姚存榮

（山西省翼城縣中醫(yī)醫(yī)院，山西 翼城 043500）

瘧疾治療的基本常識(shí)和心得體會(huì)

姚存榮

（山西省翼城縣中醫(yī)醫(yī)院，山西 翼城 043500）

瘧疾；臨床特征；實(shí)驗(yàn)室檢查；治療；體會(huì)

在援非醫(yī)療隊(duì)工作中，到內(nèi)科門(mén)診就診的患者中以發(fā)熱患者居多，而在發(fā)熱的患者中瘧疾患者最多，約達(dá)到發(fā)熱患者的96%，所以瘧疾的治療尤為重要。瘧疾是經(jīng)雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲(chóng)者的血液引起的一種嚴(yán)重危害人民健康的傳染病。不同的瘧原蟲(chóng)分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現(xiàn)為間歇性寒戰(zhàn)、高熱、多汗，疲乏、腹瀉、全身酸痛癥狀多見(jiàn)，長(zhǎng)期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。瘧疾流行于102個(gè)國(guó)家和地區(qū)，特別是在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國(guó)家，全球每年新發(fā)的瘧疾患者為3億～5億例，病死（100～200）百萬(wàn)例，惡性瘧病亡率極高，其中主要是5歲以下的幼兒。

瘧疾癥狀的典型發(fā)作：①發(fā)冷期：寒戰(zhàn)、肢體厥冷，雞皮樣皮膚，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，持續(xù)10 min～1 h，寒戰(zhàn)停止，體溫迅速上升，此期患者常有重病感。②發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止后繼以高熱和臉色潮紅，體溫可達(dá)39～40 ℃，伴頭疼、口渴，脈搏快而飽滿，呼吸急促，一般持續(xù)4～8 h。③出汗期：高熱后患者突發(fā)全身大汗，體溫驟然下降，頓感舒服輕松，常安然入睡，此時(shí)持續(xù)2～3 h。

高熱發(fā)作過(guò)后，唇鼻部每有單純皰疹出現(xiàn)，多次發(fā)作后，脾臟明顯腫大，可有壓痛，慢性患者脾質(zhì)變硬，肝臟常同時(shí)腫大并有輕度壓痛。

惡性瘧的臨床特征有：腦型、肺型、胃腸型、腎型、黃疸弛張型、厥冷型。并發(fā)癥和后遺癥有：黑尿熱、肝損害、肺部病變、腎損害及其他。

臨床上出現(xiàn)的寒戰(zhàn)，高熱，是因裂殖體發(fā)育成熟破裂，裂殖子，瘧原蟲(chóng)的各種代謝產(chǎn)物，殘余的和變性的血紅蛋白以及細(xì)胞碎片等進(jìn)入血液所致，以上物質(zhì)中相當(dāng)一部分被吞噬細(xì)胞及多性核細(xì)胞吞噬，并刺激其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原。內(nèi)源性致熱源和蟲(chóng)體代謝產(chǎn)物（外源性熱源）作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，引起發(fā)熱，瘧疾發(fā)作。

實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲(chóng)，血液涂片（薄片或厚片）染色查瘧原蟲(chóng)，鑒別瘧原蟲(chóng)種類，通常找到即可確診。血涂片找瘧原蟲(chóng)應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲(chóng)數(shù)多、易找。瘧原蟲(chóng)的發(fā)現(xiàn)是診斷瘧疾的主要依據(jù)，一次血片檢查陰性不能否認(rèn)瘧疾，應(yīng)在發(fā)作過(guò)程中反復(fù)檢驗(yàn)，厚滴血片檢驗(yàn)所得陽(yáng)性率比薄片高2～3倍，必要時(shí)皮下注射腎上腺素0、5 mg（成人），每隔15 min中作血片檢驗(yàn)1次，共2～3次，可提高瘧原蟲(chóng)的檢出率，血片陰性時(shí)可進(jìn)行骨髓涂片檢查，其陽(yáng)性率較血片為高。治療試驗(yàn)：臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲(chóng)，應(yīng)用抗瘧藥物治療后，其體溫下降，癥狀消失而不再出現(xiàn)者，擬診斷為瘧疾，但下結(jié)論時(shí)宜審慎。

瘧疾以前曾用奎寧治療，但是不良反應(yīng)大，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，自從用青蒿素制劑治療后，給患者帶來(lái)了莫大的福音，以療效好、不良反應(yīng)小而被廣大的患者所接受，深受患者的歡迎。

瘧疾藥物治療可選用以下療法：①蒿甲醚：每天肌內(nèi)注射1次，每次80 mg，連續(xù)3～5天，首劑加倍，若原蟲(chóng)密度大于15萬(wàn)/μL，首劑給藥后4～6 h，再給予80 mg肌內(nèi)注射。②青蒿琥酯：每天靜脈注射1次，每次60 mg，連續(xù)3～5 d，首劑加倍，若原蟲(chóng)密度大于15萬(wàn)/μL，首劑給藥后4～6 h，再給予60 mg靜脈注射。③青蒿琥酯：每次劑量120 mg，分別于第0、12、24 h注射，然后1日1次，注射用青蒿琥酯最少需要24 h。上述療法，待患者病情緩解后，轉(zhuǎn)為口服復(fù)方抗瘧藥，口服給藥按照該復(fù)方治療瘧疾的方案進(jìn)行.

在國(guó)內(nèi)，北方幾乎不會(huì)見(jiàn)到瘧疾的病例，對(duì)瘧疾的治療了解甚少，也沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，到了非洲，才知道此病的危害性，在確診的680例瘧疾，重癥患者60例，合并并發(fā)癥的56例，再燃的48例，復(fù)發(fā)的40例。由于瘧疾治療不徹底，或機(jī)體產(chǎn)生的免疫力殺死紅細(xì)胞內(nèi)大部分蟲(chóng)體，瘧原蟲(chóng)未完全消失，當(dāng)時(shí)瘧疾發(fā)作停止，而后在無(wú)再感染的情況下，殘存于紅細(xì)胞的瘧原蟲(chóng)大量增殖而又引起瘧疾發(fā)作，稱為再燃。經(jīng)藥物治療或免疫作用，紅內(nèi)期的瘧原蟲(chóng)全部被殺滅，瘧疾發(fā)作停止，在無(wú)再感染的情況下，肝細(xì)胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子休眠體復(fù)蘇，經(jīng)裂體增殖產(chǎn)生的裂殖子侵入紅細(xì)胞發(fā)育，再次引起瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。

當(dāng)?shù)胤侵奕酥灰懈忻鞍l(fā)熱之類的癥狀，不管三七二十一，先吃了抗瘧疾的藥再說(shuō)。而初次到非洲的中國(guó)患者，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，發(fā)熱37.5 ℃左右時(shí)，自認(rèn)為是受涼了、感冒了，或認(rèn)為是有炎癥了，或認(rèn)為是吃了不潔的食物，大多都是自己口服藥物，等到高熱，體溫可達(dá)39～40 ℃，病情嚴(yán)重才來(lái)就診，常伴頭疼、呼吸急促，皮灼熱而干燥，患者痛苦難忍，輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止，甚至昏迷、抽搐或不省人事，治療過(guò)程長(zhǎng)，體溫下降緩慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，給治療帶來(lái)了難度，所以具備瘧疾疾病的基本常識(shí)還是很重要的。首先對(duì)于不明原因的發(fā)熱、或疑似瘧疾的其他疾病，應(yīng)進(jìn)行鑒別。一般的傷風(fēng)感冒都會(huì)有發(fā)熱、畏寒，常伴有流清涕，打噴嚏，咳嗽等上呼吸道感染癥狀；扁桃體炎癥則會(huì)伴有明顯的咽喉腫痛，扁桃體腫大，扁桃體膿點(diǎn)；闌尾炎則會(huì)伴有明顯的右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛可以明確診斷，急性腎盂腎炎有不規(guī)則發(fā)熱，腰酸，尿頻或尿痛，血尿、蛋白尿，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。傷寒則初為弛張熱，后為稽留熱或弛張熱，出現(xiàn)玫瑰疹，可見(jiàn)胃腸道癥狀和全身中毒癥狀，血、骨髓、糞尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性。而瘧疾則有間歇性寒戰(zhàn)、高熱、貧血和肝、脾腫大癥狀，多伴有頭痛，腹瀉，關(guān)節(jié)酸痛明顯。凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行地區(qū)居留過(guò)而出現(xiàn)發(fā)熱昏迷癥狀者，瘧疾是首先要考慮的疾病，惡性瘧和間日瘧最常見(jiàn)，治療原則首先提倡早期診斷和治療，以減輕患者痛苦為好。

還有患者是不遵醫(yī)囑口服抗瘧疾藥物，沒(méi)有達(dá)到1個(gè)療程，不按療程完成藥物治療，自行停藥，體內(nèi)的瘧原蟲(chóng)未完全消失，這就導(dǎo)致了有的患者經(jīng)常復(fù)發(fā)，最短1周1次，有的1個(gè)月1次，嚴(yán)重影響身心健康，工作也不能做，對(duì)身體傷害很大，為了防止再燃和復(fù)發(fā)，一定要足量、足療程用藥，以期達(dá)到紅內(nèi)期的瘧原蟲(chóng)全部被殺滅，瘧疾發(fā)作停止。

總之，居住流行地區(qū)或曾去流行地區(qū)的發(fā)熱患者，以及輸血后1～2周發(fā)熱者均須考慮瘧疾的可能，有瘧疾既往史的患者當(dāng)出現(xiàn)病因不明的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)的可能。雨季因?yàn)槌睗裼晁^多，蚊蟲(chóng)較多，瘧疾發(fā)病率高，病情多兇險(xiǎn)，要做好防護(hù)工作。有的患者瘧原蟲(chóng)化驗(yàn)不出來(lái)，診斷不明確，這時(shí)需要醫(yī)師的豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及向患者細(xì)心交待病情，以求合作。瘧疾的治療原則以早期，足量，足療程為是，早期治療可以減輕患者的痛苦，使癥狀體溫早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥，對(duì)患者的損害降到最低。足量、足療程用藥則可以防止瘧疾的復(fù)發(fā)和再燃，減輕對(duì)身體的損害。

R531.3

A

1671-8194（2017）10-0292-02