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        陳新宇教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)舉隅*

        2017-01-15 20:01:35吳治諺舒華劉佑暉鄧旭季也危致芊盧青劉越美指導(dǎo)陳新宇
        中國中醫(yī)急癥 2017年4期
        關(guān)鍵詞:胸悶桂枝中醫(yī)藥大學(xué)

        吳治諺舒 華劉佑暉鄧 旭季 也危致芊盧 青劉越美指導(dǎo) 陳新宇△

        (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙410007)

        ·薪火傳承·

        陳新宇教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)舉隅*

        吳治諺1舒 華1劉佑暉1鄧 旭1季 也1危致芊1盧 青2劉越美2指導(dǎo) 陳新宇2△

        (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙410007)

        慢性心力衰竭(CHF)是臨床各種心臟病的終末期表現(xiàn)。陳新宇教授認(rèn)為陽不足、陰有余是其病機(jī)關(guān)鍵,提出治療重在溫通陽氣化散陰邪。

        慢性心力衰竭 陽不足 陰有余 陳新宇 經(jīng)驗(yàn)

        陳新宇教授系首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,湖南省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,深諳經(jīng)典,臨證靈活遣用經(jīng)方,尤其善于治療各類心腦血管疾病,運(yùn)用經(jīng)方治療慢性心力衰竭,療效頗佳。慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn),是由于各種原因引起的心臟收縮和(或)舒張功能下降的一組臨床綜合征[1]。隨著人口老齡化進(jìn)展,慢性心衰發(fā)病率逐年上升[2]。目前慢性心衰藥物治療的基本模式仍是以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主,雖能有效改善心衰臨床癥狀,但其致死率、致殘率仍然很高[3-4]。陳新宇教授認(rèn)為,慢性心力衰竭中醫(yī)病名應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范為“心衰”[5],其治療應(yīng)以在“謹(jǐn)熟陰陽”的辨證基礎(chǔ)上,調(diào)和陰陽,“以平為期”[6]?,F(xiàn)將陳師治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)概述如下。

        1 病因病機(jī)

        陳師認(rèn)為,心衰發(fā)病與內(nèi)外因有關(guān),外感風(fēng)、寒、熱、濕等邪,內(nèi)與飲食、七情、臟腑失調(diào)關(guān)系密切[7]。其病機(jī)正如《靈樞·天年》所述“心氣始衰,苦憂悲,血?dú)庑付瑁屎门P”??梢?,心氣(陽)虛是心衰發(fā)病的主要因素。心衰早期以心氣不足為主,進(jìn)而陽氣虧虛[7]。心為陽臟主陽氣,正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言“心為火臟,燭照萬物”。心之陽氣不僅維持心的生理功能,對五臟六腑亦有溫養(yǎng)作用,如腎陽之溫煦氣化、脾胃之運(yùn)化受納、肺陽之宣發(fā)行津等,均離不開心陽之溫煦。故心陽不足,勢必累及脾、肺、腎諸臟,而致痰濕、水飲、瘀血內(nèi)生。至疾病后期,陽氣日益虧虛,且瘀血、痰濁、水飲等成形之陰邪致陽氣耗損尤甚,繼而加劇氣化無力,致痰瘀水濕等陰邪進(jìn)一步增多而形成病程纏綿難愈之惡性循環(huán)。故心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證,病位主要在心,同時(shí)涉及脾、肺、腎諸臟,心陽虛為其本,痰濁、水飲、瘀血為其標(biāo)[7]。

        2 辨證論治

        綜上可知,心衰發(fā)病過程中初期心氣虛,久而傷陽,累及他臟,致臟腑功能失調(diào),致陰邪內(nèi)生,加劇陽氣耗傷。陳師認(rèn)為,心氣(陽)虛為心衰發(fā)病的主要因素,痰飲、水濁、瘀血等陰邪內(nèi)生為心衰發(fā)展的重要因素,其病機(jī)關(guān)鍵在于陽不足陰有余,臨床辨證需謹(jǐn)守病機(jī),標(biāo)本兼顧,因變證繁多,治療應(yīng)以心為主,兼顧他臟,標(biāo)本兼治,重點(diǎn)在于溫通陽氣,化散陰邪。

        2.1 溫補(bǔ)心腎陽氣以治本 陳師臨證常以桂枝湯、四逆湯類經(jīng)方為基礎(chǔ)方溫陽化氣,以附子、桂枝、人參等溫陽之品溫補(bǔ)心腎陽氣,其中附子為扶陽第一品藥,其性純陽剛烈,可通行十二經(jīng)脈,既可上助心陽,又可中溫脾陽,還可下補(bǔ)腎陽,故附子為心衰常用之藥;桂枝辛甘性溫,入心經(jīng),能助心陽,通血脈,止悸動(dòng)[8]。若兼見氣陰兩虛,可以溫陽之方藥合生脈散,溫陽兼養(yǎng)陰,“陰得陽升,則源泉不竭”[9]。

        2.2 活血化痰利水以治標(biāo) 如上所述,心衰常見痰、瘀、水互結(jié)標(biāo)實(shí)表現(xiàn),如見痰濁痹阻,心陽不振以胸悶重,或咳吐痰涎,苔白膩,脈弦滑為主癥者,陳師常用瓜蔞薤白半夏湯化痰泄?jié)?,方中瓜蔞理氣化痰寬胸,薤白宣通陽氣以化散陰濁,法半夏助瓜蔞降逆化痰,白酒輔薤白宣發(fā)陽氣。若痰盛者可加陳皮、白術(shù)、茯苓健脾化痰;瘀血阻絡(luò),胸陽痹阻以胸痛、舌紫暗有瘀斑、脈澀或結(jié)代為主癥者,選用桂枝茯苓丸,方中桂枝溫通血脈,茯苓健脾利水,赤芍、桃仁、牡丹皮養(yǎng)血活血祛瘀;水飲內(nèi)停,上凌心肺,而以心悸胸悶,動(dòng)則益甚,喘促難臥,面浮肢腫為主癥者,常用苓桂術(shù)甘湯,方中茯苓、白術(shù)健脾利水,桂枝通陽化氣利水。若咳喘嚴(yán)重者,可合葶藶大棗瀉肺湯以助利水平喘[10]。

        2.3 溫通陽氣化散陰結(jié) 心衰為陽不足陰有余之證,若要徹底化解痰瘀陰邪,除溫補(bǔ)陽氣、化痰活血利水之外,還需將陽氣宣發(fā)通達(dá)病灶,正如鄭壽全所云“陽氣流通,陰氣無滯”[11]。故溫通陽氣亦為心衰治療關(guān)鍵所在,而常用溫補(bǔ)之品中附子、桂枝兼此功效,因“附子通十二經(jīng),可升可降,為百藥之長”[12]?!侗窘?jīng)疏證》概括桂枝作用為和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中,通陽即為其中關(guān)鍵之用[13]。二者合用既可溫補(bǔ)心陽,更能宣通陽氣,以助陰邪化散。此外,治療胸痹、心悸經(jīng)方中的瓜蔞薤白白酒湯、炙甘草湯中的酒也有此溫通之效。

        3 驗(yàn)案舉隅

        患某,男性,65歲,初診:2014年12月4日。主訴:胸悶心悸氣促8年余加重5 d。胸悶心悸氣促,自覺腹中氣上沖,情緒激動(dòng)或勞累后加劇,咳嗽,咯白色泡沫樣痰,不能平臥,夜間氣促陣發(fā),納可,夜寐欠安,二便調(diào),無足腫。舌淡紅,苔黃厚,脈弦澀。2014年11月29日在寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院門診就診,行胸片、心臟彩超等檢查后診斷為:1)冠心病,心功能4級;2)高脂血癥;3)高血壓病。予口服美托洛爾護(hù)心,辛伐他汀鈣降脂、福辛普利降壓、阿司匹林抗血小板聚集。查體:雙肺底可聞及少量濕性啰音,心界左下擴(kuò)大,心率90次/min,律齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音,血壓130/ 80 mmHg。心臟彩超(2014年11月29日):1)左心大,室壁運(yùn)動(dòng)異常;2)二尖瓣、三尖瓣輕度返流;3)主動(dòng)脈彈性減退,輕度返流;4)左心功能降低,EF35%。胸片(2014年11月29日):肺部未見實(shí)質(zhì)性病變。辨證:心腎陽虛、痰瘀痹阻、兼氣陰虧虛。治法:益氣養(yǎng)陰、通陽散結(jié)。方擬生脈散合黃芪桂枝五物湯加減:太子參10 g,麥冬15 g,五味子10 g,黃芪25 g,桂枝10 g,白芍15 g,赤芍15 g,炙麻黃5 g,厚樸10 g,杏仁10 g,延胡索10 g,百合15 g,百部15 g,枳實(shí)10 g,川芎10 g,丹參15 g,干姜10 g,甘草10 g,大棗6枚。14劑,水煎服。除降壓、降脂、護(hù)心等治療外,僅中藥湯劑治療。二診:2015年12月18日?;颊叻?4劑后,咳嗽咯痰氣促明顯緩解,稍覺胸悶,不能平臥稍緩,仍覺心悸,少咳,余無不適。舌暗紅,苔白,脈弦澀。繼服上方,改麻黃3 g,加車前子15 g,余同,繼服14劑。三診:2015年1月4日。病史同前,藥后感胸悶好轉(zhuǎn),仍覺心悸,活動(dòng)后氣促,咳嗽好轉(zhuǎn)無痰。納寐可,二便調(diào)。舌暗紅,苔白,脈沉弦。予黃芪15 g,桂枝10 g,白芍15 g,煅牡蠣20 g,煅龍骨20 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,白術(shù)10 g,丹參10 g,酸棗仁10 g,干姜10 g,甘草10 g,大棗6枚。14劑,水煎服。四診:2015年1月19日。病史同前,患者服完上藥14劑后,上癥緩解。現(xiàn)癥見:胸悶氣促明顯緩解,偶有心悸,稍咳,余無不適。舌暗紅,苔白,脈沉弦。繼服上方14劑后心悸胸悶氣促緩解。

        按語:患者老年男性,腎中陽氣已衰,素患冠心病,病久傷及腎陽,故以心腎陽虛為本病之本;平素嗜好煙酒,耗傷氣陰,損傷脾胃,脾失健運(yùn),氣血運(yùn)行乏力,而易生痰瘀。故辨證為心腎陽虛為主,痰瘀痹阻,兼有氣陰虧虛。一診遣方生脈散合黃芪桂枝五物湯為主方加減益氣養(yǎng)陰,通陽散結(jié)。選藥太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰;黃芪、桂枝、芍藥、干姜、甘草合為黃芪桂枝五物湯以溫陽通結(jié),黃芪桂枝五物湯實(shí)為桂枝湯中加黃芪,一寓加強(qiáng)補(bǔ)虛之效,二兼黃芪桂枝五物湯通血痹之功[14];加厚樸、杏仁以降氣止咳,且又暗合桂枝加厚樸杏子湯;百合、百部潤肺止咳以助厚樸、杏子;麻黃宣肺止咳并與桂枝、白芍、五味子等藥暗合小青龍湯;配伍延胡索、川芎、當(dāng)歸以活血行氣通絡(luò)散結(jié);加枳實(shí)以加強(qiáng)下氣散結(jié)功效。復(fù)診時(shí)咳嗽咯痰癥狀緩解,予黃芪桂枝五物湯加減續(xù)溫補(bǔ)心腎陽氣;加龍骨、牡蠣以定悸安神,且暗合桂枝加龍骨牡蠣湯;加當(dāng)歸、川芎、丹參化瘀散結(jié);棗仁安心養(yǎng)神;配伍車前子以利水滲濕。

        4 結(jié) 語

        陳師認(rèn)為,陽氣為人體之本,對于陽不足陰有余之心衰,應(yīng)以溫補(bǔ)陽氣、化散陰邪為主要治法,但“治病貴通”[15],若要徹底化解痰瘀陰邪,溫通陽氣乃治病關(guān)鍵。

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        R249.8

        A

        1004-745X(2017)04-0611-03

        10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.014

        2016-06-29)

        國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173213/H2708);湖南省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011FJ3042);湖南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)項(xiàng)目 (201651);湖南省研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目(CX2015B314;CX2016B349);湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目(11C0084)

        △通信作者(電子郵箱:chenxinyuchen@163.com)

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