包思泉

（甘肅省隴南市成縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，甘肅 隴南 742500）

腹腔鏡復雜膽囊切除術的應用體會

包思泉

（甘肅省隴南市成縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，甘肅 隴南 742500）

目的 總結腹腔鏡復雜膽囊切除術的臨床經驗。方法 我院2011年6月至2016年6月268例286腹腔鏡復雜膽囊切除術病例的臨床資料進行分析。結果 腹腔鏡復雜膽囊切除術后治愈262例，成功率91.6%，術中中轉開腹6例，占2.2%，發(fā)生并發(fā)癥1例，無死亡病例。結論 腹腔鏡術是復雜膽囊切除術的重要治療方法。

腹腔鏡；復雜膽囊切除術；手術技巧

腹腔鏡膽囊切除術已成為治療良性膽囊疾病的金標準，以其損傷小，痛苦輕，手術時間短，并發(fā)癥少為特點，得到迅速發(fā)展。一般被認為對于復雜膽囊患者，現均已可以采用腹腔鏡手術治療。通常復雜膽囊主要包括膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓、萎縮性膽囊炎、膽囊膽管內瘺、膽囊積膿、Calot三角組織致密纖維化粘連、胃腸道與膽囊或Calot三角致纖維化粘連等。本研究選取我院2011年6月至2016年6月268例腹腔鏡復雜膽囊切除術病例，發(fā)生并發(fā)癥1例，無死亡病例，效果滿意，現予以總結，對腹腔鏡復雜膽囊切除術中出現的問題原因及預防處理探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年6月至2016年6月268例腹腔鏡復雜膽囊切除術，其中男性67例，女性201例，男女比例1∶3，年齡17～68歲，平均年齡49.2歲，按形成復雜膽囊的原因可分為：①膽囊結石合并急性炎癥156例；②膽囊萎縮纖維化48例；③膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓102例；④Calot三角粘連116例；⑤Calot三角脂肪大量堆積153例。部分病例上述多種因素共存，所有患者均術前行彩超檢查，部分病例行CT檢查。

1.2 手術方法：患者均進行全身麻醉，采用常規(guī)的三孔進行操作，氣腹壓力12～14 mm Hg，其中有246例患者給予順行切除膽囊，12例患者給予逆行切除，8例給予部分膽囊切除術，患者的手術時間30-90分鐘。其中有6例因膽囊三角嚴重粘連呈纖維樣變無方法解剖而中轉開腹。

2 結 果

本組286例中，腹腔鏡術治愈262例，成功率91.6%，術中中轉開腹6例，占2.2%；腹腔鏡術中放置引流管46例，引流管留置時間1～2 d，1例發(fā)生膽漏6 d后自行閉合，觀察48 h拔出引流管，全組無死亡病例，平均住院時5.8 d。

3 討 論

3.1 急性炎癥腫大時膽囊手術視野的暴露：在進行急性膽囊炎治療時，因膽囊壁的急性水腫增厚，張力較大，有些患者同時出現膽囊頸部結石嵌頓，使膽汁淤積、膽囊腫大，不易鉗夾和牽拉，這些病例明顯增加了手術難度。因此，先行膽囊穿刺減壓，使膽囊便于牽拉，手術視野較為顯露。在急慢性膽囊炎或萎縮性膽囊炎時，膽囊與周圍組織多有粘連，分離時更應特別小心，沿肝緣無腸管的薄弱區(qū)分離，找到間隙，一般不難分離。如粘連嚴重，分離困難，可考慮從膽囊底部開始逆行切除膽囊，邊切邊電凝止血，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生，但應排除遠端膽囊管殘余結石的可能。

3.2 膽囊三角的處理：在腹腔鏡下對復雜性膽囊切除的關鍵是如何正確處理Calot三角，若出現處理不當，則出現嚴重肝外膽管出現損傷，分析其損傷的原因具體為：①急性膽囊炎易發(fā)生Calot三角炎性出現水腫；②可能出現膽囊管結石嵌頓；③在慢性膽囊炎或萎縮性膽囊炎時，可能存在纖維樣粘連；④膽囊管開口發(fā)生變異；⑤因使用電鉤較多，引起的盲目的控制出血情況。臨床經驗顯示，對于Calot三角粘連嚴重，應進行解剖變異。由于術中難以分辨“三管一壺腹”時，可先分離膽囊周圍粘連，尋找膽囊壺腹部與交界部，解剖出膽囊管。若存在結石嵌頓，可用分離鉗輕輕擠壓，將結實擠入膽囊內，解剖出膽囊管。若結石嵌頓較緊，也可將膽囊頸打開取石[1]。若膽囊萎縮膽囊管解剖困難，可行膽囊次全切除術，保留的部分膽囊后壁[2]。

3.3 腹腔鏡術中出血的處理：①因腹腔鏡的放大作用，易造成大量出現的假象，術者應保持冷靜，查找出血部位，切記盲目鉗夾止血，以防發(fā)生逆源性膽管損傷。②電凝止血時一手拿吸引器野，另一手用電凝器先壓住出血點，需注意不可過深電凝，以防發(fā)生肝臟出血，這樣更加難以處理。③施夾處理：若膽囊較大動脈出血或靜脈出血，或出現漿肌層組織時，在出血點下方施夾或術者一手鉗夾噴血點，另一手施夾處理。④壓迫止血，當膽囊床出現多處滲血，經處理仍有血管出血，在創(chuàng)面上用明膠海綿壓迫止血。⑤若無施夾鉗處理機會時，可在腔鏡下行縫扎止血或及時中轉開腹。

3.4 膽管損傷致膽漏：造成膽漏的原因是術中電切各電凝時直接燒灼或間接膽管壁損傷，因為急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊周圍粘連致密，難以分離或萎縮性膽囊炎膽囊明顯萎縮呈“冰凍樣”難以解剖膽囊管，用電刀分離必損傷膽總管，這種損傷表現為術中膽管壁穿孔漏膽，術中發(fā)現膽漏且不能明確膽漏原因時宜及時果斷中轉開腹處理；特殊情況必須特殊對待。

3.5 腹腔鏡中轉開腹的時機：本組中轉率2.2%，適時中轉開腹，確保患者的安全。腹腔鏡術手術醫(yī)師必須具有豐富的開腹手術經驗，熟練的屏幕-眼-手協(xié)調的腹腔鏡操作能力，是順利完成腹腔鏡手術，更重要的是手術醫(yī)師良好的心態(tài)。腹腔鏡下膽囊切除術造成的膽管損傷，不能在術中發(fā)現，多在術后出現并發(fā)癥，處理技術上極其復雜[3-4]。如膽囊周圍粘連嚴重無法分離，膽囊三角區(qū)粘連呈“皮革樣”變時，局部解剖層次不清，以及疑膽囊的惡性病變時，為防止意外，應果斷及時中轉開腹。

3.6 引流管放置：放置引流管的目的是便于在引流的同時觀察引流情況，更重要的是便于較早發(fā)現異常情況及時處理。本組放置引流管12例，引流管留置時間1～2 d。觀察48 h后無異常拔出引流管。

腹腔鏡術發(fā)展已經相當成熟，以其損傷小，痛苦輕，患者術后恢復時間短，并發(fā)癥少為特點，其應用領域不斷拓寬，許多復雜膽囊完全可行腹腔鏡術，腹腔鏡復雜膽囊切除術應掌握切除時機，辨清術中解剖關系，必要時及時中轉開腹?？傊?，腹腔鏡術是行復雜膽囊切除術的重要治療方法。

[1] 孫海明,王蔚藍,呂永鋒,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的處理體會[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):152-153.

[2] 柳己海.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇及中轉開腹影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(3):260-263.

[3] 白明輝,董玉寧,石建偉,等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(4):376-377.

[4] 陳興云.3120例電視腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察[J].大家健康:學術版,2012,6(14):1-2.

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1671-8194（2017）10-0085-02