氣虛為主證則重用參芪，陽虛為主證則重用附子等；②服藥時間一定要長。乙肝作為一種慢性病，病邪已深入血入絡(luò)。西醫(yī)也認(rèn)為抗病毒越久，HBsAg的轉(zhuǎn)陰率也越高；需要堅持治療③生活調(diào)理尤其重要。生活調(diào)理上，叮囑患者早睡早起、適量運(yùn)動、心情舒暢、忌食辛辣。

[1]顧長安.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].沈陽：北方聯(lián)合出版?zhèn)髅焦煞萦邢薰荆?010：198.

[2]李克光.金匱要略講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：8.

[3]陳立華.肝病中醫(yī)臨床實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：100.

秦杰星(1978-)，男，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)肝病研究。E-mail:qinjx589@163.com

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2017-10-11 編輯：穆麗華)