邵偉鳳萬全慶

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

中醫(yī)藥治療腦卒中后肩手綜合征的研究概況*

邵偉鳳1萬全慶2△

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

肩手綜合征是腦卒中后的并發(fā)癥，嚴重影響患者的康復與生活質量。中醫(yī)藥在治療本癥方面療效顯著，本文就近5年中醫(yī)藥對肩手綜合征的研究進展進行歸納綜述。

腦卒中 肩手綜合征 中醫(yī)藥 綜述

肩手綜合征（SHS）因與患肢交感神經(jīng)功能障礙有關，故亦稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征（RSD）［1］，其主要臨床表現(xiàn)為肩痛、肩關節(jié)運動障礙、手部腫脹疼痛，若治療不當后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮，指關節(jié)攣縮變形，患手運動功能永久性喪失等。國際疼痛學會將其疼痛癥狀歸于復雜局部疼痛綜合征中反射性交感神經(jīng)萎縮癥［2］，其疼痛和關節(jié)活動受限多成為阻礙康復的因素之一。中醫(yī)藥在治療SHS方面有很多行之有效的治療手段，在改善患者肢體活動受限、減輕肩手部疼痛等方面具有特殊療效。現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療SHS概況綜述如下。

1 中藥治療

1.1 中藥內(nèi)服 腦卒中后SHS歸屬于中醫(yī)學 “痹證”“痿證”范疇，氣虛血瘀、脈絡閉阻是本病發(fā)生的基本病機，氣虛血行不暢，血瘀脈絡，水濕內(nèi)停，不通則痛，血氣虧虛又致筋脈失養(yǎng)，骨節(jié)失靈，不榮則痛，故出現(xiàn)肩手關節(jié)疼痛，手部腫脹，活動受限，甚至肌肉攣縮。中醫(yī)在辨證論治的原則下，多采用益氣活血［3］、化瘀通絡、消腫止痛以及溫經(jīng)散寒等方法。劉嶸等對120例卒中后急性期SHS患者，隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，對照組予康復訓練治療，治療組在對照組基礎上加服加味補陽還五湯（黃芪、熟地黃、當歸、赤芍、地龍、炙甘草、川芎、紅花、桃仁）。腫脹明顯者加冬瓜皮、茯苓、澤瀉；疼痛明顯者加醋延胡索；肢體麻木者加威靈仙、秦艽。治療組治療后上肢運動功能（Fugl-Meyer）評分、疼痛模擬量表（VAS）評分改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）；治療組有效率75.0%高于對照組的38.3%［4］。翁小容等采用具有活血散瘀、通絡止痛的海桐皮湯治療腦卒中后SHS患者，1個月后統(tǒng)計療效，隨訪3個月。結果示海桐皮湯配合康復訓練可以降低腦卒中后SHS的發(fā)生，并能改善已發(fā)生肩手綜合征患者的上肢疼痛程度及肩關節(jié)活動度［5］。

1.2 中藥外用 其治療腦卒中后SHS可分為熱敷、熏蒸、浸漬、泡洗、燙療［6］等方法，中藥熏蒸與熱敷臨床應用較多。中藥熏蒸外用是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，主要借助熱力刺激，使局部的組織血管擴展，有利于藥物滲透，同時促進血液和淋巴液循環(huán)，帶走炎性物質，從而改善關節(jié)活動不利癥狀，緩解疼痛［7］。黃潔等運用加味五皮飲（茯苓皮、大腹皮、橘皮、生姜皮、桑白皮、淫羊藿、紅花、馬錢子）冷熱交替浸泡治療卒中后SHS，治療后治療組總有效率為87.5%［8］。

2 針刺治療

臨床上針刺治療腦卒中后SHS具有很好療效。近年來針刺治療SHS的種類包括溫針、電針、梅花針、肩三針、銀質針、眼針等，針刺手法包括循經(jīng)遠端取穴法、俞募配穴法［9］、蒼龜探穴針刺法等。有研究表明，針刺具有疏通患肢經(jīng)絡氣血，改善血液循環(huán)，從而達到消腫止痛的作用。周奎龍等根據(jù)手三陽經(jīng)走行與上肢拮抗肌分布有高度吻合性，采用梅花針循手三陽經(jīng)叩刺同時結合康復訓練治療腦卒中后SHS，治療4周后觀察組VAS評分、水腫評分、關節(jié)活動度評分、上肢Fugl-Meyer評分均優(yōu)于對照組［10］。周亮等將40例SHS患者分為兩組，治療組采用針刺偏癱側對側條口透承山，對照組采用偏癱側“肩三針”，結果治療組總有效率90%高于對照組的80%，說明條口透承山針法在改善上肢運動功能、提高日常生活活動能力方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)“肩三針”［11］。鞠慶波等采用眼針結合局部燙熨療法治療SHS，結果眼針結合局部燙熨療法組總有效率（97.06%）高于常規(guī)康復訓練治療組（72.73%）［12］。焦黎麗等應用頭針配合艾灸治療腦卒中后SHS，可顯著提高上肢運動功能，總有效率為88.1%［13］。石志勇等對觀察組依據(jù)補脾活血原則，在辰巳時雙側肢體針刺；對照組針刺時間不定或患者隨到隨針，方法同觀察組，治療2個療程后，觀察組治愈率（60.0%）和有效率（92.5%）均高于對照組（治愈率40.0%，有效率71.4%）；且治療組治療前后血液流變學指標差異具有統(tǒng)計學意義［14］。

3 小針刀治療

小針刀治療通過對肩部規(guī)律性壓痛點施以針刀松解減壓，松解粘連，通經(jīng)活絡，使“內(nèi)在環(huán)境”得到改善，達到“以松治痛”“通則不痛”的目的［15］，對SHS有較好的治療效果。陳慶華等 運用臂叢神經(jīng)針刀松解術治療卒中后SHS患者，治療30 d后，觀察組做完率及總有效率（65.6%、96.9%）均高于對照組（22.6%、77.4%），且觀察組在改善肩關節(jié)活動度及緩解疼痛方面優(yōu)于對照組［16］。彭興甫等予對照組針灸及康復訓練，治療組在對照組基礎上加小針刀治療。治療4周后，治療組上肢運動功能、疼痛程度、水腫與治療前比較均改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組［17］。

4 推拿治療

推拿治療具有行氣活血、舒筋通絡的作用，可促進周圍血管的收縮和舒張，改善血液及淋巴循環(huán)，促進水腫吸收，同時使痙攣肢體得到放松，從而擴大關節(jié)活動度，緩解患肢關節(jié)活動受限。王麗采用推拿手法治療SHS患者，治療6周后試驗組的治療總有效率為92.9%［18］。余智采用推拿結合循經(jīng)往返灸治療1個月、隨訪3個月，觀察簡化Fugl-Meyer評分、視覺疼痛量表、改良 Barthel指數(shù)，結果試驗組均高于對照組，表明推拿結合循經(jīng)往返灸治療腦卒中后SHS具有近期和遠期療效［19］。

5 灸 法

灸法是中國的傳統(tǒng)治療方法，具有溫經(jīng)通絡、祛寒逐濕、鎮(zhèn)痛消腫、調整臟腑陰陽的作用。灸法在減輕患側肢體疼痛、腫脹方面具有特定的療效，并能改善患者的體質。周哲屹等采用瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合綜合康復治療治療SHS患者，結果表明患者體質可分為瘀血質、痰瘀質、氣郁質、氣虛質4種，其中以瘀血質、痰瘀質為多，男女差別不大；經(jīng)綜合康復治療配合瑤醫(yī)神火灸治療有利于瘀血質患者向平和質轉化（P＜0.05）［20］。周莉等對實驗組30例采用麥粒灸治療，對照組30例常規(guī)針刺治療，結果實驗組有效率（93.33%）高于對照組（86.67%），隨訪3個月實驗組的Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)評分均高于對照組［21］。

6 拔罐治療

董立杰等采用易罐治療治療卒中后SHS患者，取頸、肩部肌肉起止點及肌腹等部位，醫(yī)者用手指在垂直方向將易罐輕輕下壓，按2～3回，使罐內(nèi)部的氣體排除后，罐體自然吸附于治療部位，拔罐后，囑患者帶罐做肩關節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展和旋轉等運動，5～10 min取下，每周2次。治療4周后治療組VAS積分降低、日常生活活動能力評分高于對照組［22］。

7 埋線治療

穴位埋線治療是一種現(xiàn)代針灸替代療法，通過將人體可吸收的生物蛋白線埋入穴位，起到緩慢的、良性的、長效的針感效應，疏經(jīng)活絡，從而防治疾病。林妙君等將120例患者分成治療組和對照組，每組60例，治療組用扶陽埋線法（穴位埋入?yún)⒏阶⑸湟航菅蚰c線）治療，對照組用常規(guī)針刺治療，30 d后治療組總有效率為95.0%高于對照組的85.0%，表明扶陽埋線法在緩解SHS所致疼痛，增加關節(jié)活動度，改善上肢運動功能方面效果優(yōu)于常規(guī)針刺組［23］。

8 穴位注射治療

穴位注射治療是將特定藥物注射到治療穴位，既可具有穴位本身治療作用，也可使藥物迅速作用于病灶局部，促進藥物吸收，提高療效。韓永亮等采用臭氧穴位注射（肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴）治療60例SHS患者，有效率為98.33%［24］，表明醫(yī)用臭氧穴位注射可作為治療頑固性、復雜性肩手綜合征，其對病程短、關節(jié)粘連輕、明顯局限性壓痛點患者療效較佳。

9 放血治療

放血治療遵循“菀陳則除之”的理論，瘀血外出，邪有出路，以達活血化瘀、疏經(jīng)通絡、消腫止痛的作用。局部放血使局部毛細血管內(nèi)血容量及血液成分發(fā)生變化，降低局部血液黏稠度，改善微循環(huán)障礙［25］。詹桂玉等用穿刺放血患側的十二井或八邪等穴位，刺絡放血療患側曲池、支溝、外關、肩前、肩鐲、肩貞，并配合溫針灸治療SHS患者，結果治療后實驗組VAS評分、水腫減輕情 況、提高上肢功能評分，改善患肩的外展、上舉活動度均優(yōu)于對照組［26］。

10 其他治療

10.1 分期序貫治療 吳名波等選取180例 SHS患者，隨機分為中藥組、針刺組、對照組。中藥組按照疾病“急性期→緩解期”的發(fā)展趨勢，序貫予以“痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用→痹證2號方內(nèi)服+外敷2號方外用”；針刺組根據(jù)經(jīng)絡循行相表里的理論予針刺治療；對照組僅給予康復理療。連續(xù)治療3周后，中藥組與對照組、針刺組比較，疼痛指數(shù)顯著降低，上肢運動功能評分顯著升高。中藥組總體療效也明顯優(yōu)于針刺組以及對照組，表明內(nèi)外結合序貫療法減輕肩手部疼痛、改善上肢運動功能療效顯著，為臨床治療SHS提高新的思路［27］。

10.2 五行聯(lián)用法 五行聯(lián)用法是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，將十二經(jīng)脈中的井、滎、輸、經(jīng)、合五穴配以五行，五行對應人體五臟，以五種手法對五種肢體組織予深、淺、中的不同刺激來達到治療疾病的目的。史洪亮等采用五行聯(lián)用法治療SHS，具體五法為皮膚點打、血脈摩推、骨壓放、筋振顫、肌肉左右揉，結果治療組總有效率為78.79%［30］。

10.3 膏藥外敷 蘭長安采用定痛膏外敷患手治療腦卒中后SHS，結果患手示指根部周徑、掌橫紋處周徑均明顯降低［28］。梁潤英等應用康摩膏按摩患肢，能減輕患肢肩關節(jié)疼痛程度、改善關節(jié)活動度及上肢綜合運動功能［29］。

10.4 其他 此外應用皮內(nèi)埋針［31］、棍棒操［32］、耳穴［33］、刮痧［34］治療腦卒中后SHS，在減輕患肢疼痛，改善關節(jié)活動度方面具有一定的療效。

11 結語

報告顯示，2010年腦卒中位居死因順位第2位［35］，是造成傷殘損失壽命年（DALYs）的第3位原因［36］。腦卒中在我國發(fā)病率高，人群平均發(fā)病年齡較早，腦出血所占比例較高［37］。SHS是腦卒中后常見的病發(fā)癥之一，發(fā)病率約為12.5%～70%。目前SHS發(fā)病機制尚不明確，大多學者傾向于認為是多種因素共同作用的結果，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，肩-手泵功能障礙，肩關節(jié)結構的改變及周圍炎癥反應等。大腦運動區(qū)皮質受損，血管運動神經(jīng)麻痹，局部組織缺血缺氧，從而導致肩手部水腫、疼痛，而疼痛刺激又經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮而形成血管運動性異常惡性循環(huán)［38］。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療SHS種類繁多，療效顯著，中藥、針灸的應用得到普遍認可。但絕大多數(shù)研究僅限于臨床療效的描述，對其治療機制并未闡明，而且研究的診療標準、臨床療效的各項評估標準也不盡相同，并不統(tǒng)一，同時缺乏嚴謹規(guī)范的大樣本、多中心、隨機對照研究，致使臨床缺乏最優(yōu)化的治療方案。期待今后建立完善的臨床-實驗相結合的科研體系，在臨床實踐中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，最大限度減輕患者痛苦。

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A

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.028

2017-04-05）

浙江省中醫(yī)藥重點研究項目（2015ZZ014）

△通信作者（電子郵箱：shaoweifeng191@163.com）