王俊峰 付玉東 闞強(qiáng)波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學(xué) 賈國華 趙章勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)劍突下切口胸腔鏡同期治療雙側(cè)肺大皰30例

王俊峰 付玉東*闞強(qiáng)波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學(xué) 賈國華 趙章勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

目的 探討經(jīng)劍突下切口胸腔鏡同期治療雙側(cè)肺大皰的臨床價值。 方法 2014年1月～2016年1月我院對30例雙側(cè)肺大皰采用單孔胸腔鏡同期手術(shù)，劍突下4 cm切口作為單孔，將胸腔鏡置入病變較重側(cè)胸腔后，尋找到肺大皰，對基底直徑<0.5 cm 大皰直接電棒燒灼；基底直徑0.5～2 cm大皰Hem-o-lok夾閉或切除后縫扎處理；基底直徑> 2 cm的片狀肺大皰用Endo-GIA切除。一側(cè)手術(shù)完成后，再經(jīng)單孔將胸腔鏡置入對側(cè)胸腔，同法完成對側(cè)手術(shù)。 結(jié)果 術(shù)中出血量(53.1±17.6)ml，手術(shù)時間 (105.6±20.3)min，術(shù)后胸管留置時間(6.3±2.5)d，術(shù)后住院時間(8.9±2.6)d。術(shù)后肺漏氣2例，經(jīng)胸腔沖洗后治愈。30例術(shù)后隨訪3～12個月，平均7.6月，均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 經(jīng)劍突下切口單孔胸腔鏡同期手術(shù)治療雙側(cè)肺大皰安全、可靠。

電視胸腔鏡手術(shù)； 同期手術(shù)； 雙側(cè)肺大皰

目前，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療肺大皰已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，既往常采用開胸肺大皰切除術(shù)，但切口長, 術(shù)后切口疼痛劇烈, 恢復(fù)期長。雙側(cè)肺大皰需要行胸骨正中劈開同期手術(shù)或二次開胸分期或二次VATS分期肺大皰切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，且分次手術(shù)費(fèi)用昂貴, 患者難以接受[2]。2014年1月～2016年1月我們對30例雙側(cè)肺大皰行經(jīng)劍突下切口單孔胸腔鏡同期手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡14～65歲，(20.1±3.7)歲。均伴有不同程度呼吸困難、胸悶。入院時雙側(cè)均有氣胸10例,入院時僅有一側(cè)氣胸，住院后再發(fā)另一側(cè)氣胸20例。左側(cè)氣胸肺壓縮<30% 10例, 31%～70% 18例, >70% 2例；右側(cè)氣胸肺壓縮<30% 9例, 31%～70% 16例, >70% 5例。術(shù)前均常規(guī)行胸部CT或胸片檢查明確診斷,合并慢性阻塞性肺病1例，原發(fā)性高血壓1例，胸腔積液10例。既往單側(cè)氣胸20例，雙側(cè)氣胸5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)發(fā)作的自發(fā)性氣胸；②雙側(cè)肺大皰較大或較廣泛, 有呼吸困難癥狀；③肺大皰大于1/2胸腔體積，無論有無臨床癥狀；④雙側(cè)肺大皰合并自發(fā)性氣胸；⑤經(jīng)胸腔閉式引流>3 d，肺仍持續(xù)漏氣者。

1.2 方法

全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，肩部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾。劍突下4 cm切口作為單孔，切開腹直肌，用手向胸肋三角方向鈍性分離，先處理病變較重一側(cè)胸腔，經(jīng)單孔將胸腔鏡置入病變較重側(cè)胸腔后，尋找到肺大皰。對于肺表面的肺大皰，肺鉗直接鉗夾肺葉，暴露出大皰，基底直徑<0.5 cm 肺大皰直接電棒燒灼；基底直徑0.5～2 cm肺大皰Hem-o-lok夾閉或切除后縫扎處理；基底直徑> 2 cm片狀肺大皰, 用Endo-GIA切除。對位于葉間裂的肺大皰，肺鉗鉗夾肺葉充分暴露出葉間裂，直接用肺圓針縫扎加固處理。徹底止血后，用干紗布摩擦壁層胸膜以促進(jìn)胸膜粘連。一側(cè)手術(shù)完成后，再經(jīng)單孔將胸腔鏡置入對側(cè)胸腔，同法完成對側(cè)手術(shù)。于劍突下單孔處留置左、右胸管各1根。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量(53.1±17.6)ml，手術(shù)時間 (105.6±20.3)min，術(shù)后胸管留置時間(6.3±2.5)d，術(shù)后住院時間(8.9±2.6)d。術(shù)后肺漏氣2例，經(jīng)胸腔沖洗后治愈。30例術(shù)后隨訪3～12個月，平均7.6月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

肺大皰是胸外科的常見肺部疾病之一, 運(yùn)動或劇烈咳嗽時可能會導(dǎo)致肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸單側(cè)發(fā)作最常見，雙側(cè)同時發(fā)作較少見，經(jīng)保守治療、胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)可使氣胸自行吸收，但仍有約25%患者反復(fù)發(fā)作氣胸[3]，此類患者需要手術(shù)治療。既往常采用開胸肺大皰切除術(shù)，但此術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大,破壞胸壁的順應(yīng)性, 影響患者術(shù)后肺功能，且并發(fā)癥多，手術(shù)瘢痕大，影響美觀, 患者難以接受[2]。VATS很好地解決了這些問題, 具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已廣泛開展[4～10]。VATS為雙側(cè)肺大皰患者開辟了新的治療途徑[11～14]。經(jīng)劍突下切口單孔胸腔鏡同期治療雙側(cè)肺大皰,較傳統(tǒng)胸骨正中切口開胸手術(shù)減少肌肉神經(jīng)損傷和并發(fā)縱隔炎、骨髓炎等風(fēng)險[15]，也減輕分期分側(cè)手術(shù)帶給患者的再次手術(shù)痛苦，減輕患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們認(rèn)為VATS同期雙側(cè)肺大皰切除術(shù)的優(yōu)勢在于：①同期手術(shù)治療雙側(cè)肺大皰，住院時間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低，并發(fā)癥減少，患者的痛苦減輕；②取仰臥位一次體位，可避免2次翻身擺體位，縮短手術(shù)時間；③胸壁損傷小, 利于患者術(shù)后咳嗽、咯痰, 利于術(shù)后肺功能盡快恢復(fù)；④手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,切口美觀,疼痛輕,恢復(fù)快。不足之處：①若肺大皰較多時，需要使用較多的切割縫合器釘倉，費(fèi)用也較高；②若較大肺大皰位于肺實(shí)質(zhì)深處，手術(shù)操作有局限性。

經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡同期治療雙側(cè)肺大皰的適應(yīng)證:①雙側(cè)發(fā)作的自發(fā)性氣胸；②雙側(cè)肺大皰較大或較廣泛,有呼吸困難癥狀；③肺大皰大于1/2胸腔體積，無論有無臨床癥狀；④雙側(cè)肺大皰并自發(fā)性氣胸；⑤經(jīng)胸腔閉式引流>3 d，肺仍持續(xù)漏氣者。

雖然VATS同期治療雙側(cè)肺大皰療效顯著，但還需注意以下方面:①雙側(cè)氣胸或無氣胸患者，先處理病變較重一側(cè)；②雙側(cè)肺大皰合并一側(cè)氣胸患者，先手術(shù)治療氣胸側(cè)；③術(shù)后常規(guī)胸膜固定，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；④手術(shù)操作仔細(xì)，避免引起縱隔氣腫；⑤若肺葉上大皰較多或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)肺大皰，必要時可換腔鏡體位或改開胸肺葉切除。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)劍突下切口單孔胸腔鏡同期手術(shù)治療雙側(cè)肺大皰是一種較安全可靠的方式，適合臨床應(yīng)用。

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2 徐 剛,羅 猛,宋永祥,等.電視胸腔鏡治療雙側(cè)肺大皰 28 例手術(shù)體會.貴州醫(yī)藥,2006,30(9):823.

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4 楊 帆,李 曉,任斌輝,等.多中心全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)600例.中華胸心血管外科雜志,2010,26(5):307-309．

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15 Ayed AK. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax. Chest, 2002,122(6): 2234-2237.

(修回日期：2016-07-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Subxiphoid Incision Thoracoscopic Treatment for Bilateral Bullous Lung Disease in One-stage Operation: Report of 30 Cases

WangJunfeng,FuYudong,KanQiangbo,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,FirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

FuYudong,E-mail: 410986805@qq.com

Objective To investigate the clinical value of subxiphoid incision thoracoscopic treatment for bilateral bullous lung disease in one-stage operation. Methods We selected 30 patients with bilateral bullous lung disease treated by single hole thoracoscopic surgery at the same period in our hospital from January 2014 to January 2016. An incision under the xiphoid was made. The thoracoscope was put into the pleural cavity through the single hole where had more serious lesions. The pulmonary bulla with basal diameter < 0.5 cm was cauterized directly; the bulla with basal diameter 0.5-2 cm was clipped and closed with Hem-o-lok or removed after ligation; the patchy bulla with basal diameter > 2 cm was given Endo-GIA resection. After one side of the surgery was completed, the same method was used to complete the contralateral surgery. Results The amount of bleeding during the operation was (53.1±17.6) ml, the operation time was (105.6±20.3) min, the postoperative time of chest tube was (6.3±2.5) d, and the time of postoperative hospital stay was (8.9±2.6) d. After the operation, pulmonary air leakage occurred in 2 cases, which was cured after chest irrigation. All the patients were followed up for 3-12 months, with an average of 7.6 months. No recurrence was found. Conclusion The subxiphoid incision thoracoscopic treatment for bilateral bullous lung disease in one-stage operation is safe and reliable.

Video-assisted thoracoscopic surgery; One-stage operation; Bilateral bullous lung disease

，E-mail：410986805@qq.com

B

1009-6604(2017)02-0187-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.022

2016-04-17)