鮑向慧， 唐淼龍

·衛(wèi)生政策與管理·

醫(yī)保支付方式對提升醫(yī)院管理能力的研究

鮑向慧， 唐淼龍

隨著國家衛(wèi)生改革的深入推進(jìn)，社會(huì)保障體系不斷完善，全民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)已初步建成。醫(yī)保制度改革目的是不斷推進(jìn)社會(huì)保障體系的健康運(yùn)行，讓醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度得到有效控制，使群眾“看病難、看病貴”問題得以有效解決。醫(yī)保支付制度的改革促使公立醫(yī)院發(fā)展更規(guī)范、更理性，使按人頭付費(fèi)、按預(yù)算總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)及按服務(wù)單元付費(fèi)等多元化、復(fù)合式的醫(yī)保支付方式與現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)，從而促進(jìn)醫(yī)保基金的管理更科學(xué)、更有效。

醫(yī)療保險(xiǎn)； 支付方式； 內(nèi)控措施

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾Ｕ?，我國現(xiàn)行社保覆蓋率已達(dá)到95%，醫(yī)療保障體系制度化建設(shè)日益完善。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度科學(xué)、有效地設(shè)置可促進(jìn)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展[1]。目前，醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)新一輪醫(yī)療改革正在進(jìn)行；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性回歸還需要不斷改革，“重復(fù)檢查、過度醫(yī)療、大處方”問題依然存在；基層衛(wèi)生服務(wù)對疾病預(yù)防控制體系建設(shè)亟待發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革促進(jìn)了新醫(yī)改的積極作用，推動(dòng)了社會(huì)保障體系的健康發(fā)展。多元化、復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，從而規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的改革，根據(jù)醫(yī)保制度的改革，有效落實(shí)醫(yī)保政策，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的類別

根據(jù)醫(yī)保政策實(shí)施的醫(yī)保支付方式，主要?dú)w納為按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)以及總額預(yù)算付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側(cè)重點(diǎn)亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見表1所示。

不同醫(yī)保支付方式，相應(yīng)的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復(fù)合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點(diǎn)，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應(yīng)也不同，例如按人頭付費(fèi)可應(yīng)用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費(fèi)可應(yīng)用于單病種臨床路徑管理，按服務(wù)單元付費(fèi)可應(yīng)用于門診血透費(fèi)用管理，通過調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率、質(zhì)量、可及性[3]，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2 醫(yī)保支付制度對醫(yī)院管理的影響

2.1 醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為

醫(yī)院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費(fèi)用支付方式的應(yīng)用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時(shí)，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費(fèi)用的控制、醫(yī)保病人的個(gè)人自負(fù)比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)?？己思{入績效考核范疇，提升醫(yī)生對醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務(wù)提升病員滿意度。

注：資料來源于《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》[2]

不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無診斷升級，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務(wù)單元付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無重復(fù)住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生[4]。

2.2 醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理

臨床開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學(xué)引導(dǎo)病員規(guī)范就診，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的病員需避免重復(fù)治療項(xiàng)目問題，檢查項(xiàng)目針對病情需要合理申請，手術(shù)治療術(shù)前有無可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對病情需要；按人頭付費(fèi)的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費(fèi)用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設(shè)置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。

醫(yī)院根據(jù)管理的要求對科室實(shí)行績效考核，將醫(yī)保超支費(fèi)用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負(fù)面社會(huì)影響效應(yīng)。

2.3 醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運(yùn)效率

醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔(dān)，醫(yī)保費(fèi)用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。

醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙?，公立醫(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點(diǎn)，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運(yùn)成本的現(xiàn)金流量，應(yīng)收醫(yī)療款在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān)日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進(jìn)行重大事項(xiàng)決策時(shí)不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時(shí)性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)項(xiàng)目影響預(yù)算管理。

3 對策及措施

3.1 提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力

醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導(dǎo)，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)?；?，逐步實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)工作，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)建設(shè)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動(dòng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療服務(wù)能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進(jìn)醫(yī)院對按病種付費(fèi)的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導(dǎo)臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費(fèi)的住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費(fèi)用情況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用[5]。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率

公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)保基金的支持，醫(yī)院通過重視醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費(fèi)用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績效考核，落實(shí)費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行公開查詢制度，增強(qiáng)收費(fèi)管理的透明度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析的軟件開發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺(tái)的建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保內(nèi)控措施[6]。

醫(yī)院需加強(qiáng)醫(yī)保營運(yùn)資金的財(cái)務(wù)管理，重點(diǎn)關(guān)注病員欠費(fèi)、醫(yī)保欠費(fèi)的管理工作，由于醫(yī)保欠費(fèi)不僅虛增醫(yī)院的當(dāng)期收支結(jié)余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務(wù)預(yù)算管理工作，合理測算醫(yī)院發(fā)展所需資金來源，對預(yù)算外的資金需求按預(yù)算管理要求規(guī)范審核、嚴(yán)格把關(guān)。

3.3 合理預(yù)算醫(yī)保費(fèi)用，重視醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控

根據(jù)醫(yī)保基金“總量控制、定額結(jié)算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的管理原則，醫(yī)院對照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預(yù)算管理工作，積極推進(jìn)預(yù)算管理辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)保預(yù)算的控制以及評價(jià)分析，對醫(yī)保長期未回款項(xiàng)目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴(yán)格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，提高醫(yī)院對醫(yī)保費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，合理控制醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象[7]。

按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷完善對醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)管理政策的制定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對醫(yī)?；鸬氖褂眯室约柏?fù)面影響，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果選擇合理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制[8]，不斷完善醫(yī)保基金管理制度。

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Investigation of Medicare Payment Modes on Improving Hospital Management

BAO Xianghui，TANG Miaolong.

The Ninth People's Hospital of Wuxi，Wuxi，201062，China

With the further reformation of the national medicare and the constant improvement of the social security system，the universal medicare network has been preliminary constructed.The reformation of medicare system aims to keep the social security system operating healthily.As a result，the growth rate of medical expenses can be effectively controlled，and the problem faced by the general public，like the difficulty and expenses medical service，will be settled successfully.The reform of medicare payment system will encourage public hospitals developing more standardized and rationally.The adaptation between the diversified and composite payment by capitation，total budget and disease type and the modern medical system，will definitely boost a more scientific and effective management of medicare funds.

Medicare system； Modes of payment； Internal control measures.

無錫市第九人民醫(yī)院行政辦公室，江蘇無錫，201062

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.005

2016-06-13)(本文編輯 周鈮)