1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

指導(dǎo)老師：陳竹(1976-)，女，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治小兒肺系、脾系疾病。E-mail:918236355@qq.com

陳竹主任醫(yī)師辨治兒童咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

羅貞清1陳竹2△

1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

陳竹主任醫(yī)師認(rèn)為兒童咳嗽變異性哮喘主要因風(fēng)痰內(nèi)外相引，肝肺氣機(jī)升降不調(diào)所致；在治療上基于肝與肺在經(jīng)絡(luò)及五行的生理、病理聯(lián)系，主張小兒咳嗽變異性哮喘應(yīng)肺、肝同治，同時(shí)配合中醫(yī)外治法(拔罐、穴位敷貼、佩戴香囊等)，以縮短該病的病程，減少?gòu)?fù)發(fā)率?，F(xiàn)以驗(yàn)案為引，總結(jié)陳竹主任醫(yī)師靈活辨治兒童咳嗽變異性哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)。

兒童咳嗽變異性哮喘；辨證論治；診療經(jīng)驗(yàn)

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)是一種以咳嗽為主，而無(wú)典型癥狀和體征的特殊類型的支氣管哮喘。其臨床特點(diǎn)為刺激性干咳，尤以早晨和(或)夜間為重，可因受涼、感冒、運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)等咳嗽加劇[1]。有研究[2]表明，CVA所引起的慢性咳嗽約占導(dǎo)致兒童慢性咳嗽病因的42%。該病若未得到及時(shí)干預(yù)治療，30%患者將會(huì)出現(xiàn)喘息癥狀，最終發(fā)展為哮喘[3],不僅對(duì)兒童的生活、學(xué)習(xí)存在較大影響，還會(huì)加重家庭的醫(yī)療費(fèi)用，給家庭經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)負(fù)擔(dān)。陳竹主任醫(yī)師臨床中靈活辨證、內(nèi)外合治干預(yù)治療CVA，療效明顯。筆者有幸跟診，收獲良多，現(xiàn)將陳竹主任醫(yī)師對(duì)該病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)CVA的病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 風(fēng)痰伏肺 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，易為外邪所侵。六淫致病，以風(fēng)為先，風(fēng)邪犯肺、日久內(nèi)伏可致氣道攣急失暢而見(jiàn)氣道敏感， 氣道的反應(yīng)性增高。李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·咳嗽總論》云:“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未競(jìng)而咳”。孟泳教授[4]認(rèn)為CVA與風(fēng)邪之“風(fēng)善行數(shù)變”、“風(fēng)盛則攣急”及“風(fēng)邪為患可致瘙癢”等致病特點(diǎn)相關(guān)。風(fēng)性善行而走竄，外風(fēng)相感，久而不去，易伏于肝，內(nèi)風(fēng)易動(dòng)，同氣相求，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肝上升太過(guò)，則肺肅降不及，肺失宣發(fā)肅降而為咳；金繼超等[5]認(rèn)為小兒脾常虛、腎常不足，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能溫化津液，水濕停聚而成痰，痰阻肺絡(luò)，影響氣機(jī)，致使肺氣不利，肺失宣降而發(fā)咳嗽。因痰分為有形之痰和無(wú)形之痰，陳竹主任醫(yī)師認(rèn)為，在CVA中痰既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，不論是因虛而生痰亦或是因伏痰發(fā)病，總歸痰性黏滯，不易清盡，致使疾病病情長(zhǎng)，纏綿難愈。陳竹主任醫(yī)師指出，本病急性發(fā)作期的病機(jī)關(guān)鍵為伏風(fēng)作祟，如同于哮喘之“伏痰”，一旦感受外邪，外風(fēng)引動(dòng)伏風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)外相引，內(nèi)外合邪，致肺失宣降，肺絡(luò)攣急，肺氣上逆，則咳嗽陣作，難以自抑。

1.2 肝肺致咳 《內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。故咳嗽一病不僅在肺，還和肝、脾、腎等關(guān)系密切。CVA的發(fā)生尤其與肝肺兩臟關(guān)系密切。兩臟關(guān)系主要表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)上?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“肝足厥陰之脈，……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”，說(shuō)明足厥陰肝經(jīng)穿過(guò)橫膈，向上流注于手太陰肺經(jīng)。因此陳竹主任醫(yī)師認(rèn)為肝與肺的經(jīng)絡(luò)在胸中直接相連，決定了肝與肺在生理、病理上有著密切關(guān)系，如肝經(jīng)熱甚，或肝郁化火，循經(jīng)上行，傳至肺，致肺失宣降而咳嗽；同時(shí)，陳竹主任醫(yī)師還指出肝肺兩臟在氣機(jī)的調(diào)節(jié)上聯(lián)系，“肝生于左，肺藏于右”(《素問(wèn)·刺禁論》)。肺居膈上，其氣肅降；肝居膈下，其氣升發(fā)。肝從左而升，肺從右而降，“左右者陰陽(yáng)之道路也”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)。肝從左升為陽(yáng)道，肺從右降為陰道，肝升則肺降，肺降則肝升，升降得宜，則氣機(jī)舒展人體精氣血津液運(yùn)行以肝肺為樞轉(zhuǎn)，肝升肺降，以維持人體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動(dòng)。肝肺兩臟在五行上是金與木的關(guān)系，相互協(xié)調(diào)，相互制約。如肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火循經(jīng)上逆，肺失宣降，肺氣上逆，則為咳嗽，或肝氣郁結(jié)，疏泄失常，亦可影響肺氣的正常宣降，發(fā)為咳喘。

2 CVA中醫(yī)藥治療方法

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 消風(fēng)止咳 適用于因風(fēng)痰伏肺型之CVA，癥見(jiàn)咳嗽陣作，干咳或少痰，咯痰不暢，常因常因冷熱空氣、異味誘發(fā)，舌淡紅，苔薄白。陳竹主任醫(yī)師常用消風(fēng)止咳湯(方藥組成：桑葉、桑白皮、地骨皮、前胡、丹皮、白芍、茯苓、川貝、蟬衣、甘草)加減來(lái)辨證治療。若痰多，食欲減弱，則加蒼術(shù)、麥芽、焦山楂、建曲健脾助運(yùn)以杜絕生痰之源；若伴有鼻塞、流涕，則配以辛夷、蒼耳子、白芷宣通鼻竅，鼻竅通，肺竅隨之而通，肺氣才可宣發(fā)如常；若伴有大便干結(jié)不通，則配以玄參、大黃、生地通腑泄熱，肺與大腸相為表里，腑氣一通，肺氣才可如常肅降。

2.1.2 清肝泄肺 適用于肝火犯肺證之CVA，肺失宣降，肺氣不利而作咳，導(dǎo)致肺的宣肅功能失常的原因就是肝氣失于疏泄，因此在治療中主張肝肺兩臟同治。陳竹主任醫(yī)師善用清肝泄肺湯(方藥組成：青黛、海蛤殼、桑白皮、枇杷葉、牡丹皮、炒梔子、地骨皮)加減來(lái)治療，常配伍川楝子、梔子、菊花等疏泄肝熱， 在疾病的后期常配伍石斛、玉竹、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰液。

2.2 外治法

2.2.1 院內(nèi)自制的咳喘膏 具有止咳化痰、宣降肺氣作用，常用于咳嗽、咽癢、痰多、喘息患兒的配合治療。貼膻中、雙肺俞、雙脾俞、腎俞穴，每日1次，每次4 h左右，如出現(xiàn)對(duì)膠布過(guò)敏者，可酌情縮短貼敷時(shí)間，連續(xù)5～7 d；咽扁膏，具有化痰利咽、清熱散結(jié)作用，常用于配合治療咽癢，咽紅、充血，扁桃體腫大患兒，貼天突、頸百勞、肺腧、風(fēng)門(mén)等穴位，方法同咳喘膏。

2.2.2 三伏貼、三九貼 基于“冬病夏治”、“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的傳統(tǒng)理論，每年夏貼三伏、冬貼三九，具有很好的溫陽(yáng)益氣、健脾補(bǔ)腎、祛風(fēng)止咳平喘、調(diào)理陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用。選穴：膻中，雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆等穴，常適于體質(zhì)虛弱，反復(fù)易感、咳喘遷延難愈的患兒。

2.2.3 拔罐 取穴：雙側(cè)肺俞、大椎、脾俞等穴位，以扶正固本，調(diào)理肺脾腎。

2.2.4 佩戴香囊 每年于端午節(jié)前后佩戴自制“康香散”香囊(丁香、藿香、香白芷、紫蘇葉等組成)，辟穢濁邪氣，御防六淫邪氣。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，7歲，初診日期：2017年4月16日。臨床癥見(jiàn)：反復(fù)咳嗽4余月，陣發(fā)性咳嗽，干咳無(wú)痰，咳嗽常于晨起及睡時(shí)加劇，晚上咳嗽影響睡眠，白天偶咳，遇冷空氣及運(yùn)動(dòng)后癥狀加重，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)咽癢咽痛、鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐等癥。納寐欠佳，二便調(diào)。查體：精神可，咽紅，扁桃體I°腫大，心肺腹(-)。舌紅稍暗，苔黃，脈弦細(xì)。處方：桑葉10 g，桑白皮10 g，川貝3 g，甘草6 g，蟬衣15 g，瓜蔞殼9 g，瓜蔞子9 g，地骨皮10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，辛夷9 g，白芷6 g，白芍9 g，桃仁6 g，前胡10 g，蒼耳子6 g。4付，每日1劑，水煎內(nèi)服。囑4天后復(fù)診。服藥期間禁食辛辣寒涼之品。予咳喘膏貼膻中穴，每日1貼，連續(xù)4d。

二診：2017年4月23日，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，晨起或夜間偶有咳嗽，呈單聲咳，干咳無(wú)痰。余癥同前。體查無(wú)異常。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：在原基礎(chǔ)上去地骨皮、前胡，加入百合、木蝴蝶、南沙參各10 g，6付。醫(yī)囑同前。

三診：2017年4月29日，患兒來(lái)復(fù)診訴諸癥消失。仍囑咐患兒家長(zhǎng)注意飲食，慎起居、避風(fēng)寒，囑三伏天時(shí)節(jié)貼敷三伏貼。

按語(yǔ)：結(jié)合患兒初診時(shí)的癥狀體征，案例中患兒可辨為風(fēng)痰伏肺證，治以消風(fēng)止咳，陳竹主任醫(yī)師在消風(fēng)止咳湯原方的基礎(chǔ)上加入全瓜蔞清肺利氣寬胸，蜜紫菀、蜜款冬花潤(rùn)肺下氣止咳；鼻為肺之竅，投以蒼耳子、辛夷、白芷通鼻竅以開(kāi)肺竅；患兒咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，加桃仁清熱活血通絡(luò)以恢復(fù)肺之宣肅，達(dá)止咳之要。二診時(shí)，患兒咳嗽緩解，去掉地骨皮、前胡，防清肅太過(guò)，加入百合、南沙參養(yǎng)肺胃之陰，木蝴蝶清肺疏肝?；純悍磸?fù)咳嗽達(dá)4月之久，久咳必定耗傷肺之氣陰，故后期佐以養(yǎng)陰之品顧護(hù)陰津收斂肺氣。全方旨在調(diào)理全身氣機(jī)。

陳竹主任醫(yī)師在治療CVA過(guò)程中以整體觀念為指導(dǎo)，靈活辨證，根據(jù)寒熱虛實(shí)，隨證加減。認(rèn)為在治療過(guò)程中只要辨證準(zhǔn)確，中醫(yī)內(nèi)治法與外治法可相互為用、相輔相成，才有好療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].柳州醫(yī)學(xué),2012, 25(3):202-205.

[2]中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組，中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志，2012,50(2)：84-86.

[3]Desai D，Brightling C．Cough due to asthma，cough-varient asthmaand non-asthmatic eosinophilic bronchitis[J]．Otolaryngol Clin NorthAm，2010，43(1):123-130．

[4]劉瑞,左小亮,李彬.孟泳教授教授咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)臨床研究,2016,7(8):67-68.

[5]金繼超，趙坤.趙坤教授中西醫(yī)治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2 (5): 419-420．

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組．咳嗽的診治與治療指南(2009)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(11):738-744．

羅貞清(1992-)，男，漢族，本科，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治小兒肺系、脾系疾病。E-mail:5270123@qq.com

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2017-10-01 編輯：穆麗華)