梅喆文， 何國忠， 陳子敏

·衛(wèi)生政策與管理·

我國醫(yī)療聯(lián)合體模式的發(fā)展特點(diǎn)及作用分析

梅喆文1， 何國忠2，3， 陳子敏4

醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的路徑之一，是醫(yī)療衛(wèi)生改革的一種新探索，能為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療有序化、醫(yī)療結(jié)構(gòu)合理化提供有效實(shí)施方法。對我國醫(yī)療聯(lián)合體模式的發(fā)展?fàn)顩r、內(nèi)涵特征、作用及優(yōu)勢進(jìn)行分析，并提出了相關(guān)對策和建議。

醫(yī)療聯(lián)合體； 模式構(gòu)建； 衛(wèi)生資源配置

進(jìn)入21世紀(jì)后，我國提倡積極構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體模式，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康快速發(fā)展[1]。得益于政府的政策推動，以及大量的社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)入了迅速發(fā)展階段。上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)、大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)、馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)、北京世紀(jì)壇醫(yī)院等醫(yī)療聯(lián)合體先后成立；山東、江蘇、河北、陜西、海南等省聯(lián)合相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組建醫(yī)療聯(lián)合體。另外，一些民營醫(yī)院在國家政策的推動下，也充分利用自身的資金和機(jī)制優(yōu)勢，紛紛組建醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體模式在我國已顯示某些實(shí)踐特色。本文對我國醫(yī)療聯(lián)合體模式的分析也是對醫(yī)療衛(wèi)生改革的一種新探索，可為促進(jìn)我國醫(yī)療聯(lián)合體健康發(fā)展提供可靠性依據(jù)。

1 我國醫(yī)療聯(lián)合體模式的發(fā)展特點(diǎn)

我國醫(yī)療聯(lián)合體模式對減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)、提高運(yùn)作效率、探索全新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革發(fā)揮了積極的作用，并在其發(fā)展過程中呈現(xiàn)出一些特點(diǎn)。

1.1 在組織形式上以非緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為主

我國組建的醫(yī)療聯(lián)合體以非緊密型組織形式為主。在非緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，各醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系、醫(yī)院級別、所有制性質(zhì)、財務(wù)核算形式、資產(chǎn)所屬關(guān)系、人員歸屬管理權(quán)限、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容均不變，被整合單位仍然是獨(dú)立的事業(yè)法人，各自承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，其成員單位主要是以技術(shù)協(xié)作和技術(shù)指導(dǎo)為合作紐帶，不涉及產(chǎn)權(quán)關(guān)系的變更。我國目前以資產(chǎn)重組為紐帶建立起的醫(yī)療聯(lián)合體還相對較少[2]。

1.2 政府在醫(yī)療聯(lián)合體的組建中占主導(dǎo)地位

目前，我國大部分醫(yī)療聯(lián)合體的組建是由政府部門具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施，政府通過行政手段推動醫(yī)療聯(lián)合體的組建，發(fā)揮著積極的主導(dǎo)作用。如青島市成立的海慈醫(yī)療集團(tuán)就是在青島市委、市政府的牽頭和部署下而組建成立；馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)同樣也是在馬鞍山市市政府的牽頭組織下而成功組建；鄭州市政府規(guī)劃組建了以鄭州人民醫(yī)院本部為核心，以鄭州人民醫(yī)院頤和醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院宜居健康城醫(yī)院為東西兩翼，以鄭州市第九人民醫(yī)院、鄭州市口腔醫(yī)院、黃河?xùn)|路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為成員的鄭州人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)[3]。

1.3 目前有關(guān)醫(yī)療聯(lián)合體的政策法規(guī)尚不完備

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合，涉及到組建過程中政府、股東、組成成員以及職工等各個方面的利益[4]。在醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建過程中，如何協(xié)調(diào)各方利益、關(guān)系，規(guī)范各方行為，是衡量相關(guān)政策法規(guī)是否完善、健全的標(biāo)志。目前，我國關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體的組建立法尚不完備，醫(yī)療聯(lián)合體的組建缺少相關(guān)的政策法規(guī)作保障。這樣就給醫(yī)療聯(lián)合體的組建、運(yùn)行工作帶來了諸多政策性的不便。

1.4 醫(yī)療聯(lián)合體正由松散型向緊密型方向發(fā)展

我國的醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建，雖然在目前仍以松散型的醫(yī)療聯(lián)合體占主流，但松散型的醫(yī)療聯(lián)合體由于管理、運(yùn)行、作用發(fā)揮等方面存在的一些問題和不足，往往不利于醫(yī)療聯(lián)合體更加長遠(yuǎn)、更加有效地運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。鑒于此，一些醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)開始嘗試由松散型向緊密型的方向發(fā)展[5]。例如，在2000年，上海市第六人民醫(yī)院與4家二級醫(yī)院的整合屬于分散協(xié)作模式，到2005年，其中的2家按照托管模式進(jìn)行發(fā)展，向更緊密的合作邁進(jìn)。

1.5 醫(yī)療聯(lián)合體經(jīng)營模式多元化

按照醫(yī)療聯(lián)合體不同的經(jīng)營模式，可以劃分為契約式、托管式、合資式、融合式4種主要類型。各種類型的區(qū)別主要是所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的歸屬問題，其中融合式醫(yī)療聯(lián)合體是原有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人、獨(dú)立地位消失，形成新的獨(dú)立法人，構(gòu)建統(tǒng)一的管理模式，實(shí)現(xiàn)人、財、物的有效整合，以充分發(fā)揮整體優(yōu)勢。這種模式是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)橫向聯(lián)合或縱向聯(lián)合的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建中最為徹底的模式。

2 醫(yī)療聯(lián)合體模式的作用和優(yōu)勢

醫(yī)療聯(lián)合體模式的構(gòu)建，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)行之有效的重要手段，是醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的新途徑。不同層次、功能、規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以擴(kuò)大市場份額、提高資源利用效率為目標(biāo)，按照不同分工進(jìn)行聯(lián)合、兼并或者收購，利益共贏、資源共享，有效促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義和價值。

2.1 以共建共贏形式緩解了政府投入不足所帶來的壓力

近年來，我國的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展取得了顯著的成績，為新的醫(yī)療衛(wèi)生改革提供了重要的資金保障，但是解決看病難、住院難問題，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，僅依靠政府的財政投入還不夠。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)資源的集成共享，以共建共贏的形式降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率和服務(wù)效率，以此緩解政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不足所帶來的壓力[6-8]。

2.1.1 實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源集成共享，降低醫(yī)院經(jīng)營成本 醫(yī)院管理的總目標(biāo)是要以病人為中心，達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗三者的統(tǒng)一。要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，必須對醫(yī)院的人、財、物、時間和信息等進(jìn)行全面而又卓有成效的組織管理。醫(yī)院后勤管理與保障服務(wù)工作是醫(yī)院系統(tǒng)中的重要組成部分，是這個系統(tǒng)之所以存在的前提。三甲醫(yī)院通過與其他醫(yī)院聯(lián)合重組，在醫(yī)院重組聯(lián)合大后勤的背景下，在構(gòu)建一體化服務(wù)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，由總院統(tǒng)一執(zhí)行的醫(yī)療器械設(shè)備采購、藥品招投標(biāo)管理、兩院需用藥品、一次性材料、試劑等進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，通過生產(chǎn)廠家的競爭招標(biāo)，降低了醫(yī)用商品和藥品的進(jìn)銷價格，降低了社會成本，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并同時實(shí)現(xiàn)疑難雜癥會診中心和各類診治中心、藥品配置中心、一次性材料、試劑等臨床檢驗和質(zhì)控中心、大型實(shí)驗室的共享，這些都會降低聯(lián)合體的經(jīng)營成本。而且不同等級的兩家醫(yī)院聯(lián)合后，可以提高下級醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，使病人能在基層醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，享受到部分三甲醫(yī)院的醫(yī)療水平，使病人在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，得到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而更大地吸引病人，提高了醫(yī)院的運(yùn)作效率。

2.1.2 有效落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，降低患者就醫(yī)成本 雙向轉(zhuǎn)診制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合性、連續(xù)性的具體體現(xiàn)，是根據(jù)人民群眾的健康需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。兩家或多家醫(yī)院聯(lián)合成為協(xié)作醫(yī)院，構(gòu)建成合作伙伴關(guān)系，它們互相明確各自的職能，資源進(jìn)行重新分配，可以形成優(yōu)勢互補(bǔ)。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過下轉(zhuǎn)減輕病床壓力、提高有效就診人次，下級醫(yī)院提高病床使用率、增加病源等，從而雙方都愿意落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，從根源上消除了經(jīng)濟(jì)利益對立的矛盾。通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的聯(lián)合，不僅可以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體利用效率，降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用，而且協(xié)作醫(yī)院所在區(qū)域的患者也不再需要長途跋涉到大醫(yī)院去就診，可以有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低就醫(yī)成本。

2.1.3 落實(shí)全民健康保障理念，滿足群眾一體化保障需求 全面、可靠、方便、快捷、高效、廉價是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新方向。醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)了各成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的信息互通和資源共享，醫(yī)療檢查結(jié)果和病歷互認(rèn)，方便了患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的就診，可以有效滿足患者預(yù)防、保健、診療、康復(fù)等一體化的保障需求。醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建，可以有效改變當(dāng)?shù)厝罕娚【屯袇^(qū)大醫(yī)院就醫(yī)的習(xí)慣。對于一些輕微病、慢性病的診療，以及日常的健康保健，患者可以就近選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不僅節(jié)省了費(fèi)用支出，同時還節(jié)省了就醫(yī)時間，患者能夠及時在聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)院得到快捷、安全、高效的救治。對于一些疑難、危重病癥，患者可以直接到聯(lián)合體內(nèi)的大醫(yī)院看專家，有效解決了公平享受醫(yī)療衛(wèi)生資源的問題。

2.2 盤活了現(xiàn)有資源，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率

合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是多層次的，能夠滿足不同社會成員的不同需求。盡管我國提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的單位絕大多數(shù)為政府以及企事業(yè)單位舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但長期以來并沒有能夠形成整體性和全局性的規(guī)劃布局，城市中心街區(qū)聚集了大部分的醫(yī)療資源，而偏遠(yuǎn)地區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)往往缺醫(yī)少藥，缺乏符合品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生資源分布不均衡，導(dǎo)致了患者流向不合理，患者扎堆大醫(yī)院的現(xiàn)象非常嚴(yán)重：城市大醫(yī)院人滿為患，需要不斷引進(jìn)人才和儀器設(shè)備去滿足患者就診需求；而一、二級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等衛(wèi)生資源配置與服務(wù)能力日漸萎縮，造成資源的閑置和浪費(fèi)。不同級別醫(yī)院的聯(lián)合重組既為小醫(yī)院和基層醫(yī)院的生存和發(fā)展創(chuàng)造了條件，也拓寬了大醫(yī)院、三甲醫(yī)院的服務(wù)市場，緩解了患者就醫(yī)難、住院難的問題，使大醫(yī)院、三甲醫(yī)院得以解決疑難病和施展高難度的手術(shù)，從根本上提升了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率[9-11]。

2.2.1 醫(yī)療場地和醫(yī)療設(shè)施被充分利用 醫(yī)院運(yùn)行需要場地和醫(yī)療設(shè)施，三甲醫(yī)院大多處于城市的中心區(qū)，想要擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模比較困難，而設(shè)備資源是醫(yī)院作為獨(dú)立的運(yùn)營單位進(jìn)行科研、醫(yī)療、教學(xué)的重要物質(zhì)手段，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的重要條件。三甲醫(yī)院因為病源豐富，其醫(yī)療設(shè)備都在超負(fù)荷運(yùn)作，患者預(yù)約檢查有的需要較長的時間，如果增加設(shè)備就需要增加相應(yīng)的技術(shù)人員，即增加運(yùn)行成本。為了提高醫(yī)療服務(wù)供給的區(qū)域公平性，國家在最新的醫(yī)療改革中明確提出要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模。而基層的一些地方醫(yī)院由于長期缺乏病源，存在著醫(yī)療床位使用率低、醫(yī)療場所閑置的現(xiàn)象。三甲醫(yī)院通過聯(lián)合重組，為協(xié)作醫(yī)院帶來一定的病源，將品牌、技術(shù)和管理的方式輸入到協(xié)作醫(yī)院，充分利用他們已有的場地和設(shè)備，為他們培養(yǎng)技術(shù)人員，這樣既節(jié)省自己的資金和人力成本，又有效盤活了協(xié)作醫(yī)院醫(yī)療場地和設(shè)施，使之物盡其用。協(xié)作醫(yī)院通過與三甲醫(yī)院等大醫(yī)院的合作，可以利用大醫(yī)院的技術(shù)條件和設(shè)備資源，開展過去無法開展的醫(yī)療項目，既解決了基層醫(yī)院設(shè)備缺乏的問題，也避免了重復(fù)投資所造成的資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了資源效益的最大化。2.2.2 衛(wèi)生人力資源被充分利用 人力資源是衛(wèi)生資源中最基本、最活躍的要素。目前在人力資源上呈現(xiàn)不平衡狀態(tài)，由于患者一般都從醫(yī)院的品牌以及醫(yī)生的職稱來決定他的就醫(yī)趨向，使得常見病、普通病大量涌向大醫(yī)院、大專家，這使得一些三甲醫(yī)院的專家只能不停地看普通的病，無法發(fā)揮專業(yè)特長和優(yōu)勢，而在基層小醫(yī)院，由于衛(wèi)生工作人員工作待遇低，從而導(dǎo)致外部人才不愿意進(jìn)來，醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺的局面，久而久之，留不住患者，也留不住優(yōu)秀的人才。醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建，可以實(shí)現(xiàn)人才的合理流動，構(gòu)建起合理的人才培養(yǎng)梯隊，做到人盡其才。高層級醫(yī)院的醫(yī)技人員可以到基層醫(yī)院坐診、舉辦專題講座，實(shí)施定向幫扶，構(gòu)建基層醫(yī)院醫(yī)技人員培訓(xùn)基地，以此帶動、提升基層醫(yī)技人員的技術(shù)水平，穩(wěn)定基層醫(yī)院的病源；基層醫(yī)院的醫(yī)技人員可以定期到高層級醫(yī)院學(xué)習(xí)、進(jìn)修，掌握先進(jìn)的診療技術(shù)，提升自身的醫(yī)技水平，從而更好地服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.3 擴(kuò)大了服務(wù)區(qū)域，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和配置的不平衡性，使我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源大都集中在大中城市的中心區(qū)，一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)患者難以享受到公平、安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建，通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)最大范圍的輻射，使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源在互動轉(zhuǎn)移中增值，使城鄉(xiāng)內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成一個互相溝通、互相支持的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)半徑，實(shí)現(xiàn)城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互通有無、優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共用、利益共享的目標(biāo)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，既擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)域，也顯著提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，使患者從中得到真正的實(shí)惠。醫(yī)療聯(lián)合體的成立，還可以克服醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不正當(dāng)競爭現(xiàn)象，有效提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[12-13]。

醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的路徑之一，作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的一種新探索，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療有序化、醫(yī)療結(jié)構(gòu)合理化提供了有效途徑。醫(yī)療聯(lián)合體模式的構(gòu)建和發(fā)展，無論是在醫(yī)院層面、患者層面，還是政府層面，都能夠產(chǎn)生較好的效益和價值，特別是對于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展方面有著積極而又重要的作用。

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The Characteristics of the Development and Impact of the Pattern of Medical Alliance in China

MEI Zhewen，HE Guozhong，CHEN Zimin.

TheSecondClinicalCollege，TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMdeicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

As one of the pathways for optimal allocation of the medical resources，medical alliance is a new exploration of healthcare reform and can provide efficient ways for the realization of a orderly healthcare system with a reasonable structure.This paper analyzes the development，characteristics，impact，and meaning of the medical alliance in China and puts forward relating counter-measures and suggestions.

Medical alliance； Construction of the pattern； Allocation of the medical resources

國家自然科學(xué)基金項目(71363001)

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院第二臨床學(xué)院，湖北武漢，4300302昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南昆明，6505043北京交通大學(xué)中國產(chǎn)業(yè)安全研究中心博士后科研工作站，北京，1000444華中科技大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢，430074

何國忠

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.001

2016-12-20)(本文編輯 甘勇)