1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科三區(qū)，山東 濟南 250001；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 200014；3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腎病中心，山東 濟南 250001

高建東教授自擬復陽利水湯治療慢性心衰經(jīng)驗總結(jié)

張述萍1趙建全2高建東3△

1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科三區(qū)，山東 濟南 250001；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 200014；3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腎病中心，山東 濟南 250001

慢性心力衰竭具有高住院率、高致殘率等特點，嚴重影響患者的精神、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量。高建東教授指出慢性心衰的病機為本虛標實，且以本虛為主，其治法以益氣通脈、溫陽利水為主，自創(chuàng)復陽利水湯可治療該病效果穩(wěn)定、副作用小。

慢性心衰；益氣通脈；溫陽利水；高建東

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)改變和功能的異常導致心室血液充盈不足、射血能力下降，長期累及由代償?shù)绞Т鷥數(shù)膰乐嘏R床綜合征，常由心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力學改變等因素引起[1]。慢性心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，《中國心血管病報告2015》中指出，慢性心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率占40%[2]。高建東教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性心衰取得較好成效，能夠明顯改善患者癥狀，延緩病情進展，筆者對其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對心衰病認識演變

中醫(yī)對“心衰”的認識由來已久，且從各類中醫(yī)典籍中，不難尋得對“心衰”病因病機、臨床癥狀、治療方法及其方藥配伍的初步描述?！鹅`樞·水脹》云：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣”；《靈樞·脹論》云：“夫脹者，皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹”，“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，將“心衰”簡單定義為“水脹”[3]，指出其有邪氣壅盛瘀滯，阻遏氣血津液運行，病位居于胸腹，引起滿悶、撐脹、氣短、乏力等癥狀。王叔和《脈經(jīng)·脾胃部第三》曰 ：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，首提“心衰”病名。仲景認為其病機為陽氣虛衰，水飲內(nèi)停，并提出治療當以溫補陽氣、通利小便之法，創(chuàng)方“真武湯”、“葶藶大棗瀉肺湯”用于治療心衰患者[4]。王清任提倡血府逐瘀湯治療心衰頗有妙用，《醫(yī)林改錯·卷上》言：“心跳心亡，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”，增添了活血化瘀通脈以治療心衰之法。國家級“十一五、十二五”規(guī)劃教材普遍將“心衰”列入“心系疾病”條目，進一步規(guī)范其命名。

2 病機與方解

慢性心衰多發(fā)于中老年，其病位在心，病機多由心病遷延不愈，導致陽氣虛衰，無力鼓舞心陽，致陰氣虛衰，陰液不能滋潤，血脈瘀阻，脈絡不通，甚則亡陰亡陽的一種虛證或虛實夾雜的病證。癥狀上表現(xiàn)為喘息短氣，心中悸動不安，疲憊乏力，下肢腫脹等。高建東教授治療該病從“益氣通脈、溫陽利水”入手，著眼于“溫利”，自擬復陽利水湯，組方有：黃芪40g，麥冬18g，五味子12g，川芎9g，丹參9g，葶藶子18g，茯苓18g，黃連6g，木香9g，炙甘草6g。方中以黃芪為君藥，其氣薄而味濃，為陽中之陽，素來被稱為“補氣之圣藥”，具有補氣升陽，固表止汗，利尿消腫的妙用。臣以麥冬甘寒養(yǎng)陰生津，滋潤清心，入肺、胃、心經(jīng)，與黃芪配伍，可氣旺津生，脈絡子陽，脈氣得復，心神安寧；五味子寧心止汗，生津斂陰，益氣活血，使氣血充盈，且可制黃芪溫補之偏。上藥配伍，補中有清，斂中有散，陰陽互根互用，正如張景岳《新方八略引》曰:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。佐以川芎、丹參活血利水，通絡養(yǎng)血，化瘀止痛，以少量活血藥與大量補氣藥配伍，氣旺則血行，活血而不傷正，中醫(yī)認為“氣為血之帥，血為氣之母”，以氣生血，氣血相依，相輔相成，互為根本；又佐以葶藶子辛散泄熱逐飲，瀉肺利水，《本草經(jīng)疏》謂其言：“大寒沉陰能下行逐水，其氣味具厚，開肺中之閉，治水氣互結(jié)”，名老中醫(yī)于作盈教授[5]運用葶藶子、香加皮，隨癥加味，治療心衰功效明顯、妙用無窮；茯苓健運脾胃以行水，淡滲利濕以微微泄?jié)?；澤瀉利水泄熱，通調(diào)水道，使腎中水邪得以清利，上三藥，清利上、中、下三焦，使水邪不留滯。黃連苦寒瀉熱，功在瀉心經(jīng)之火，防補益太過，燥熱心生，補中有瀉，收中有散；木香辛、溫、苦，行氣止痛，溫中和胃，其芳香行散，可降可升，既暢調(diào)氣機，上下通達，又可防茯苓、澤瀉、黃連泄熱過于峻烈。炙甘草作為使藥既可調(diào)和諸藥，又用其益氣復脈的功效。諸藥合用，陰陽雙補，以補陽為主，且寓瀉于補，補不留邪，邪不傷正；氣血相合寓行氣于活血之中，行氣活血通脈而能相得益彰，寓養(yǎng)于行散之中，活血而無耗血之慮；升降通用，使瘀血下行，氣機暢達，共奏益氣通脈、溫陽利水之功。

3 復陽利水湯用藥的現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究顯示黃芪可以增強心肌收縮力，改善冠狀動脈供血，保護血管內(nèi)皮[6]，黃芪中的黃芪甲苷具有保護缺氧/復氧損傷 H9c2 心肌細胞[7]。石萍萍等[8]通過應用大孔吸附樹脂、硅膠、Sephadex LH-20 和 ODS 等柱色譜以及 HPLC 制備法對北葶藶子化合物進行分離純化分離葶藶子得到強心苷成分，強心苷可以減少心肌橫斷面面積，改善心室重構(gòu)[9]。丹參中主要的脂溶性的二萜醌類化合物、水溶性的酚酸類和川芎中的川芎嗪可以保護內(nèi)皮細胞、抗心律失常、改善微循環(huán)、保護心肌、抗氧化、抗心肌缺血等[10]。炙甘草是用蜜炮制，增加了其甘草苷和黃酮類的成分，有良好的抗心律失常[11]，改善心肌供血及其灌注不足導致的低電解質(zhì)問題[12]。麥冬可對平滑肌細胞增殖進行抑制,為心肌缺血提供保護,調(diào)節(jié)機體免疫功能,抵抗衰老[13]。五味子是木蘭科植物五味子的干燥成熟果實,是著名的滋補性中藥,習稱"北五味子"。其單體活性成分五味子乙素具有、抗炎、抗氧化等多種藥理作用,臨床廣泛應用于心腦血管疾病防護與治療[14]。川芎揮發(fā)油是由中藥川芎經(jīng)蒸餾或萃取獲得的低極性、揮發(fā)性組分,是川芎的主要藥效成分。川芎揮發(fā)油主要含有苯酞、烯萜醇與脂肪酸類化合物，研究發(fā)現(xiàn),川芎揮發(fā)油具有改善血管功能的作用，并且川芎揮發(fā)油毒性較低，在臨床應用方面具有很好的開發(fā)利用價值[15]。

4 驗案舉隅

案例1 周某，女，65歲，5年前確診為：慢性心力衰竭，心功能IV級；冠心病 陳舊性下壁心肌梗死；高血壓病3級；高膽固醇血癥。時有無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，大汗、乏力，活動后尤甚，夜間加重，甚則不能平臥。近1月來因看護小孩勞累，于2017年3月12日以“胸悶、憋氣5年，加重伴雙下肢中度水腫3天”初診入院。癥見左胸壓悶不舒，自述呼吸困難，不能平臥，無暈厥及肢體活動障礙，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。入院血壓164/96 mmHg；心電圖示：竇性心律，左房大，完全性左束支傳導阻滯，ST段中度壓低；急查BNP:8560 pg/mL。患者神志清，精神差，呼吸稍促，面色蒼白少華，口唇紫紺，舌質(zhì)略暗，苔薄白微膩，脈細無力，診斷為：心衰，證屬陽虛水泛。予以復陽利水湯治療：黃芪40 g，麥冬18 g，五味子12 g，川芎9 g，丹參9 g，葶藶子18 g，茯苓18 g，黃連6 g，木香9 g，炙甘草6 g。7劑， 日1劑，水煎，早晚溫服。二診：2017年3月19日復診，患者上述癥狀有所減輕，偶有心胸刺痛，舌質(zhì)暗，舌苔薄，少量瘀點，自述口干，脈沉弱，兩尺尤甚。遂加：紅參9 g，五靈脂15 g。水煎服，14劑。用法同上。三診：服上述湯劑兩周后，患者情況良好，自言身體暢快淋漓，不活動時憋喘明顯減輕，雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，似諸癥皆失。觀其面色紅潤，舌淡苔白，按脈沉尺有力。

案例2 高某，男，73歲，既往明確有高血壓、冠心病、慢性胃炎病史。于2017年4月初因勞累出現(xiàn)胸悶、憋喘，下肢浮腫，在家間斷口服呋塞米、阿司匹林、阿托伐他汀鈣等藥物治療，效果欠佳。1月后門診就醫(yī)，自訴發(fā)病以來，畏寒怕冷，飲食欠佳，睡眠差，二便尚可，近期體重無明顯變化。中醫(yī)辨證見患者神志清，精神萎靡，面色少華，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細，為陽虛水停兼有血瘀，診斷為心衰，繼續(xù)口服利尿劑，并給予復陽利水湯加減，用藥如下：黃芪30 g，人參6 g，五味子12 g，生地黃15 g，川芎9 g，丹參9 g，三七粉3 g，茯苓18 g，豬苓18 g，桂枝6 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，水煎，分兩次早晚溫服。二診：2017年5月12日，患者復診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，近幾日持續(xù)高熱，出現(xiàn)全身無力，身體困重，大便稀溏，不思飲食，觀其舌體胖大，有齒痕，白膩，脈沉細無力，上述藥加木香9 g，白術(shù)15 g，炒白扁豆18 g，生薏米30 g。14劑，用法同上。三診：6月初，患者電話自述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)口服中藥，利尿劑減量。

按語：兩案例患者初診均為心衰的典型癥狀，究其年老體衰，陽氣虛損，鼓動無力，對中、上焦而言，邪阻氣滯，陰邪上乘，肺失宣降，故憋悶，氣短；對下焦而言，津液運行失常，故下肢水腫。以復陽利水湯振奮陽氣，為“虛則補之”用法，服藥后患者癥狀緩解。案一患者后偶有心胸刺痛，舌質(zhì)暗，舌苔淡黃干燥，少量瘀點，自述口干，其脈象沉弱，此為患者患病已久，遷延不愈，正氣內(nèi)虛，尚未完全恢復，外邪賊風趁虛而入，出現(xiàn)血瘀證。因證為虛實夾雜，宜補虛瀉實，標本同治，擬紅參、五靈脂這一對畏藥。紅參是參的熟用品，性甘、味微苦，溫，歸脾肺、心經(jīng)，《本經(jīng)》曰其：“主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣”。表明紅參有大補元氣、生津固脫復脈、益氣攝血、安神鎮(zhèn)靜的功效，由于其較之普通參有火大勁足之特點，是陽虛、體虛之人的首選。五靈脂可用于瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)之出血。五靈脂始載于《開寶本草》，云：“出北地。此是寒號蟲糞也”，即復齒鼯鼠的干燥糞便，性味甘溫，無毒，入肝經(jīng)，具有疏通血脈、散瘀止痛的功效，為治心腹血氣諸痛之良藥。此二藥補中有通，標本同治，善治虛中夾瘀之證。案二患者陽氣虧損，發(fā)病后缺乏鍛煉，食欲不振，夏日暑濕之邪趁虛而入，損傷脾胃，運化不利，“苔白膩，齒痕，大便溏瀉”可參，合參苓白術(shù)散，滲濕行氣，治療脾虛濕盛，契合體現(xiàn)了“培土生金”之治法，通過調(diào)脾來補益心氣，有利于心功能的恢復。

5 結(jié)語

運用復陽利水湯治療心衰，一方面從整體觀念出發(fā)，調(diào)節(jié)全身正氣，固護體表，驅(qū)除外邪，并解決西醫(yī)治療中出現(xiàn)副作用和耐藥性，如部分患者應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物發(fā)生干咳[16]；長期應用利尿劑效果不明顯，發(fā)生利尿劑抵抗[17]；長期服用西醫(yī)藥物所導致的肝腎功能的損害[18-19]。另一方面中醫(yī)治療講究“治未病”，即強調(diào)由“防”到“治”的全面階段[20]，面對日益增加的高血壓、冠心病患者，早關(guān)注、早預防、早治療是心衰治療必不可少的環(huán)節(jié)，將低鈉、低水、休息、運動、保持情緒舒暢等作為心衰治療的一級預防。通過中西醫(yī)互相借鑒，共同提高療效。

高建東教授認為，慢性心衰的主要病機是心腎陽虛；兼有血瘀，痰濁、氣滯等外邪的病理改變；臨床癥狀主要為心悸、咳喘、腫脹；治療大法為溫陽利水，益氣活血。本文臨床擬定經(jīng)驗方“復陽利水湯”，參照生脈散、人參黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯為基礎方加減化裁。此方易補為主，以通為輔，祛邪不傷正，活血不留瘀，補瀉并用。“復陽利水方”以應用于臨床，取得了良好的臨床療效。

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ProfessorGaoJiandongfromSupplementingQiandPromotingBloodCirculationandWarmingYangandDiureticTreatmentforChronicHeartFailureExperience

ZHANG Shuping1ZHAO Jianquan2GAO Jiandong3△

1.Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250001，China；2.Shandong Traditional Chinese Medicine University，Jinan 250014，China；3.Center of Nephrology of the Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250001，China

Chronic heart failure have the characteristics of high hospitalization rate, high morbidity, which have serious impact on the patient's mental state, emotional state and life quality, and even cause some mental illnesses such as depression, anxiety and so on. Professor Gao Jiandong，who have Engaged in the clinical practice of TCM(traditional Chinese medicine clinical)for more than 30 years, pointed out that the pathogenesis of senile heart failure disease is, the virtual standard is real, and mainly based on this deficiency.Her treatment is to improve symptoms by upplementing Qi, Promoting Blood Circulation and Warming Yang. Created his own Fuyang Lishui decoction to treat the disease, which is beneficial and stable, with little side effects.

Chronic Heart Failure;Supplementing Qi and Promoting Blood Circulation; Warming Yang and Diuretic; Gao Jiandong

張述萍(1974-)，女，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向為心衰病的中西醫(yī)治療。 E-mail:xinxianjs@163.com

指導老師：高建東(1957-)，女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為慢性心衰、難治性腎病、糖尿病腎病、尿路感染、慢性腎功能衰竭等。E-mail:gao-j-dong@163.com

R249

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1007-8517(2017)22-0073-04

2017-09-27 編輯：穆麗華)