杜炳林，鐘馨，張燕生(指導(dǎo))，郭明浩*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院綜合外科，北京 100078)

張燕生教授從中醫(yī)外科角度辨治肛竇炎

杜炳林1，鐘馨2，張燕生2(指導(dǎo))，郭明浩1*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院綜合外科，北京 100078)

張燕生教授認為肛竇炎屬于中醫(yī)外科的“臟毒”范疇。過食辛辣，內(nèi)生濕熱火毒；腸燥便秘，破損染毒；五志過極，郁熱邪毒等“毒邪”發(fā)于肛門均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，癥狀多樣，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)外科強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，肛竇炎、肛癰、肛漏相當(dāng)于疾病的初起、成膿、潰后三個階段。肛竇炎階段尚未成膿或毒邪尚未擴散，邪毒蘊結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，內(nèi)治遵循中醫(yī)外科“消、托、補”原則，綜合采用“消法”和“托法”治療；外治則遵循“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！眱?nèi)治與外治并重，相輔相成，以增強療效，達到已病防傳的目的。

張燕生；臟毒；中醫(yī)外科；肛竇炎

張燕生教授為全國首批名老中醫(yī)施漢章教授的徒弟之一，北京市名中醫(yī)指導(dǎo)老師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第三醫(yī)院客座教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中醫(yī)外科教研室主任，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)外科及肛腸專業(yè)的臨床、科研和教學(xué)工作四十余年，在中醫(yī)外科與肛腸疾病的診斷和治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，擅用經(jīng)方治療肛腸科疾病。筆者作為他的學(xué)生、徒弟或同事，現(xiàn)將其臨床對肛竇炎的認識及用藥經(jīng)驗整理如下。

肛竇炎，又稱肛隱窩炎[1]，是發(fā)生在肛竇及肛門瓣的急、慢性炎癥性疾病，屬于中醫(yī)“臟毒”范疇。其臨床特點是肛門部異物或下墜感，肛周潮濕瘙癢，甚至肛門灼熱疼痛等，患者癥狀時輕時重，臥輕立重，晨輕午重，喧輕靜重。

肛竇為肛門齒線處開口向上的袋狀結(jié)構(gòu)，一般有6～8個，其內(nèi)有肛腺的開口。肛竇是大便排出時的必經(jīng)之路，糞渣易存積于此，且容易被干燥的糞塊擦破，不利于局部的引流。一旦細菌從其底部侵入到肛腺，造成局部感染，繼而向周圍擴散而引發(fā)其他肛門疾病，如肛門直腸周圍膿腫、肛瘺、肛乳頭肥大等。部分患者因病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，寢食難安，精神緊張，甚至有輕生的念頭。因此，對本病的早期診斷、治療有積極的意義。

肛竇炎臨床表現(xiàn)輕重不一，癥狀多樣，因人而異?；颊咴缙诒憩F(xiàn)有肛門內(nèi)異物或墜脹感，排便不盡感，便后明顯，平臥或晨起時有所緩解，嚴(yán)重者可有里急后重感。排便時因糞便壓迫肛竇，可有肛門灼熱、刺痛。若炎癥波及肛門括約肌引起肌肉痙攣可出現(xiàn)不定時的掣痛，時間長短不一，嚴(yán)重者可波及臀部和股后側(cè)。部分患者因肛竇炎癥、肛乳頭肥大，局部分泌物增多，排便時有黏液流出，或平時不自覺的滲出肛外導(dǎo)致肛門潮濕瘙癢。?？茩z查指診時肛門可有緊縮或灼熱感，肛內(nèi)可觸及肛隱窩深大或硬結(jié)，伴壓痛，或伴肥大肛乳頭，肛門鏡可見肛隱窩充血、水腫、膿性分泌物等。

本病屬中醫(yī)外科“臟毒”范疇，《外科全生集》記載：“臟毒者，純酒厚味，勤奮辛苦，蘊毒流注肛門?！睆堉魅螐娬{(diào)外科疾病應(yīng)先辨病再辨證[2]，局部與全身情況相結(jié)合。辨病上，肛竇炎、肛癰、肛漏分別相當(dāng)于外科疾病的初起、成膿、潰后三個階段，肛竇炎處于疾病初期，未成膿或毒邪尚未擴散。辨證上，《素問·太陰陽明論》曰:“傷于風(fēng)者，上先受之。傷于濕者，下先受之?！薄动兛菩牡眉吩唬骸吧w瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣血之俱發(fā)于中也?！备馗]炎發(fā)于人體下部，結(jié)合中醫(yī)外科“三焦辨證”，肛竇炎多屬濕熱為患，虛實夾雜。局部表現(xiàn)如肛門墜脹、灼熱疼痛、潮濕瘙癢等，結(jié)合患者全身情況如口干、便秘等，具體可因過食辛辣，濕熱內(nèi)生，下注肛門而成；或腸燥便秘，破損染毒而成；或郁熱邪毒灼傷津液，陰津虧損而成。其證總屬濕熱邪毒，蘊結(jié)下焦，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯。張主任認為，外科疾病雖然多從局部病變著手，以局部癥狀為重點，但也需要從整體出發(fā)，外在表現(xiàn)與五臟六腑病變相結(jié)合，辨證求因，方能確定治則。

肛竇炎的治療，張主任強調(diào)內(nèi)服、外治相結(jié)合，尤其是外治法，體現(xiàn)了中醫(yī)外科在治療上的獨特優(yōu)勢。概言之，內(nèi)治法遵循中醫(yī)外科“消、托、補”三原則結(jié)合患者全身情況實行辨證施治，肛竇炎屬疾病初起未成膿或毒邪尚未擴散階段，臨床宜綜合采用“消法”和“托法”治療；外治法則遵循《理瀹駢文》所載“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的原則，多選用藥物熏洗和(或)灌腸。臨床內(nèi)治與外治并重，相輔相成，以增強療效，達到已病防傳的目的。具體治法如下。

1 內(nèi)服方

以清利濕熱，活血通絡(luò)，托里透毒為總則，結(jié)合患者全身情況辨證用藥。具體治療如下：

(1)濕熱下注證：肛門灼熱刺痛、墜脹不適，便時明顯，可有黏液血絲或里急后重；口干口苦，便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

以止痛如神湯、四妙丸加減運用，清熱利濕、活血止痛。

酒大黃6 g，檳榔9 g，蒼術(shù)20 g，黃柏9 g，秦艽9 g，防風(fēng)9 g，桃仁12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，牛膝9 g，薏苡仁15 g，生黃芪30 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g。

(2)陰虛內(nèi)熱證：肛門不適，隱隱作痛，便時明顯，肛門黏液溢出；盜汗，口干，大便秘結(jié)；舌紅少苔，脈細數(shù)。

以涼血地黃湯加減運用，滋陰清熱，涼血止痛。

生地15 g，當(dāng)歸12 g，地榆10 g，槐角10 g，黃連4 g，黃芩6 g，赤芍10 g，枳殼10 g，天花粉15 g，荊芥8 g，升麻9 g，生甘草6 g，生黃芪30 g。

2 外治法

外治法與內(nèi)治法機制相同，但給藥途徑不同。針對肛竇炎肛門局部墜脹疼痛不適表現(xiàn)，臨床多采用藥物肛門熏洗或灌腸，使藥物直達病所，通過皮膚或黏膜的吸收而發(fā)揮療效[3]。張主任臨床選方為：馬齒莧15 g，大黃15 g，苦參15 g，大血藤15 g，紫草15 g，地榆15 g，芒硝15 g。煎湯約2 000 mL，趁熱先熏蒸，待水溫適中(水溫不宜過高，以臀部無冰涼不適感即可)，然后坐浴，同時用毛巾向上托舉肛門按摩(有助于肛竇內(nèi)存積污物排出和藥液發(fā)揮治療作用)，坐浴時間約20 min，早晚各1次。方中苦參清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲；大黃、芒硝清熱解毒瀉火；紫草、馬齒莧清熱解毒、祛瘀消腫排膿；地榆涼血止血；大血藤清熱解毒，活血通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏清熱利濕、解毒散瘀、通絡(luò)止痛之功效。

由于肛竇炎發(fā)病部位深隱，部分患者家中坐浴熏洗方法不得當(dāng)，藥物往往難以直達發(fā)病部位，臨床療效欠佳。此時張主任多采用上述藥物保留灌腸，1日1次，使藥物直接作用于病灶，改善肛門局部的血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收。

3 重視平日調(diào)養(yǎng)

①飲食清淡，忌食辛辣炙煿，作息規(guī)律，避免熬夜；②養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免大便干燥或泄瀉，平素大便后清洗時注意托舉按揉肛門，既可疏通局部經(jīng)絡(luò)，又可及時清除積存于肛竇內(nèi)的糞便殘渣，防止頻繁發(fā)作；③隨呼吸做提肛鍛煉也是有效預(yù)防和治療肛腸疾病的日常保健方法，即深吸氣時收縮肛門向內(nèi)，屏氣2～5秒，保持肛門收縮狀態(tài)，然后緩慢呼氣，放松肛門，如此反復(fù)練習(xí)。囑患者可早中晚分3次進行，每次3組，每組10次；④肛門有痔瘡、肛裂等病變時應(yīng)及時就診治療；⑤個別患者反復(fù)就醫(yī)，精神過度緊張，多思多慮，癥狀明顯大于體征者，需要耐心疏導(dǎo)，必要時請精神科協(xié)助治療。⑥向患者詳細交代藥物使用方法和日常調(diào)護，醫(yī)患良好的配合方能取得較好的臨床療效。

4 臨床典型病例

病例1：患者王某某，女性，40歲，教師，身高158 cm，體重54 kg。于2016年6月5日主因“肛門部墜脹疼痛反復(fù)發(fā)作半年余”來診?，F(xiàn)病史：患者半年前因出差出現(xiàn)大便干燥、排便不盡，隨后間斷出現(xiàn)肛門墜脹不適、里急后重，嚴(yán)重者可有肛門刺痛，波及臀部，偶有大便帶少量鮮血。上述癥狀時輕時重，勞累及精神緊張時加重，晨起有所緩解。嚴(yán)重影響其正常工作和睡眠。婦科檢查未見異常。?？茩z查：肛門截石位11點外痔形成，同方位齒線上內(nèi)痔脫出，指診時肛門括約肌緊張，肛內(nèi)5、7點齒線處可觸及肛隱窩深大，伴輕壓痛，肛門鏡可見7點肛隱窩深大、充血，未見明顯膿性分泌物。現(xiàn)癥：肛門部墜脹刺痛，間斷向臀間溝放射，大便不暢，每日2～3次，少量便鮮血附著于便紙上，口干口苦，納食少，小便色黃，夜寐欠佳，精神差。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：肛竇炎，混合痔。中醫(yī)辨證：濕熱下注證。治則：清熱利濕、活血止痛。處方：①內(nèi)服方：酒大黃6 g，檳榔9 g，蒼術(shù)20 g，黃柏9 g，秦艽9 g，防風(fēng)9 g，桃仁12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，牛膝9 g，薏苡仁15 g，生黃芪30 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g。7劑，水煎服，日1劑。②外洗方：馬齒莧15 g，大黃15 g，苦參15 g，大血藤15 g，紫草15 g，地榆15 g，芒硝15 g。14劑，每劑煎湯約2 000 mL，先熏后坐浴約20 min，同時用毛巾向上托舉肛門按摩，早晚各1次。③肛泰栓1 g，納肛，早晚各一1。同時囑咐患者放松心情，清淡飲食，注意休息，避免熬夜?；颊呓?jīng)1周治療后肛門部癥狀明顯緩解，大便通暢，精神明顯好轉(zhuǎn)。守方繼續(xù)治療兩周后，患者痊愈。

按：肛竇炎的發(fā)生與肛門部位的解剖特點密切相關(guān)，同時也是全身狀態(tài)不佳在肛門局部的具體表現(xiàn)，治療也因其部位深隱、癥狀不一而相對棘手，病情遷延，影響患者的日常生活和工作。該患者因出差勞累后出現(xiàn)大便干燥，便血，肛門墜脹疼痛，結(jié)合?？茩z查，加之全身表現(xiàn)口干口苦、小便黃及舌苔脈象等，診斷為肛竇炎，中醫(yī)辨證為濕熱下注型，確立治則為清熱利濕、活血通便止痛。張燕生教授從中醫(yī)外科“臟毒”角度辨治該病，整體與局部相結(jié)合，內(nèi)治與外治并重，同時強調(diào)日常調(diào)護，思路清晰，療效確實。

病例2：宋某某，女，68歲，農(nóng)民，身高152 cm，體重48 kg。于2016年6月23日主因“肛門部疼痛反復(fù)發(fā)作3個月”來診?；颊咦栽V3個月以來肛門內(nèi)約1指深處疼痛墜脹，可波及臀部，間斷發(fā)作，發(fā)無定時，時輕時重，痛苦難耐，欲有輕生念頭，大便不成形，每日2～4次，無便血及便黏液，納食少，精神差。自行栓劑納肛及藥物灌腸治療，癥狀緩解不明顯。檢查腹部及盆腔彩超未見異常。專科檢查：肛門外觀發(fā)育正常，指診時肛門括約肌松弛，肛內(nèi)7～9點齒線上可有觸痛，退指未染血跡，肛門鏡可見9點肛隱窩深大，未見明顯膿性分泌物，齒線上3、7、11點黏膜隆起，充血明顯。電子直乙鏡未見明顯異常。舌淡苔薄膩，脈滑。西醫(yī)診斷：肛竇炎，內(nèi)痔。中醫(yī)辨證：脾虛濕蘊化熱。治則：清熱利濕、活血止痛。處方：①內(nèi)服方：黨參12 g，升麻8 g，柴胡6 g，生黃芪30 g，生甘草10 g，蒼術(shù)20 g，黃柏9 g，桃仁12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，牛膝9 g，薏苡仁15 g，益智仁12 g，陳皮8 g。7劑，水煎服，日1劑。②外洗方、栓劑納肛及情志調(diào)護同上。1周治療后患者癥狀明顯減輕，大便成形，較前通暢，精神明顯好轉(zhuǎn)。守方繼續(xù)治療2周后，患者發(fā)作頻率不明顯。囑咐患者適當(dāng)家務(wù)勞動，分散注意力。

按：患者老年女性，形小體弱，平素脾虛體質(zhì)，運化失職，日久濕蘊化熱，下注肛門而發(fā)本病，加之婦女平日無事，閑暇多思導(dǎo)致癥狀反復(fù)無常，時輕時重。張師強調(diào)整體與局部共治，栓劑納肛、中藥坐浴的同時給予湯藥健脾祛濕、涼血止痛。

病例3：付某某，男，32歲，公司職員，身高182 cm，體重78 kg。2016年4月5日因“肛門不適反復(fù)發(fā)作5個月”就診?；颊咴V5個月前出現(xiàn)肛門疼痛，墜脹不適，大便偏干，偶有少量便血附著于便紙上，自行使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓劑納肛后，癥狀緩解不明顯。就診于外院后診斷為“混合痔”，給予手術(shù)切除。術(shù)后便血癥狀緩解，但肛門墜脹不適仍間斷出現(xiàn)，熬夜及大便干燥時明顯，時有肛內(nèi)少量黏液外溢，患者精神緊張，四處求醫(yī)而不治。查看患者肛門外觀呈術(shù)后改變，指診肛門括約肌緊張，肛門內(nèi)未及明顯觸痛，退指未染血跡，肛門鏡未見明顯異常。患者舌淡紅，苔薄黃，脈弦?？紤]患者多方求醫(yī)，加之病情遷延，思想壓力較大。向其詳細交代病情，平素飲食需清淡，避免熬夜，工作勿繁重，保持大便通暢及肛門清潔，必要時可適當(dāng)休假放松心情。給予上述中藥外洗清熱解毒止痛的同時，加用口服方柴胡12 g，黃芩6 g，陳皮8 g，赤芍12 g，白芍12 g，枳殼10 g，生炙甘草各10 g，焦山楂12 g疏肝和胃，透達郁陽。囑咐患者平日將注意力多用于工作和社交上，患者治療兩周后自覺肛門局部癥狀有所緩解，周身輕松，精神好轉(zhuǎn)。

按：本例肛竇炎患者曾多處就醫(yī)，采用保守及手術(shù)治療，但自身癥狀仍存在，但?？茩z查卻沒有明確的病灶，癥狀明顯大于體征者。張師認為，此時需要認真聽取患者主訴，承認其痛苦的存在，向患者耐心疏導(dǎo)，向其詳細交代藥物使用方法和日常調(diào)護，醫(yī)患良好的配合方能取得較好的臨床療效。

[1] 陸金根.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009:172-176.

[2] 李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002:15-27.

[3] 劉佳麗，常毓穎.大承氣湯治療嚴(yán)重膿毒癥有效性的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息，2015,32(1):99-100.

2016-09-01

2016-10-20

杜炳林(1982-)，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)外科學(xué)肛腸專業(yè)。

*通訊作者：郭明浩(1970-)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。

R249;R266

A

1002-2392(2017)01-0070-03