王瑩威 奚玉鑫 劉璐菲 張 瑤 魏明慧

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001）

升清降濁法治療胸痹心痛的理論探析*

王瑩威1△奚玉鑫2劉璐菲2張 瑤2魏明慧3

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001）

胸痹的病理產(chǎn)物為寒凝、氣滯、痰飲、瘀血，調(diào)理脾胃使清陽(yáng)升、濁陰降達(dá)到全身臟腑氣機(jī)和順，充養(yǎng)后天陽(yáng)氣，運(yùn)化水濕，痰飲得化，瘀血得消，從而使標(biāo)本兼顧，對(duì)胸痹心痛的緩解以及胸痹患者的預(yù)后起到積極的作用。

升清降濁法 胸痹心痛 基礎(chǔ)理論

胸痹是指以胸部悶痛，喘息不得臥，甚則胸痛徹背為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺(jué)胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。仲景將其病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”。而升清降濁法本為調(diào)理脾胃清陽(yáng)不升、濁陰不降的方法，用于治療脾虛氣陷，清濁不分所致的食少納呆，脘腹脹滿，臟器下垂，大便稀溏。然中醫(yī)有異病同治之理，由于脾胃的所處位置的樞紐作用，與心的臟腑經(jīng)絡(luò)及病理生理聯(lián)系，使得此法對(duì)胸痹的治療具有重要的意義。胸痹的病機(jī)現(xiàn)多以陽(yáng)微陰弦為基礎(chǔ)，發(fā)展到痰濁、瘀血、虛、毒等[2]，王永剛等則從“虛、郁、瘀、痰、毒”諸方面認(rèn)識(shí)胸痹的病機(jī)，而中藥的治療也多為活血化瘀法、散寒化瘀、溫陽(yáng)活血或兼理氣化痰之法以及益氣活血解毒法等[3-5]。然而近年來(lái)隨著對(duì)中焦脾胃作用認(rèn)識(shí)的加深，一些醫(yī)家通過(guò)調(diào)理中焦脾胃治療胸痹心痛取得良好療效[6-8]，而早在明清時(shí)期的《馮氏錦囊秘錄》中就有記載：“因于怵惕思慮，傷神涸血，于是清陽(yáng)不升，濁陰不降，以致食飲風(fēng)冷熱悸蟲(chóng)痊之九種，乘虛侵凌也”，認(rèn)識(shí)到清陽(yáng)不升、濁陰不降亦是胸痹心痛的重要病機(jī)[9]。

1 清濁病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中有云“故清陽(yáng)為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六府”。引文闡述了“清陽(yáng)”“濁陰”不僅是自然產(chǎn)物也是人體正常的生理物質(zhì)，有著正常的升降現(xiàn)象，又有“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也”。若“清陽(yáng)”不升、“濁陰”不降則脾胃運(yùn)化失常；而脾升清胃降濁，脾胃為后天之本，氣血化生之源，居中央灌四旁，即如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，“脾為胃行其津液”也是脾主升清的生理表現(xiàn)，脾的升清功能正常才能將人體中的營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)輸布全身，化生氣血滋養(yǎng)全身各個(gè)臟腑組織，所謂“脾以升為健”即是此意。有升必有降，升清和降濁是陰陽(yáng)相互對(duì)立的兩個(gè)方面，脾胃相互表里，脾主升清，胃主和降，胃氣不降則會(huì)導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，不僅胃的功能受損，脾的升清也會(huì)受累，從而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，先天陽(yáng)氣得不到后天充養(yǎng)，水谷精微不能布散，人體不能得以滋養(yǎng)，聚濕成痰，濁陰上犯，久而成瘀，心脈痹阻發(fā)為胸痹。“升清”和“降濁”主要依賴氣機(jī)升降，心主血脈，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》云“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸……枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。氣滯是胸痹發(fā)生的重要病理產(chǎn)物[10]；氣為血帥，血液的運(yùn)行離不開(kāi)氣的推動(dòng)作用，氣機(jī)阻滯，升降失常，則水谷之氣上行與呼吸之氣形成宗氣受到阻礙。《素問(wèn)·平人氣象論》曰“胃之大絡(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”，說(shuō)明脾能化氣上冠心脈，以助心化生血液[11]，同時(shí)又能推動(dòng)血液運(yùn)行，中焦為人體氣機(jī)的樞紐，能使清陽(yáng)之氣上升滋養(yǎng)心肺，使?jié)彡幭逻_(dá)肝腎，若清濁升降失常則心脈不得清陽(yáng)之氣、濁氣不能下行，心脈不能通利導(dǎo)致心脈閉阻。

此外，《靈樞·經(jīng)脈》中有云“足太陰之脈，起于中焦……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。從經(jīng)絡(luò)方面說(shuō)明了脾胃和心的關(guān)系密切。心五行屬火，脾屬土，脾和心為母子關(guān)系，母病及子，子病及母，這種病理上的相互傳變亦說(shuō)明心、脾兩臟的密切關(guān)系。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣散精，上輸于肺，灌注心脈，營(yíng)養(yǎng)全身，還能充養(yǎng)先天腎之精氣，正如《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》中所論述“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生，一日不食則饑，七日不食則腸胃涸絕而死……胃氣一敗，百藥難施……谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調(diào)于五臟而血生，而火資之為生者也。故曰：后天之本在脾”?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩弧鞍俨〗杂善⑽杆ザ病薄Ｆ⒉簧?，胃不降濁，脾胃功能失調(diào)，后天氣血乏源，脾不能充養(yǎng)腎精，必定導(dǎo)致腎的陽(yáng)氣不足，從而影響一身之陽(yáng)氣，胸中陽(yáng)氣定會(huì)不足；精微物質(zhì)不能布散而停居中焦，產(chǎn)生濕濁，濕聚成痰，亦能阻礙胸中陽(yáng)氣，如此胸陽(yáng)不振，加之升降氣機(jī)逆亂，濁陰之邪上干于心，久而氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，形成氣滯、痰飲、血瘀病理產(chǎn)物痹阻于脈道，則會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶痛等癥狀，發(fā)為胸痹之病。同時(shí)腎陽(yáng)不能得脾的后天充養(yǎng)，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，導(dǎo)致下焦的陰寒內(nèi)盛，再有胸陽(yáng)不振，本虛標(biāo)實(shí)，亦合仲景對(duì)胸痹病機(jī)提出的“陽(yáng)微陰弦”的理論。

2 升清降濁法的應(yīng)用

清陽(yáng)不升、濁陰不降宜用升清降濁之法，此法能使清陽(yáng)之氣上升滋養(yǎng)心肺，使?jié)彡幭逻_(dá)肝腎，不僅能梳理脾胃氣機(jī)，使脾胃升降功能恢復(fù)正常，而且能使心之氣血化而有源，血液運(yùn)行有力，一身陽(yáng)氣得到后天的充養(yǎng)，從而恢復(fù)生理機(jī)能，運(yùn)水濕，化痰濁，消瘀血，脈道通利則胸痹之癥自除。

升清降濁的方劑有很多，如升降散、半夏瀉心湯、升陷湯等。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，取僵蠶、蟬蛻至輕之性可升清陽(yáng)之氣，姜黃、大黃通行泄?jié)嵬瑫r(shí)兼有活血化瘀之效。諸藥合用，可使清陽(yáng)升、濁陰降，通里達(dá)表，如此心脈利、氣血行則胸痹之證自除。升降散尤宜實(shí)證者，若合血府逐瘀湯之類(lèi)則有事半功倍之效。半夏瀉心湯可復(fù)脾胃升降，調(diào)和陰陽(yáng)，辛苦并進(jìn)，能順升降，補(bǔ)瀉兼施，扶正祛邪，對(duì)于胸痹兼有痞滿癥狀的患者有良好療效。升餡湯中用生黃芪補(bǔ)益中氣，合柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣，知母可制黃芪之溫?zé)嶂?，桔梗可載藥上行。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：中氣虛極加人參，中氣大陷可加升麻用量；但若在升陷湯的基礎(chǔ)上加用澤瀉、白術(shù)之類(lèi)瀉濁、白術(shù)等健脾之藥，則使陽(yáng)氣升提、濁邪由下排出，振奮陽(yáng)氣，泄?jié)彡幹?，從而達(dá)到升清降濁的目的，使胸中陽(yáng)氣復(fù)，胸中陽(yáng)氣不受濁邪之?dāng)_，脈道通利，血運(yùn)有力，宜于虛證較重者。此外，根據(jù)患者的病情不同，酌情加減。偏虛者，清陽(yáng)不升，應(yīng)多用健脾升陽(yáng)之品，濁邪較重應(yīng)根據(jù)濁邪性質(zhì)的不同分別施治。若瘀血較重可加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花之類(lèi)，偏于氣滯可加用香附、枳殼、陳皮等，痰濁重可予瓜蔞、竹茹、法半夏、膽南星等，寒凝可加細(xì)辛、烏頭、高良姜之類(lèi)，虛者亦可根據(jù)氣陰、陰虛、陽(yáng)虛的不同程度分別使用生脈散、生地黃、炙甘草、柏子仁、玄參、五味子、人參、黃芪、白術(shù)、附子、肉桂等加減。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理的研究對(duì)中藥作用機(jī)理的明確有重要的貢獻(xiàn)，為臨床應(yīng)用相關(guān)中藥提供了可靠依據(jù)。不僅柴胡、升麻之類(lèi)可升清陽(yáng)，黃芪、人參等補(bǔ)益健脾之藥通過(guò)補(bǔ)益中氣亦能生發(fā)體內(nèi)清陽(yáng)之氣，李東垣在 《脾胃論》中提出了 “心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肝之脾胃病”“腎之脾胃病”之說(shuō)，同時(shí)重視運(yùn)用補(bǔ)益健脾藥物升提陽(yáng)氣[12]。研究證實(shí)，健脾藥改善脂質(zhì)代謝，保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)膜，對(duì)防止動(dòng)脈粥樣硬化有積極作用[13]，黃芪可改善心功能、保護(hù)心肌[14]；升陽(yáng)藥如升麻能抗血小板聚集、降壓、降心率[15]，降濁的中藥如澤瀉有改善脂代謝、改善心肌缺血狀態(tài)的作用[16]。

4 結(jié) 語(yǔ)

胸痹的病位在心，本虛標(biāo)實(shí)，其病理產(chǎn)物為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀，脾胃之中焦與心從生理、病理上的關(guān)系都非常密切，運(yùn)用升清降濁法治療胸痹心痛病可調(diào)理脾胃后天之本，振奮胸中陽(yáng)氣，調(diào)理全身氣機(jī)，恢復(fù)中焦脾胃的樞紐功能，運(yùn)化水濕，痰濁、血瘀自能消除。無(wú)論從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，升清降濁法來(lái)治療胸痹心痛都是可行的，此法對(duì)胸痹不僅能夠起到治療作用，而且能調(diào)整胸痹患者的整體身體機(jī)能，對(duì)其預(yù)后也有著重要的積極作用。

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The Basic Theory of Shengqing Jiangzhuo Treatment on Chest Stuffiness and Pains

WANG Yingwei，XI Yuxin.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 1500402，China.

Pathological products of thoracic obstruction are cold condensate，Qi stagnation，phlegm and fluid retention and blood stasis.Lucid Yang increases，and turbid Yin reduces by regulating spleen and stomach to make Qimove smoothly，nurture acquired Yangqi，transport water wet，remove phlegm and fluid retention，and eliminate blood stasis.Taking care of both tip and root，it has a positive effect on the relief of chest pain and the prognosis of thoracic patients.

Shengqing Jiangzhuo treatment；Chest stuffiness and pains；Basic theory

R256.22

A

1004-745X（2017）10-1742-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.016

黑龍江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（H201460）；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新科研項(xiàng)目

△通信作者（電子郵箱：1210298962@qq.com）

2017-06-23）