趙學姝

（遼源市中心醫(yī)院手足外科，吉林 遼源 136200）

對側動脈吻合口近端結扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的應用

趙學姝

（遼源市中心醫(yī)院手足外科，吉林 遼源 136200）

目的 探討對側動脈吻合口近端結扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的治療效果，為提高斷指再植成活率提供參考。方法 選取我院收治的手指末節(jié)離斷24例26指進行研究，行斷指再植術，術后觀察循環(huán)危象發(fā)生情況，再植手指成活率及治療效果情況。結果 應用對側動脈吻合口近端結扎靜脈化再植26指成活24指，壞死2指，其中1例由于患者術后不配合治療，另1例撕脫傷由于指體損傷較重，成活率達92.3%。術后靜脈危象出現(xiàn)5例，出現(xiàn)率19.2%。成活指體根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準：優(yōu)14例16指，良6例6指，差2例2指。結論 應用對側動脈吻合口近端結扎靜脈化在末節(jié)斷指再植簡化手術操作難度，縮短手術時間，減少靜脈移植率，是末節(jié)斷指再植尤其是無可吻接靜脈斷指再植理想方法之一。

末節(jié)離斷；再植；動脈靜脈化

在顯微外科技術相對成熟的今天，斷指再植在基層醫(yī)院多數(shù)都可以開展，但對于特殊類型的斷指[1]，尤其術末節(jié)斷指再植，尤其是無可供吻合靜脈的斷指再植仍舊是顯微外科的手術難題，此類斷指再植成活率仍然較低，我院為研究對側動脈吻合口近端結扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的應用，收集2000年1月至2015年1月本院手外科收治的24例26指末節(jié)離斷病例作為研究對象，手術中均應用對側動脈吻合口近端結扎靜脈化，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組24例26指末節(jié)離斷病例作為研究對象，男14例，女10例。年齡4～51歲，平均年齡33歲。拇指2指，食指11指，中指6指，環(huán)指5指，小指2指。根據(jù)受傷機制分類，刀割傷11例13指，電鋸傷、機器絞傷、壓砸傷，沖壓傷、繩子勒傷11例11指，撕脫傷2例2指。完全性斷指20例22指，不全性斷指4例4指。

1.2 治療方法

1.2.1 斷指分型：根據(jù)項力源等對末節(jié)斷指平面及損傷類型分型，分為五區(qū)、三級，A級指體無挫傷，斷面整齊，B級指體明顯挫傷，斷面不整，缺損，但短縮后可代償。C級指體挫傷嚴重或撕脫傷[2]。A級13指，B級11指，C級2指。

1.2.2 手術方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或腕部神經(jīng)阻滯麻醉下，在上臂氣囊止血帶或指根部止血帶止血下手術并記錄時間，6倍或10倍手術顯微鏡下徹底清創(chuàng)，修剪污染捻挫失活皮緣，盡量保留有活力創(chuàng)緣皮膚，清理創(chuàng)面內(nèi)污染失活組織，尋找符合吻合條件動靜脈，包括兩側指動脈及淺靜脈。尋找雙側指神經(jīng)，根據(jù)動靜脈及神經(jīng)長度短縮骨質(zhì)，綜合考慮外形皮膚條件，保證血管長度可以吻接或移植后可吻接，減少移植，保證單側指神經(jīng)可以吻接或移植后可吻接。骨質(zhì)以1～2枚逆行或交叉指針固定，如能保留關節(jié)的病例盡量保留關節(jié)修復屈伸肌腱，無法保留關節(jié)功能的給予關節(jié)功能位融合。此組病例均為僅找到一條或未找到可供吻合靜脈，但雙側指動脈均可供吻合或經(jīng)移植后可供吻合，需要移植血管病例于其他手指取淺靜脈進行移植。徹底清創(chuàng)血管，肝素鹽水充分沖洗官腔，處理后保證血管內(nèi)膜無損傷，對血管缺損病例進行血管移植。首先以11-0或12-0無損傷顯微縫合線兩定點法或套接法直接吻合或移植血管吻合可吻合靜脈，然后直接吻合或移植血管后吻合雙側指動脈。吻合過程中嚴格無創(chuàng)操作技術，保證血管吻合質(zhì)量。最后9-0無損傷顯微縫合線外膜法吻合指神經(jīng)。于一側指動脈吻合口近端1.5～2.0 cm取1 cm小切口，尋找指動脈，雙重結扎，如發(fā)現(xiàn)有較大分支均予以結扎。如術中吻合一條靜脈結扎非優(yōu)勢側動脈[3]，未吻合靜脈則結扎優(yōu)勢側動脈，使動脈靜脈化利于斷指靜脈回流。放松止血帶（其中每小時放松5～10 min），徹底止血，觀察手指通血情況，顯微鏡下觀察觀察吻合口情況，必要時再次吻合。無張力情況下縫合皮膚，如皮膚有張力，考慮局部轉移皮瓣修復或指背神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復，非血管吻合區(qū)內(nèi)置皮下引流條，高分子夾板功能位制動。

1.2.3 術后處理：術后常規(guī)絕對臥床休息11 d，避免主被動吸煙，避免情緒激動，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保持尿便通暢，給予預防感染、保溫、預防血管痙攣、擴血管、抗凝、對癥、支持治療。密切注意血運變化，及時處理循環(huán)危象，靜脈回流欠佳病例采取指側方或拔甲后小切口間斷放血方法改善靜脈回流，必要時再次手術探查血管吻合口。術后12～14 d拆除縫合線，早期功能練習。

2 結 果

本組共26例，應用對側動脈吻合口近端結扎靜脈化再植26指成活24指，壞死2指，其中1例由于患者術后不配合治療，另1例撕脫傷由于指體損傷較重，再植失敗，總成活率達92.3%。成活率與分區(qū)無關，而與分級有直接關系。本組26指A級13指成活13例成活率100%，B級11例成活10例，成活率91%，C級2例成活1例成活率50%。A級＞B級＞C級。術后靜脈危象出現(xiàn)5例，出現(xiàn)率19.2%。2例經(jīng)抗凝、拔甲，甲床或指側方小切口放血的方法好轉，1例經(jīng)再次血管探查吻合術后消除，2例壞死。術后隨訪6個月～1年成活指體根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準[4]：優(yōu)14例16指，良6例6指，差2例2指。

3 討 論

末節(jié)斷指再植手術難度大，對顯微外科技術要求較高[5]，傳統(tǒng)再植方法有很多，包括原位縫合，骨甲復合體+一側指固有動靜脈為蒂的旗形皮瓣或V-Y推進皮瓣再植指尖[6]，吻合指動靜脈、吻合末節(jié)指動脈弓中央支，指動脈替代靜脈回流，靜脈動脈化等，從吻合技術上，包括端端吻合，端側吻合，橋接吻合，魚口樣吻合，血管移植等。我們經(jīng)過對上述26指治療情況的分析，應用對側動脈吻合口近端結扎靜脈化再植末節(jié)斷指取得較好效果，療效確切，斷指成活率較高。術中值得注意的是，由于末節(jié)斷指要求供血范圍較小，需氧量小，故對側動脈吻合口近端結扎靜脈化僅適用于末節(jié)斷指再植，中節(jié)及近節(jié)斷指再植中如無可吻合靜脈，可采取指根處一側指動脈切斷與指蹼靜脈吻合的方法再植。我們主張如有可供吻接的一條靜脈，結扎非優(yōu)勢側動脈，未吻合靜脈則結扎優(yōu)勢側動脈，使動脈靜脈化利于斷指靜脈回流。術中要求較高的血管吻合質(zhì)量，這也是保證再植成功的必要條件。徹底清創(chuàng)血管，保證血管內(nèi)膜無損傷，對血管缺損病例進行血管移植。術后積極處理血循環(huán)危象，必要時采取拔甲，甲床或指側方小切口放血。應用對側動脈吻合口近端結扎靜脈化在末節(jié)斷指再植簡化手術操作難度，縮短手術時間，減少靜脈移植率，是末節(jié)斷指再植尤其是無可吻接靜脈斷指再植理想方法之一。

[1] 王澍寰.手外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:597-636.

[2] 項力源,劉會仁,李瑞國.末節(jié)斷指再植與分型[J].實用手外科雜志, 2005,19(6):75-76.

[3] 王群.指動脈替代回流在靜脈缺損的末節(jié)斷指再植中的應用分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(6):583-584.

[4] 宋復芳,王文剛,陳偉練.經(jīng)關節(jié)離斷保留關節(jié)的斷指再植術[J].中華手外科雜志,2015,31(6):226-227.

[5] 李雷,巨積輝,王成明,等.甲根水平以遠的斷指再植[J].實用手外科雜志,2012,26(3):25-27.

[6] 張志新,姜德欣,劉彬,等.一種不需吻合血管的指尖部完全離斷再植術[J].吉林大學學報(醫(yī)學版),2002,28(6):649-650.

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1671-8194（2017）10-0170-02