吳瓊 孔瑋

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

白內(nèi)障

吳瓊 孔瑋

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

文章對白內(nèi)障的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療進展以及人工晶狀體度數(shù)測量的影響因素等內(nèi)容進行介紹。

白內(nèi)障；發(fā)病機制；臨床表現(xiàn)；治療；人工晶狀體；度數(shù)測量

白內(nèi)障是全世界最主要的致盲性眼科疾病之一。全世界約有兩千萬人因白內(nèi)障而失明。根據(jù)患者年齡可將白內(nèi)障劃分為先天性及后天獲得性白內(nèi)障。根據(jù)患者病因的不同，可劃分為先天性、老年性、代謝性、外傷性等不同類型的白內(nèi)障。年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ARC)也稱老年性白內(nèi)障，是一種最常見的白內(nèi)障，伴隨年齡的增加，患病概率明顯上升。特別是當今世界人口不斷增長，以及老齡化趨勢的明顯加劇，白內(nèi)障成為老年人致盲的主要原因。

1 發(fā)病機制

晶狀體內(nèi)氧化應(yīng)激過強所導致的氧化損傷是老年性白內(nèi)障發(fā)病機制的主要原因。在紫外線照射、營養(yǎng)缺乏等不良因素影響下，人體內(nèi)會產(chǎn)生活性氧自由基。過量的自由基會損傷細胞中的DNA、晶狀體細胞的細胞膜及線粒體膜，從而誘發(fā)細胞發(fā)生凋亡。老年性白內(nèi)障患者的晶狀體細胞的細胞膜會有大量的脂質(zhì)過氧化物堆積，因此損害晶狀體的屏障功能，引起晶狀體混濁。此外，大量的自由基會損傷含琉基的蛋白，導致蛋白之間形成二硫鍵，而失去了可溶性，引起蛋白的不溶性聚集，最終影響了晶狀體正常的生理功能，導致白內(nèi)障的發(fā)生。

2 白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 漸進性視力下降是白內(nèi)障最明顯也是最重要的癥狀。視力下降的程度與晶狀體混濁的部位和程度有關(guān)，位于中央部較小的混濁亦可以引起明顯視力下降，且強光下視力更差。此外，對比敏感度下降、單眼復視或多視、炫光、色覺改變和視野缺損也是白內(nèi)障常見的癥狀。特別強調(diào)的是，核性白內(nèi)障可因晶狀體核屈光指數(shù)增加，而產(chǎn)生核性近視，原有的老視減輕。核性白內(nèi)障對患者視覺的影響遠大于醫(yī)生所看到的晶狀體混濁的程度，很多患者手術(shù)后可以收到意想不到的滿意效果。

2.2 體征 晶狀體任何部位發(fā)生混濁，如皮質(zhì)、核及后囊下。需強調(diào)散瞳檢查非常重要，除了了解晶狀體混濁的部位和程度，還可以了解晶體懸韌帶有無斷裂及范圍，尤其對于擬手術(shù)治療的患者，術(shù)前進行散瞳檢查至關(guān)重要。

3 白內(nèi)障的治療

3.1 藥物治療研究進展 白內(nèi)障的發(fā)病是多種機制綜合作用的結(jié)果，因此治療白內(nèi)障的藥物種類也是多樣的?？寡趸瘎喊ü入赘孰?、?；撬嵋约皫в羞€原性巰基的各類化合物等。醛糖還原酶抑制劑：在國內(nèi)市場上主要有芐達賴氨酸滴眼液。Ca2+通道阻斷劑：如維拉帕米，阻斷細胞鈣離子的內(nèi)流，防止晶體蛋白被水解，起到延緩和治療白內(nèi)障的作用。

另外有研究顯示，我國傳統(tǒng)中藥如麝香、冰片、珍珠、昆布等，通過其促進吸收和營養(yǎng)代謝的作用，對早期及未成熟期的白內(nèi)障也有較好的療效。

目前，對于基因改造及相關(guān)靶向治療藥物的研究尚未能應(yīng)用于臨床，且白內(nèi)障患者多因出現(xiàn)較重的臨床癥狀才來就診，已經(jīng)錯過了針對病因治療的最佳時期，所以現(xiàn)階段對白內(nèi)障的治療，主要還以手術(shù)治療為主，輔以藥物治療。

3.2 白內(nèi)障的手術(shù)治療研究進展 白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了一千多年的歷史。從最早的白內(nèi)障針拔術(shù)開始，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，尤其是顯微技術(shù)在眼科學中的應(yīng)用，現(xiàn)已出現(xiàn)多種創(chuàng)傷小、效果好的新型白內(nèi)障手術(shù)方式。

3.2.1 白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE) 目前此方法主要適用于晶狀體脫位者，術(shù)后并發(fā)癥較多，如玻璃體疝、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等，且不能直接植入人工晶體。

3.2.2 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE) 主要適用于晶體核硬的白內(nèi)障患者，因其保留晶狀體后囊膜，可以植入后房型人工晶體，但其切口大，易發(fā)生并發(fā)癥。

3.2.3 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(PHACO) PHACO是目前白內(nèi)障手術(shù)治療的最為主流的手術(shù)方式，它是利用超聲波將晶狀體核粉碎吸出，PHACO可以在3 mm左右，甚至更小的切口下完成手術(shù)，術(shù)后散光也不明顯，對于常規(guī)白內(nèi)障的手術(shù)治療效果好，但超聲能量對眼內(nèi)組織的損傷仍是我們需要關(guān)注的問題。

3.2.4 雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 與傳統(tǒng)的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)相比，雙手微切口超聲乳化術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，手術(shù)切口更小，手術(shù)源性散光更小、前房穩(wěn)定性高，成為未來白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢。

3.2.5 激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 用激光替代超聲波乳化晶體核及皮質(zhì)，與超聲乳化手術(shù)相比，它具有以下優(yōu)點：安全性更高，激光產(chǎn)生較小的熱量，減少對組織的損傷；切口更小，可通過＜1.7 mm的切口完成手術(shù)，術(shù)后愈合更快。但其也存在治療時間較長的缺點。

3.2.6 飛秒激光輔助PHACO 飛秒激光輔助是指利用高功率短脈沖激光，在電腦的輔助下對眼組織進行精確切削，也歸屬于PHACO范疇。其優(yōu)勢在于飛秒激光輔助從切口至刻槽均由設(shè)定好的電腦代勞，具有高度的穩(wěn)定性和更少的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然該技術(shù)看似十分美好，但目前其由于費用原因，在臨床的推廣受到了限制。

4 白內(nèi)障術(shù)前人工晶狀體度數(shù)測量的影響因素

4.1 眼球生物測量 眼軸長度和角膜曲率測量最容易產(chǎn)生誤差，其中前者所導致的測量誤差為后者的兩倍，且眼軸越長其所測出的屈光結(jié)果誤差越大，因此減少眼軸測量誤差是獲得術(shù)前人工晶狀體度數(shù)的重要因素，尤其對于患有高度近視的白內(nèi)障患者。

4.1.1 眼軸的測量 主要有兩種方法，即A超測量法和IOL-MAster測量法。

A超測量眼軸：傳統(tǒng)A超根據(jù)聲波的反射原理，其在測量眼軸的精確度可以高達100～120 μm。一直是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前眼軸測量的標準方法。其高精確性已被公認，目前在臨床工作中被普遍應(yīng)用。

IOL-MAster可一次獲得包括眼軸長度在內(nèi)的眾多眼球生物測量值，如角膜直徑、角膜曲率、前房深度，并利用內(nèi)置的公式自動選擇合適的人工晶狀體計算公式計算出人工晶狀體度數(shù)。由于其精確性(約30 μm)、可重復性、非接觸性等優(yōu)點，IOL-MAster已成為術(shù)前人工晶狀體度數(shù)測量的重要選擇之一。

A超測量眼軸長度，其優(yōu)點是對屈光間質(zhì)的清晰度要求不高，對于成熟或過熟期晶狀體極度渾濁的白內(nèi)障可以選擇A型超聲進行測量。但A超需要滴表麻藥并且需用探頭接觸角膜才能測量，這在一定程度上增加了角膜的損傷和潛在的感染的風險。并因不可避免地壓迫角膜和測量角度問題而產(chǎn)生誤差，此種情況對技術(shù)人員的技術(shù)水平也提出了更高要求。

值得注意的是超聲在某些特殊介質(zhì)(如硅油眼)時速率變慢，因而其測量眼軸長度的偏差也較大，此時需要調(diào)整聲速、體位，以期獲得準確的屈光度。

IOL-MAster測量眼軸，其優(yōu)點是其所測眼軸長度為淚膜至視網(wǎng)膜色素上皮的距離，并且其與視軸的夾角極為相近，精確性高。非接觸性極大地降低因接觸角膜所造成的損傷和潛在感染的風險。其測量過程簡單、快速。 其測量結(jié)果不會因測量人員的不同而有改變，可重復性好。可同時測量角膜曲率、前房深度、眼軸長度，并利用內(nèi)置的公式自動測出患者所需的白內(nèi)障術(shù)前人工晶狀體度數(shù)，節(jié)省了測量時間，提高了工作效率。但也存在一定的不足，即無法中心固視的患者無法測量；若患者眼球屈光介質(zhì)渾濁(如角膜白斑、晶狀體極度致密渾濁、玻璃體積血等)，因紅外線無法穿透其渾濁介質(zhì)，可導致IOL-MAster測量不出患者的眼軸生物參數(shù)；淚膜不均、硅油黏附于晶狀體表面、視網(wǎng)膜增生性病變、視網(wǎng)膜脫離等也是干擾IOLMAster對信號識別的因素，基于上述因素的影響，造成IOL-MAster無法在臨床上完全替代眼科A超測量眼軸長度。

4.1.2 角膜曲率測量 目前臨床上應(yīng)用主要有手動式角膜曲率計、自動式角膜曲率計和角膜地形圖三種。

手動角膜曲率計對一定范圍內(nèi)的角膜曲率(40～46 D)測量具有很高的精確性和可重復性。但因測量的僅僅是3 mm角膜范圍內(nèi)的4個點，因而無法提供詳細的整體角膜曲率信息。而自動式角膜曲率計和角膜地形圖系統(tǒng)因應(yīng)用了PlAcido盤，并結(jié)合了電腦預設(shè)的分析程序系統(tǒng)，因而可以更快速、準確地獲取更大范圍的角膜曲率情況。

4.2 人工晶狀體計算公式的選擇 臨床上常用的人工晶狀體計算公式有SRK-Ⅱ、SRK-T、HAigis-L、Hoffer-Q及HollAdAyⅡ等，目前應(yīng)用較為廣泛的是S R K-Ⅱ。在正常眼軸范圍(22≤L≤24.5)的白內(nèi)障患者術(shù)前人工晶體度數(shù)的計算可應(yīng)用第二或第三代人工晶體計算公式，如SRK-Ⅱ、SRK-T、HolAdAy；在非正常眼軸患者(L＜22 mm或＞24.5 mm)，則以Hoffer-Q、SRK-T、HAigis等公式為準確。

5 結(jié)語

在生活水平不斷提高和科技飛速發(fā)展的今天，人們對疾病治療方式不斷提出更高的要求。新的手術(shù)技術(shù)正在蓬勃發(fā)展，對人工晶狀體的研制也取得了一定突破，二者完美結(jié)合可以使白內(nèi)障手術(shù)的效果獲得極大提高，而同時基因改造及相關(guān)靶向治療藥物的研究成果，也有望為廣大的白內(nèi)障患者帶來了福音。

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A

1672-7185(2017)12-0018-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.008

2017-11-04)