羅 驍 綜述 余家闊 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

膝關(guān)節(jié)半月板損傷的性別差異性研究進(jìn)展*

羅 驍 綜述 余家闊**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

半月板損傷的性別差異性研究對(duì)了解半月板損傷與性別的流行病學(xué)特點(diǎn)具有一定的臨床意義。大宗病例統(tǒng)計(jì)研究普遍認(rèn)為男性半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)高于女性，在特殊的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以及特定損傷類型和部位，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂(medial meniscus posterior root tear, MMPRT)，女性的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。在半月板損傷性別差異方面，還缺乏更多的大樣本量的流行病學(xué)研究。本文對(duì)半月板損傷男女性別差異的研究現(xiàn)狀做文獻(xiàn)總結(jié)。

膝關(guān)節(jié)； 半月板； 流行病學(xué)； 性別差異

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)和多發(fā)的一類疾病。曾經(jīng)在一段時(shí)間內(nèi)，半月板被認(rèn)為并無(wú)明確的功能，甚至被描述為“腿部肌肉起點(diǎn)的無(wú)功能殘留物(functionless remnants of leg muscle origin)”[1]。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)半月板研究的不斷深入，人們清楚地認(rèn)識(shí)到半月板具有傳遞負(fù)荷、吸收沖擊、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、潤(rùn)滑及營(yíng)養(yǎng)軟骨等作用[2,3]，對(duì)于半月板損傷的診治原則和方法也在進(jìn)步。大量流行病學(xué)研究表明，半月板損傷在男、女性別之間存在差異，不同類型、不同部位的半月板損傷性別差異也不盡相同。本文對(duì)半月板損傷的性別差異的相關(guān)研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 半月板損傷大宗病例統(tǒng)計(jì)中的性別差異研究

膝關(guān)節(jié)損傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷。Gage等[4]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示美國(guó)1999～2008年有超過(guò)600萬(wàn)膝關(guān)節(jié)損傷患者急診就診，患病率為2.29/1000。Ferry等[5]統(tǒng)計(jì)15年來(lái)Umea大學(xué)醫(yī)院急診部膝關(guān)節(jié)損傷情況，共12 663例膝關(guān)節(jié)急性損傷，占全部急性損傷的8%。在眾多膝關(guān)節(jié)損傷類型中，半月板損傷占有相當(dāng)重要的比例。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者對(duì)于半月板損傷進(jìn)行了大宗病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，得出許多關(guān)于男女性別差異的重要結(jié)論。

Bergkvist等[6]報(bào)道瑞典南部地區(qū)2007～2009年4096例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查結(jié)果，1898例存在陳舊性半月板撕裂，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷數(shù)量是外側(cè)半月板的3倍多。內(nèi)側(cè)半月板最常見(jiàn)的損傷為后角損傷，外側(cè)半月板最常見(jiàn)的損傷部位是體部。女性患者占所有半月板損傷患者的34%，顯著低于男性。Swenson等[7]統(tǒng)計(jì)2005年6月～2010年11月美國(guó)高中運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷情況，膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率為每10 000例運(yùn)動(dòng)員中有2.98個(gè)膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)損傷最常出現(xiàn)于競(jìng)技性體育中，其中發(fā)生率最高的是男子橄欖球，達(dá)到6.29/10 000，其次是女子足球和女子體操。女性膝關(guān)節(jié)損傷率在性別可比性運(yùn)動(dòng)中均顯著高于男性(如足球、籃球、排球等)。半月板損傷占總膝關(guān)節(jié)損傷的23.0%，發(fā)生率僅次于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。女性運(yùn)動(dòng)員相對(duì)于男性運(yùn)動(dòng)員接受手術(shù)治療的比例更高。Mitchell等[8]對(duì)2007～2003年美國(guó)高中運(yùn)動(dòng)員的半月板損傷情況進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道。半月板損傷發(fā)生率為5.1/100 000。半月板損傷在比賽中的發(fā)生率顯著高于在練習(xí)中的發(fā)生率，其中男子橄欖球、女子足球、女子籃球以及男子摔跤是半月板損傷發(fā)生率最高的幾項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。雖然男性運(yùn)動(dòng)員半月板損傷發(fā)生率整體高于女性(RR=1.4, 95%CI：1.2～1.5)，但在性別可比性運(yùn)動(dòng)中，女性運(yùn)動(dòng)員半月板損傷發(fā)生率顯著高于男性。Yeh等[9]對(duì)21年來(lái)美國(guó)職業(yè)籃球聯(lián)賽(National Basketball Association，NBA)運(yùn)動(dòng)員的半月板損傷情況進(jìn)行研究，在129例單純半月板損傷中，外側(cè)半月板損傷77例，所占比例顯著高于內(nèi)側(cè)半月板損傷(59.7% vs. 40.3%)，他們認(rèn)為外側(cè)半月板損傷常見(jiàn)于>30歲、BMI>25.0的運(yùn)動(dòng)員。McCarthy等[10]報(bào)道2000～2008年美國(guó)女子籃球聯(lián)盟(Women’s National Basketball Association，WNBA)506名運(yùn)動(dòng)員的傷病情況，其中半月板損傷53例，占全部損傷10.5%，球場(chǎng)上不同位置的運(yùn)動(dòng)員半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著性差異。因半月板損傷行手術(shù)治療達(dá)到50例，僅次于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷，是否行半月板手術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)員的選秀順位(運(yùn)動(dòng)員進(jìn)入職業(yè)聯(lián)盟時(shí)被選中的順序)及職業(yè)生涯長(zhǎng)短并無(wú)顯著影響。Jones等[11]對(duì)美國(guó)現(xiàn)役軍人100 201例急性半月板損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：軍人半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)為8.27/1000人年，顯著高于普通人群；男性軍人半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)較女性軍人高約20%；>40歲的軍人半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，較<20歲軍人高4.25倍；白人、黑人的半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他人種軍人；兵役制度及軍銜等級(jí)對(duì)半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)同樣存在影響。Englund等[12]對(duì)963例膝關(guān)節(jié)核磁共振影像(magnetic resonance imaging，MRI)進(jìn)行觀察，并對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪和膝關(guān)節(jié)X線檢查，男性半月板損傷在各個(gè)年齡組均高于女性，女性半月板損傷組BMI顯著高于無(wú)半月板損傷者，但男性2組之間并無(wú)顯著差異?？梢?jiàn)，半月板損傷在不同職業(yè)、年齡及運(yùn)動(dòng)水平中的性別差異不盡相同，總體上男性風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

2 特殊類型及部位的半月板損傷的性別差異研究

2.1 合并ACL損傷的半月板損傷

急性半月板損傷往往合并ACL損傷，合并ACL損傷的半月板損傷以男性較為多見(jiàn)。Lindeque等[13]研究美國(guó)西點(diǎn)軍校352例ACL損傷，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果提示165例合并半月板損傷，其中男147例，女18例。Unay等[14]報(bào)道1774例因ACL損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的探查結(jié)果，928例合并半月板損傷，男性患者在各類半月板損傷中所占比例均高于女性。Hagino等[15]報(bào)道合并ACL損傷的半月板損傷男女比例為1.10∶1(男289例，女263例)。Kluczynski等[16]統(tǒng)計(jì)的541例ACL損傷中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷408例，男女比例1.07∶1。同樣是Kluczynski等[17]的研究，在701例ACL損傷的關(guān)節(jié)鏡檢查中，男性伴內(nèi)側(cè)半月板損傷(180/391 vs. 84/302)及外側(cè)半月板損傷(157/302 vs. 95/302)的幾率均顯著大于女性。

2.2 單純內(nèi)側(cè)半月板損傷的性別差異

單純內(nèi)側(cè)半月板損傷在女性患者中相對(duì)罕見(jiàn)，尤其是年輕女性。Terzidis等[18]報(bào)道378例膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的單純內(nèi)側(cè)半月板損傷，其中女性81例，占21.4%。Metcalf等[19]對(duì)1485例膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的半月板損傷關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果進(jìn)行回顧，在40歲以下的年齡組中，女性僅占20%，其中62%為內(nèi)側(cè)半月板損傷。Haviv等[20]研究591例關(guān)節(jié)鏡檢查，其中445例存在半月板損傷，包括男383例，女62例。男性患者中，內(nèi)側(cè)半月板損傷數(shù)量隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，而外側(cè)半月板損傷多見(jiàn)于25歲以下的青年男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，外側(cè)半月板損傷數(shù)量明顯下降。女性患者各年齡組半月板損傷均少于男性患者，尤其是30歲以下女性的單純內(nèi)側(cè)半月板損傷，在全部591例關(guān)節(jié)鏡檢查中僅占6例(1%)。

2.3 半月板層裂及橫裂的性別差異

Choi等[21]對(duì)387例內(nèi)側(cè)半月板損傷進(jìn)行回顧性研究，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂女性顯著多于男性；將患者按BMI分組，BMI>25組內(nèi)側(cè)半月板后角橫裂比例顯著高于層裂，得出內(nèi)側(cè)半月板后角橫裂的風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MI增加而增加的結(jié)論；他們統(tǒng)計(jì)了橫裂組的性別及年齡分布，結(jié)果顯示橫裂更多見(jiàn)于老年女性，橫裂組患者的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度也顯著高于層裂組。Bergkvist等[6]報(bào)道1898例退行性半月板損傷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并對(duì)半月板損傷的類型進(jìn)行詳細(xì)分類，橫裂在所有半月板損傷中所占比例較低，內(nèi)外側(cè)半月板后角橫裂僅發(fā)現(xiàn)132例；女性患者在半月板層裂中所占比例相對(duì)較高，內(nèi)側(cè)層裂占34%，外側(cè)層裂占42%，在橫裂中所占比例較低，內(nèi)側(cè)占23%，外側(cè)占26%。

2.4 半月板后根部損傷的性別差異

Hwang等[22]統(tǒng)計(jì)2010年476例內(nèi)側(cè)半月板損傷，分析內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂(medial meniscus posterior root tear, MMPRT)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。與其他類型的半月板損傷相比，MMPRT患者年齡大(均數(shù)58.2歲 vs. 54.3歲，P<0.01)，BMI高(26.7±3.4 vs. 24.9±3.1，P<0.01)，膝內(nèi)翻角度大(4.5°±3.4° vs. 2.4°±2.7°，P<0.01)，Kellgren-Lawrence評(píng)分高[(1.4±0.8)分 vs. (0.9±0.6)分，P<0.01]以及較低的運(yùn)動(dòng)量。相對(duì)于其他類型的半月板損傷，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的患者女性比例較高(90/97 vs. 100/236，OR=5.953)。Kamimura等[23]研究104例內(nèi)側(cè)半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，并對(duì)患者出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)癥狀與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)性分析。在76例女性患者中，27例發(fā)現(xiàn)后根部損傷，而在28例男性患者中，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷僅發(fā)現(xiàn)2例，2組之間存在顯著性差異。他們認(rèn)為在相應(yīng)的膝關(guān)節(jié)癥狀中，腘窩處疼痛在MMPRT中發(fā)生比例顯著高于其他部位及類型的半月板損傷比例。總之，MMPRT具有相對(duì)獨(dú)立的特點(diǎn)，女性患者的損傷風(fēng)險(xiǎn)高于男性。

3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷的性別差異研究

隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛普及，全球許多國(guó)家和地區(qū)年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量不斷提升，每年因半月板損傷行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人也在逐年增加。接受膝關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)的人群同樣存在性別差異。

Hawker等[24]對(duì)比了1993、1997、2002、2004年英國(guó)和安大略湖地區(qū)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)數(shù)量。英國(guó)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量呈上升趨勢(shì)，2004年達(dá)到51 651例/年；安大略湖地區(qū)在1993年達(dá)到峰值，為16 219例/年。因半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂疾病行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者在2個(gè)地區(qū)均持續(xù)上升，2004年2個(gè)地區(qū)的數(shù)量分別為31 045例/年和11 466例/年。在英國(guó)和安大略湖地區(qū)，較高收入地區(qū)患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比例均較高。2004年在這2個(gè)地區(qū)，年輕患者行膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)較多，比例分別為40.20%和35.78%，而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行手術(shù)治療的年輕患者比例分別為12.79%和16.55%，因骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)男性患者比例分別為49.85%和51.05%，男女性別之間無(wú)顯著差異。Kim等[25]報(bào)道英國(guó)1996～2006年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)情況，2006年相對(duì)于1996年，英國(guó)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量增加近50%，其中男性比例較高，占患者總數(shù)的53%，但女性數(shù)量增長(zhǎng)較快(45% vs. 22%)。2006年約984 607例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，接近半數(shù)為半月板手術(shù)。在不同年齡段的病人中，中年(45～64歲)組病人增長(zhǎng)最為顯著，接近53%的病人接受內(nèi)、外側(cè)半月板手術(shù)。Abrams等[26]報(bào)道2005～2011年387 833例膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)和23 640例半月板縫合術(shù)，在病人總數(shù)無(wú)明顯增長(zhǎng)的前提下，每年行單純半月板縫合術(shù)的例數(shù)明顯增加，達(dá)到11.4%；合并ACL損傷，縫合率可達(dá)48.3%，總體半月板縫合術(shù)的手術(shù)率提升約1倍，半月板切除術(shù)的手術(shù)量無(wú)明顯變化。在此7年時(shí)間內(nèi)膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)的男性患者比例為56.3%～57.4%，而行半月板縫合術(shù)的男性患者比例為58.8%～62.0%。Thorlund等[27]報(bào)道2000～2011年12年丹麥國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)數(shù)量，從每10 000人164例升高至312例，其中35歲以下患者手術(shù)率保持恒定，35～55歲患者手術(shù)率提升1倍，>55歲患者手術(shù)率提升達(dá)到2倍，男性與女性比例為1.38∶1～1.78∶1，男性總體多于女性?？傮w而言，全球每年因半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡半月板切除、縫合等手術(shù)的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，其中男性患者整體多于女性。

4 總結(jié)及展望

近幾年來(lái)，多項(xiàng)流行病學(xué)研究認(rèn)為男性半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性。男、女運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)水平[28]、解剖結(jié)構(gòu)[29, 30]、神經(jīng)肌肉控制[31]以及激素水平[32, 33]方面存在差異，這些因素使男女性的膝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制不同。尤其在運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)方面，女性在跳躍落地時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大的膝關(guān)節(jié)外翻和踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋動(dòng)作[34, 35]，此動(dòng)作引起的急性沖擊更容易造成ACL損傷而不是半月板損傷[20]。同時(shí)有研究認(rèn)為，男性運(yùn)動(dòng)員的受傷機(jī)制多為運(yùn)動(dòng)員間的對(duì)抗，而女性則為非接觸性機(jī)制[8]。盡管女性的股四頭肌肌力弱于男性[36, 37]，可能造成半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[38, 39]，但由于體重及運(yùn)動(dòng)水平明顯低于男性，其半月板損傷的整體風(fēng)險(xiǎn)仍小于男性[40]。

半月板后根部撕裂被認(rèn)為是女性為主的一類疾病，在亞洲尤為明顯。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析提示伸膝時(shí)半月板向前運(yùn)動(dòng)，屈膝時(shí)半月板向后移動(dòng)[41]，且內(nèi)側(cè)半月板后根部相對(duì)固定，承受的應(yīng)力相對(duì)較大[42]。經(jīng)常性盤(pán)腿坐姿、跪姿等東方人的生活方式，可能造成半月板后側(cè)區(qū)域的撞擊，導(dǎo)致半月板后角退變直至撕裂[43, 44]，這可能是女性內(nèi)側(cè)半月板后角容易損傷的原因。然而Hwang等[22]認(rèn)為較高的BMI，較大的膝內(nèi)翻角度及較低的運(yùn)動(dòng)量是內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的危險(xiǎn)因素，而東方人的生活方式已經(jīng)被肌肉組織和韌帶結(jié)構(gòu)所適應(yīng)，并不能成為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的危險(xiǎn)因素。另外，Chung等[45]報(bào)道較大的股骨內(nèi)髁寬度/脛骨內(nèi)髁寬度(MFC/MTC)值容易造成內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂。

近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡年手術(shù)量在全球許多國(guó)家和地區(qū)呈上升趨勢(shì)，然而在部分國(guó)家，如瑞典、芬蘭等，每年行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的數(shù)量開(kāi)始出現(xiàn)下降，主要是由于在這些地區(qū)通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)數(shù)量降低明顯，而膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)量仍處于逐年上升[24, 46, 47]。在Moseley等[48]和Kirkley等[49]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎的治療收益有限之后，此變化趨勢(shì)更加顯著。王予彬等[50]認(rèn)為關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)與康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法以及相關(guān)綜合治療的體系相互結(jié)合，能夠控制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病情及癥狀，且目前的診療指南中同樣對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎持反對(duì)態(tài)度[51, 52]。膝關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)量的增加影響因素較多，醫(yī)生對(duì)于手術(shù)指征的把握，患者對(duì)于疾病認(rèn)知程度以及手術(shù)意愿，MRI的普及，診斷技術(shù)的發(fā)展，甚至醫(yī)療保險(xiǎn)的完善及人均收入的提高均不同程度地影響著手術(shù)量的發(fā)展[46, 53～55]。

對(duì)于半月板損傷類型、發(fā)生率以及發(fā)生機(jī)制等方面的研究，是建立損傷預(yù)防模式及策略的基礎(chǔ)。我國(guó)目前尚缺乏半月板損傷的大宗病例的流行病學(xué)研究。黃華揚(yáng)等[56]、戴剛等[57]的研究由于病例數(shù)量的限制，尚不具備廣泛的代表性。在一些歐美國(guó)家，尤其是北歐國(guó)家，有非常完善的醫(yī)療注冊(cè)系統(tǒng)，能夠非常全面的記錄患者的發(fā)病原因、診療過(guò)程及預(yù)后情況，為進(jìn)行大樣本量的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究提供了良好的平臺(tái)。我國(guó)具有廣大的地域及眾多的人口資源，不同地區(qū)、不同民族具有不同的解剖及運(yùn)動(dòng)損傷特點(diǎn)，如果能夠建立完整的病例登記及醫(yī)療注冊(cè)系統(tǒng)，對(duì)于我國(guó)乃至世界的流行病學(xué)研究將具有十分重要的意義。隨著我國(guó)全民健身的普及，運(yùn)動(dòng)損傷不斷增加，今后需要更多流行病學(xué)方面的研究，才能詳盡了解我國(guó)半月板損傷的特點(diǎn)及變化，預(yù)防半月板損傷的發(fā)生，改善預(yù)后。

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(修回日期：2016-08-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

The Current Research Progress of Gender Difference of Meniscus Tear

LuoXiao,YuJiakuo.

InstituteofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YuJiakuo,E-mail:yujiakuo@126.com

Knee; Meniscus; Epidemiology; Gender difference

2016年度國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：81630056)

A

1009-6604(2017)02-0174-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.019

2016-05-31)

**通訊作者，E-mail：yujiakuo@126.com

【Summary】 Gender difference study of meniscus injury shows certain clinical significance in understanding epidemiologic characteristics of meniscus injury. Several large amount case studies demonstrated that the risk of meniscus tears was significantly higher in male than in female. However, in certain kinds of sports and special types or locations of meniscus tears, especially in medial meniscus posterior root tear (MMPRT), there were more females than males. Further large amount case studies were needed for a deeper understanding of meniscus tears.In this paper,we reviewed the current situation and progress of gender difference of menisus tear.