梁九業(yè)， 于海燕

·衛(wèi)生政策與管理·

過度醫(yī)療中侵害患者參與治療權(quán)責(zé)任研究

梁九業(yè)1， 于海燕2

醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)患關(guān)系物化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，過度醫(yī)療侵權(quán)行為普遍存在。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第63條已從法律層面將過度醫(yī)療確認(rèn)為一種特殊的醫(yī)療侵權(quán)行為，但該規(guī)定的內(nèi)容明顯過于籠統(tǒng)和簡單，在司法實(shí)踐中的可操作性不強(qiáng)。同時(shí)該規(guī)定也未對(duì)患者的參與治療權(quán)予以釋明，而恰恰在該類特殊侵權(quán)行為中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員又在醫(yī)療診治的不同階段以不同的方式在不同程度上侵害了患者應(yīng)享有的參與治療權(quán)，致使患者遭受人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益或精神損害。通過比較過度醫(yī)療與侵害患者參與治療權(quán)兩種侵權(quán)行為間的競(jìng)合關(guān)系，探討了患者行使參與治療權(quán)的理論基礎(chǔ)、構(gòu)成要件及現(xiàn)實(shí)意義。

過度醫(yī)療； 參與治療權(quán)； 侵權(quán)責(zé)任； 法律救濟(jì)

我國《侵權(quán)責(zé)任法》以單章的形式對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了規(guī)制，其中第63條明確地將過度醫(yī)療劃歸為一類相對(duì)獨(dú)立的特殊醫(yī)療侵權(quán)行為。但無可諱言的是，“過度醫(yī)療”“防御性治療”等醫(yī)療行為依然普遍發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系物化現(xiàn)象愈演愈烈。那么，如何從法律意義上界定過度醫(yī)療的內(nèi)涵，如何在過度醫(yī)療行為中強(qiáng)化患者行使自身的參與治療權(quán)，基于這一現(xiàn)象而引發(fā)的學(xué)術(shù)紛爭已成為我國法學(xué)界亟需解決的課題之一。

1 探究過度醫(yī)療中患者參與治療侵權(quán)責(zé)任的前提

1.1 過度醫(yī)療侵權(quán)行為的法律內(nèi)涵

在醫(yī)療實(shí)踐中，“過度醫(yī)療”已嚴(yán)重阻礙了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行法律層面上的分析和認(rèn)定，是用法律手段解決這一問題的基礎(chǔ)和前提。美國社會(huì)學(xué)家文森特·帕里羅[1]對(duì)過度醫(yī)療概念的認(rèn)定是：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)人們的生命采取了過多的控制和社會(huì)變的更多地依賴于醫(yī)療保健而引起的醫(yī)療。也有學(xué)者從侵權(quán)責(zé)任法的視角出發(fā)，認(rèn)為過度醫(yī)療行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中以獲取一定經(jīng)濟(jì)利益為目的，違反實(shí)施的不必要的診療措施造成患者人身、財(cái)產(chǎn)損害并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的行為[2]。以上這些觀點(diǎn)從不同的視角對(duì)過度醫(yī)療侵權(quán)行為作出了科學(xué)合理的界定。

立足于當(dāng)今醫(yī)療和司法實(shí)踐，致力于用法律手段破除“過度醫(yī)療侵權(quán)行為”這一嚴(yán)重阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的毒瘤，并為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系提供法律保障。筆者認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法視閾下的過度醫(yī)療侵權(quán)行為，是指在醫(yī)療診治或醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反法律、行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定、雙方醫(yī)療合同的約定或者醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的要求，對(duì)患者提供或?qū)嵤┝顺^實(shí)際治療必要的治療范圍、治療手段或服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)患者客觀上造成了人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失或精神損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)因此承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任的侵權(quán)行為。

1.2 患者的知情同意權(quán)

患者的知情同意，是患者行使參與治療權(quán)的前提，患者參與治療權(quán)的行使以其行使知情同意權(quán)為基礎(chǔ)?；颊叩膮⑴c治療權(quán)是其知情同意權(quán)的進(jìn)一步發(fā)展和深化。作為現(xiàn)代醫(yī)事法律關(guān)系中患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，其知情、同意來源于英文的informed consent，患者的知情同意權(quán)包含了知情和同意兩項(xiàng)基本內(nèi)容，前者是后者的必要前提，后者是前者的必然結(jié)果。因此，患者的知情同意權(quán)，是在醫(yī)師充分履行了告知義務(wù)的前提下，對(duì)醫(yī)務(wù)人員制定的診療計(jì)劃作出選擇的權(quán)利[3]。

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施”。這是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)和患者知情同意權(quán)最高位階的法律規(guī)定。知情同意權(quán)實(shí)質(zhì)上是一種特別的人格權(quán)——自我決定權(quán)，其客體不僅僅是健康利益，而且是一種自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán)[4]。因此，對(duì)患者知情同意權(quán)的侵犯，首先侵犯了患者的精神和人格利益，在造成不必要的醫(yī)療不利后果的前提下進(jìn)而侵犯了患者的物質(zhì)性損害。

1.3 患者的參與治療權(quán)及行使主體

1.3.1 患者的參與治療權(quán) 患者的參與治療不僅是實(shí)現(xiàn)治療目的、促進(jìn)患者康復(fù)的手段，更是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利[5]。當(dāng)前，我國《憲法》《民法通則》《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)已明確規(guī)定了患者的生命健康權(quán)、隱私權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)等基本權(quán)利，雖未明確提出患者參與治療權(quán)這一權(quán)利內(nèi)容，但患者這一權(quán)利的基本內(nèi)容已被融入和囊括其中，從法律層面上保障患者參與治療權(quán)的有效行使，適應(yīng)當(dāng)前患者權(quán)利發(fā)展需要和醫(yī)療體制改革之趨勢(shì)，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。

故此，筆者認(rèn)為參與治療權(quán)與知情同意權(quán)不同，知情同意權(quán)旨在強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的說明、告知義務(wù)，保護(hù)患者對(duì)醫(yī)療方案進(jìn)行否定的權(quán)利，是一種消極性權(quán)利；而參與治療權(quán)旨在使患者參與到治療的整個(gè)過程，基于理性思考對(duì)治療方案、治療目標(biāo)作出主動(dòng)性的選擇或建議，以確保醫(yī)療行為的利他性和行善目的，是一種積極性權(quán)利。參與治療權(quán)源于人之自主性要求，亦是人之自主性的法律表達(dá)。因此，從法理上來分析，參與治療權(quán)與患者自身之自主性是一致的，是體現(xiàn)患者自主性的權(quán)利外觀，亦是患者自主性之實(shí)踐層面上的表征，參與治療權(quán)亦因此應(yīng)該成為患者最基礎(chǔ)、最核心的權(quán)利之一。

1.3.2 患者參與治療權(quán)的行使主體 通常情況下，患者的參與治療權(quán)應(yīng)由患者本人行使，但在特殊情況下，患者是不宜行使的，應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人或近親屬以書面的方式行使。這里所指的特殊情形通常包括：一是患者為限制民事行為能力人或無民事行為能力人，因其意思表達(dá)能力有瑕疵，無法辨別醫(yī)療措施的利弊和醫(yī)療效果的好壞，由其監(jiān)護(hù)人或者近親屬行使其參與治療權(quán)；二是患者因客觀原因暫不能行使參與治療權(quán)，如短暫性昏迷，在此期間應(yīng)由其近親屬書面行使其參與治療權(quán)；三是對(duì)按照醫(yī)學(xué)倫理不宜向患者本人履行說明義務(wù)，否則將造成極度精神痛苦或崩潰等嚴(yán)重后果的患者，如癌癥晚期患者等，其參與治療權(quán)應(yīng)由其所有繼承人共同書面行使。

2 過度醫(yī)療中患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未正確履行說明告知義務(wù)

根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》之相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的說明告知義務(wù)是一項(xiàng)法定義務(wù)，要求其向患者必須充分說明、告知和解釋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未正確履行說明告知義務(wù)，一般表現(xiàn)為以下情形：未履行說明義務(wù)、未履行充分說明的義務(wù)、錯(cuò)誤說明以及延遲履行說明義務(wù)、履行了說明義務(wù)但未經(jīng)同意而實(shí)施醫(yī)療行為[6]。

總之，在有足夠充分的理由和根據(jù)認(rèn)定構(gòu)成過度醫(yī)療侵權(quán)的基礎(chǔ)上，在這一特殊類型的侵權(quán)行為中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因未能全面履行說明告知義務(wù)，在侵害了患者知情同意權(quán)的同時(shí)，患者的參與治療權(quán)因喪失行使的可能性而遭受侵害，構(gòu)成了過度醫(yī)療侵權(quán)、患者知情同意侵權(quán)、患者參與治療侵權(quán)之競(jìng)合。

2.2 因歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因患者未能行使參與治療權(quán)

根據(jù)我國《民法通則》第4條關(guān)于民事原則之規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)遵循自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，使患者全面、真實(shí)、充分了解自身的病情、診療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的情況下，積極參與到醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療診治活動(dòng)中，正確行使參與治療權(quán)。誠然，患者參與治療權(quán)的行使并非沒有邊界，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療目的，理應(yīng)為其設(shè)定行為合理限度和必要限制。因此，在特殊情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可在法律法規(guī)規(guī)定、合同約定及其行業(yè)規(guī)則要求允許的范圍內(nèi)，毫無疑問地可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員自行確定治療方案和治療措施。如強(qiáng)制醫(yī)療、幾乎無危險(xiǎn)的醫(yī)療措施和患者明確表示放棄該權(quán)利等情形。

2.3 有醫(yī)療損害結(jié)果存在

所謂損害，是指權(quán)利人的權(quán)利和受法律保護(hù)的其他利益(利益是受法律保護(hù)但還未成熟為權(quán)利的利益)受到破壞，失去或降低了原來的價(jià)值，侵權(quán)人須負(fù)賠償義務(wù)的事實(shí)過度醫(yī)療中，侵害患者參與治療權(quán)的行為致使患者遭受損害，突出表現(xiàn)為在侵害患者參與治療權(quán)的基礎(chǔ)上實(shí)施不必要的診療而使患者遭受的身體損害和財(cái)產(chǎn)損失[7]。伴隨著過度醫(yī)療所造成的嚴(yán)重人身、財(cái)產(chǎn)損害，也會(huì)造成患者及其家屬的精神損害[8]。因此，精神損害亦屬于損害的范疇。

2.4 醫(yī)療損害后果與患者未能行使參與治療權(quán)之間有因果聯(lián)系

過度醫(yī)療侵權(quán)中的因果聯(lián)系，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過度醫(yī)療行為時(shí)，該特定的醫(yī)療損害行為與損害后果之間客觀的必然的聯(lián)系。過度醫(yī)療中患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中的因果聯(lián)系，系指在過度醫(yī)療中患者所遭受的損害后果與其未能充分行使參與治療權(quán)的情形下的醫(yī)療行為之間客觀的必然的聯(lián)系。在該情形下，過度醫(yī)療中患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的因果聯(lián)系具有“多因一果”的特點(diǎn)，首先該損害后果是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療行為造成的，從更深層次上講，其也是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵犯患者參與治療權(quán)的行為引起的，兩種侵害行為共同作用致使患者遭受損害。

2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在主觀過錯(cuò)

根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》第54條之規(guī)定，作為一般侵權(quán)責(zé)任的情形，存在過錯(cuò)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的前提。過錯(cuò)是一個(gè)主觀和客觀相結(jié)合的概念，它是支配行為人從事在法律和道德上受到非難的行為的狀態(tài)[9]。通常情況下，主觀過錯(cuò)分為故意和過失兩種心理狀態(tài)。過錯(cuò)實(shí)質(zhì)上為主觀責(zé)任，只有在客觀上具有歸責(zé)性時(shí)，才具有考察之必要。因此，在過度醫(yī)療中，只有侵害患者參與治療權(quán)之行為與患者遭受損害之后果同時(shí)存在時(shí)，方有討論過錯(cuò)之必要。根據(jù)我國民法的主流觀點(diǎn)，在過錯(cuò)的判斷上應(yīng)當(dāng)適用客觀標(biāo)準(zhǔn)而非主觀標(biāo)準(zhǔn)，旨在對(duì)人之適當(dāng)行為起到指引作用，即既能防止不適當(dāng)責(zé)任的擴(kuò)大，又能避免不適當(dāng)?shù)貫榍謾?quán)人開脫責(zé)任。

3 過度醫(yī)療中患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任的法律救濟(jì)

3.1 關(guān)于法律的適用

對(duì)于醫(yī)療損害賠償，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《民法通則》及相關(guān)司法解釋在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該賠償以及賠償?shù)姆秶?、額度均有較大的不同，為解決這一問題，最高人民法院于2003年1月發(fā)布了“關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知”，該通知將醫(yī)療賠償案件區(qū)分為醫(yī)療事故損害賠償案件和非醫(yī)療事故損害賠償案件，并區(qū)別適用不同的法律法規(guī)、部門規(guī)章、司法解釋等，形成了醫(yī)療糾紛處理過程中法律適用上的“二元化”現(xiàn)象。

我國《侵權(quán)責(zé)任法》不再區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害責(zé)任，徹底結(jié)束了醫(yī)療糾紛法律適用上的由3個(gè)雙軌制構(gòu)成的“二元化”結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害賠償時(shí)期，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任、賠償范圍、歸責(zé)原則等也統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。我國《侵權(quán)責(zé)任法》在對(duì)醫(yī)療侵權(quán)規(guī)制上的進(jìn)步意義是空前的，其在一定程度和范圍內(nèi)有效地降低了醫(yī)療侵權(quán)濫訴之現(xiàn)象，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的法律適用、賠償標(biāo)準(zhǔn)、證明責(zé)任等亦進(jìn)行了有益的探索，取得了較為有效的社會(huì)效果。

3.2 《侵權(quán)責(zé)任法》立法之完善

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布和實(shí)施有著極大的現(xiàn)實(shí)進(jìn)步意義，但仍存在立法上的局限性。筆者認(rèn)為，首先，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條之規(guī)定將過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式限定在過度檢查上，實(shí)際上，過度用藥、過度服務(wù)、過度診治等都是過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式，也同樣會(huì)給患者造成人身、財(cái)產(chǎn)和精神損害；其次，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條之規(guī)定采用了“診療規(guī)范”這一概念，但并未明確說明如何判斷過度檢查的標(biāo)準(zhǔn)問題，有待后續(xù)立法的進(jìn)一步完善；再次，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條之規(guī)定未對(duì)過度檢查行為的侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行規(guī)定，同樣需要有待后續(xù)立法進(jìn)一步完善或最高院出臺(tái)相關(guān)司法解釋進(jìn)行細(xì)化；最后，《侵權(quán)責(zé)任法》雖在內(nèi)容上囊括了患者的參與治療權(quán)，但并未明確肯定患者的參與治療權(quán)，更未提出“患者參與治療權(quán)”這一法律概念，不利于患者權(quán)益的全面保護(hù)。

3.3 過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任之競(jìng)合

已符合過度醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件的醫(yī)療行為，因該行為同時(shí)侵害了患者的參與治療權(quán)，亦可構(gòu)成侵害患者參與治療權(quán)責(zé)任，致使過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與侵害患者參與治療權(quán)責(zé)任之競(jìng)合。在司法理論中，患者可任選一種侵權(quán)事由作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。但在司法實(shí)踐中，從法律救濟(jì)的角度出發(fā)，由于《侵權(quán)責(zé)任法》未對(duì)患者的參與治療權(quán)作出明確規(guī)定，患者較為現(xiàn)實(shí)的選擇是以過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)，向?qū)嵤┝饲謾?quán)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張損害賠償責(zé)任，其權(quán)益因立法上的局限性不能得到最大限度的支持和保護(hù)。

3.4 過度醫(yī)療中患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

在過度醫(yī)療中，患者因未能充分行使參與治療權(quán)而造成的損害，其賠償項(xiàng)目應(yīng)參照人身損害賠償?shù)捻?xiàng)目。我國《侵權(quán)責(zé)任法》在借鑒法國醫(yī)療損害責(zé)任的基礎(chǔ)上，總結(jié)了司法實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和不足，改變了《民法通則》等法律和相關(guān)司法解釋規(guī)定的不統(tǒng)一，使醫(yī)療侵權(quán)訴訟從“二元”轉(zhuǎn)向“一元”。在我國《侵權(quán)責(zé)任法》第16條和第22條中明確規(guī)定了賠償?shù)姆秶饕ㄡt(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及誤工費(fèi)、殘疾生活輔助工具費(fèi)、殘疾賠償金、喪葬費(fèi)、死亡賠償金和人身精神損害賠償金等?？傊?，過度醫(yī)療中患者參與治療權(quán)侵權(quán)責(zé)任的賠償不再有范圍和標(biāo)準(zhǔn)的“雙軌制”，也不再單獨(dú)制定賠償標(biāo)準(zhǔn)，而是適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。

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Study on the Tort Liability of Patients Participate Right in Excessive Medical Treatment

LIANG Jiuye，YU Haiyan.

Law School of Jilin University，Changchun，130012，China

In medical practice，doctor-patient relationship is serious materialized，and excessive medical tort widespread.China's "Tort Liability Act，" article 63 recognized the overtreatment as a special medical tort from the legal aspects，but the content of the provision is too general and simple，the operability is not strong in the judicial practice.Meanwhile，the provisions of interpretation also do not involve in the treatment of the patient's right.Medical institutions and medical personnel encroach the special tort of the patients at different stages of the medical diagnosis and treatment in different ways with different degrees，resulting in the patient suffered personal and property interests or mental damage.From the comparison against the competing right relationship between excessive medical and patient participation in the treatment，this paper discussed the theoretical basis，key component and practical significance of the patient exercising their right to participate in treatment.

Excessive medical treatment； Right to participate in the treatment； Tort liability； Legal relief

黑龍江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目(15EDE17)；黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目(125322394)

1吉林大學(xué)法學(xué)院，吉林長春，1300122牡丹江醫(yī)學(xué)院思政部，黑龍江牡丹江，157011

于海燕

R19-019

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.006

2016-04-05)(本文編輯 熊月琳)