郝松莉，侯麗輝

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京 100700)

侯麗輝教授診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗探析

郝松莉1,2，侯麗輝1*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京 100700)

多囊卵巢綜合征是育齡期婦女常見的生殖障礙與代謝異常并存的內分泌疾病，其發(fā)病原因、病理機制不明，病程纏綿，伴隨女性一生。本文介紹侯麗輝教授診治多囊卵巢綜合征的臨證經(jīng)驗，導師強調中醫(yī)基礎理論對臨床疾病治療的重要性，中西醫(yī)結合診治疾病，將“辨病-辨證-辨體三辨”相結合，開拓調體治未病的思路，運用中醫(yī)整體觀，發(fā)揮中醫(yī)診療的獨特優(yōu)勢。

多囊卵巢綜合征；侯麗輝；臨證經(jīng)驗

侯麗輝教授，主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局第五批名老中醫(yī)傳承指導教師，中國中醫(yī)科學院博士后合作指導教師，享受國務院特殊津貼、國家二級教授。導師從事婦產(chǎn)科臨床、教學、科研工作40年，學驗俱豐，尤其在多囊卵巢綜合征中醫(yī)診治方面卓有成效，筆者為侯麗輝教授的傳承博士后，現(xiàn)將導師治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗介紹如下。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的生殖內分泌疾病，生殖的障礙與代謝異常并存。其發(fā)病率約5%～10%，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、卵巢多囊樣改變等生殖障礙的特征；多毛、肥胖、高雄激素血癥和胰島素抵抗等代謝障礙的特征。祖國醫(yī)學中沒有“多囊卵巢綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學中的“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”和“不孕”等疾病的范疇。其發(fā)病原因尚未明確，臨床表現(xiàn)具有異質性，疾病過程卻貫穿女性一生，這使得關于PCOS的研究成為世界范圍內的熱點和難點。

1 重視“腎”在PCOS發(fā)病和治療中的地位

《素問·上古天真論》“女子一七，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始脫。六七陽氣衰于上，……發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，……地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣的盛衰與女子的生長發(fā)育和生殖的盛衰關系密切。腎為先天之本，是人體生長發(fā)育的根本，腎氣、腎精以及腎中陰陽的變化對子宮的生理病理改變都有重要的影響。

導師認為PCOS的發(fā)病是腎肝脾功能失調產(chǎn)生痰、瘀病理產(chǎn)物壅塞胞宮的一組以代謝異常、生殖障礙為主的綜合征。其中腎虛是根本，治療要通過補腎調經(jīng)，達到調整卵巢功能，促進排卵，恢復月經(jīng)的目的，單純的痰濕是不足以引起閉經(jīng)，應該是在有腎虛的前提下導致的，因此治療當重視“腎”功能的恢復，“補腎化痰”來調經(jīng)助孕。導師認為卵子屬于生殖之精，其發(fā)育成熟依賴于腎精的滋養(yǎng)，排出則依賴于腎陽的鼓舞。若腎精虧虛，卵子缺乏生長發(fā)育的物質基礎，難以成熟；若腎陽虧虛，無法推動氣血運行，導致運行不暢，瘀結沖任胞脈，排卵無力。因此“腎”是根本，補腎乃治療本病的關鍵。

導師在臨床上對補腎藥物的使用也別有心得。滋腎填精善用二至(女貞子、旱蓮草)、山萸肉、熟地黃、阿膠等；溫腎助陽常用溫而不燥的菟絲子、枸杞子、仙靈脾以溫陽補腎。腎精虧虛者可加用鹿角膠、鹿角霜、龜板膠、紫河車等血肉有情之品，為卵子的發(fā)育以及月經(jīng)的形成提供充足的物質基礎。

2 從“痰瘀”論治PCOS

通過對古今文獻的整理及現(xiàn)代生物學基礎的研究，導師認為PCOS的病因病機是一種與先天遺傳及后天多種因素共同作用，導致腎肝脾功能失調產(chǎn)生痰、瘀病理產(chǎn)物壅塞胞宮的一組以代謝異常、生殖障礙為主的綜合征?；静C[1]是腎虛為本，痰和瘀阻滯為標的“痰瘀胞宮”。臨床遵循“補腎化痰，治痰同源“的治療大法，創(chuàng)制出有效方劑“補腎活血化痰方”。該方主要有黃芪、淫羊藿、蒼術、茯苓和丹參等組成。治療時隨證加減，痰濕重者隨證加入橘紅，姜半夏，膽南星等燥濕化痰，陳皮、香附以解痰郁，瘀重者加重丹參用量，隨證加入桃仁、牡丹皮、皂角刺、澤蘭活血通絡，達到“以通為補，邪祛則正自安”的目的。治療過程觀察臨床證候及實驗室指標的改變加減化裁，“痰瘀”邪氣祛半，緩緩加重補腎健脾之品，如白術、陳皮、山藥等，共奏補腎健脾，化痰祛瘀之效。

3 中西合璧診治疾病

臨床診治PCOS時，導師主張在辨證的基礎上，借助西醫(yī)診斷技術，以開闊辨證論治、立方遣藥的優(yōu)勢，采用國際公認的鹿特丹標準來確診該病，然后根據(jù)不同年齡階段女性的生理特點，氣血陰陽的轉化，審證求因進行辨證論治。其次是中西藥合用，相互協(xié)同，增強療效。她認為西醫(yī)解剖學、藥理學和實驗室的檢測水平均高于傳統(tǒng)醫(yī)學，但中醫(yī)陰陽五行、臟腑氣血辨證等精髓仍為西醫(yī)學所不能企及。因此在辨證論治時注重發(fā)揮中醫(yī)四診的長處，參考西醫(yī)的檢測結果，對癥治療以求療效。

3.1 根據(jù)臨床檢查結果指導治療

PCOS患者大多表現(xiàn)月經(jīng)后期或閉經(jīng)，導師治療時首先根據(jù)患者超聲中的子宮內膜厚度、卵泡大小來判定患者月經(jīng)周期在何階段。若子宮內膜厚度約5 mm，此時可能為早卵泡期水平，則此階段常用調經(jīng)2號辨證加減；若子宮內膜厚度在7 mm以上，卵泡直徑在16 mm以上時，提示馬上入排卵期，調經(jīng)2號加上補腎活血通絡藥物，幫助腎中陰陽轉化，促進排卵；排卵之后，采用調經(jīng)3號加上杜仲、桑寄生、續(xù)斷、白術等補腎健脾安胎之品。

3.2 根據(jù)基礎體溫的變化指導用藥

現(xiàn)代中醫(yī)學認為基礎體溫的產(chǎn)生乃由陰陽氣血的消長轉化，氤氳之氣熏蒸于膚使然。導師治療PCOS時將望聞問切四診結果與基礎體溫結果相結合，綜合辨證論治，指導用藥，療效顯著。

若基礎體溫持續(xù)單相，則根據(jù)辨證分型論治，或補腎疏肝、或補腎活血、或健脾化痰、或活血通絡；若基礎體溫已上升，提示患者已排卵，此時應以溫腎固沖為主，常以經(jīng)驗方調經(jīng)3號加杜仲、菟絲子、覆盆子、墨旱蓮等藥；若基礎體溫達到高溫相，隨后有下降趨勢，若患者備孕，則繼續(xù)用補腎固沖之法；若患者在避孕中，則調經(jīng)3號加入活血通經(jīng)之藥，如川芎、益母草、香附等。

3.3 重視中藥的藥理作用

治療PCOS[2]在辨證論治的同時注重藥物的藥理作用，如黃芪、仙靈脾充實腎經(jīng)，調經(jīng)促排卵，黃芪有降低胰島素抵抗的作用，仙靈脾補腎助陽，有降血壓作用；蒼術、茯苓化痰軟堅散結以改善PCOS患者的卵巢增大，包膜增厚。蒼術藥理研究表明有降血糖血脂的作用；黃連的活性成分小檗堿及黃連堿的研究發(fā)現(xiàn)黃連根的提取物具有抗微生物，降血糖，抗血小板凝集，抗腫瘤等作用。此類患者往往體重減輕后月經(jīng)能基本恢復正常。

4 治病治“心”，注重心理調節(jié)

PCOS是復雜的生殖內分泌疾病，病程伴隨女性一生，臨床最多見的就是排卵障礙導致的不孕癥。這類患者往往背負著來自社會和家庭沉重的心理負擔。導師主張治病先治“心”，自古以來女子有許多難言之隱的病證，久居心中遲遲不解，使她們心力交瘁，產(chǎn)生了焦慮、憂慮、恐懼的心理，悲傷脾，怒傷肝,恐傷腎，七情變化的不足及太過使人體正氣下降，邪氣入侵而加重病情。因此，導師教導我們患者就時診要注意對其精神心理的安撫和調節(jié)。從思想上給她們松綁，釋疑解難；同時語言要輕柔，耐心的給予患者指導幫助，發(fā)揮病人的自身調控，配合治療，醫(yī)患之間要相互信任、相互促進。

其次此類患者因情志因素導致肝氣不舒，血行不暢，任脈不通，月經(jīng)后期；或肝郁化火，耗傷陰血導致月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。辨證為腎虛肝郁，腎虛血瘀，治以疏肝解郁，養(yǎng)血調經(jīng)。常用藥物如首烏藤、遠志，合歡皮等疏肝解郁，養(yǎng)心安神；當歸、阿膠、續(xù)斷等補腎養(yǎng)血；如果患者舌質黯，為瘀滯之象，加以桃仁、紅花、川芎活血調經(jīng)。

5 對PCOS的診療采用“辨病-辨證-辨體”三辨相結合

“病”是指西醫(yī)的病，“證”是指疾病發(fā)展過程中某一階段的證候表現(xiàn)?！安　迸c“證”是整體與局部、共性與個性的關系，病與證從不同方面反映疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化規(guī)律。

導師認為在PCOS診療中應以“先辨病，再辨證，辨證需辨體”為主，貫穿指導診療全程。先辨病是指首先確定疾病的診斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查的臨床資料，按照PCOS鹿特丹診斷標準確定疾病的診斷；再辨證是指通過中醫(yī)望、聞、問、切四診，根據(jù)患者的形態(tài)、心理、癥狀、舌象和脈象等確定患者的證型；后辨體是指綜合患者就診時表現(xiàn)的癥狀、體征，確定體質類型，最后制定治療方法。

采用西醫(yī)辨病是對中醫(yī)辨證的補充，中西醫(yī)結合突出各自的優(yōu)勢與特色，可以從宏觀的角度認識疾病的臨床表現(xiàn)，又可從微觀角度了解疾病的病理變化，能同時把握疾病的發(fā)展和傳變規(guī)律。

6 “兩補一通”補腎調周法

腎為先天之本，人體生長、發(fā)育的基礎，是藏真陰而育元陽之臟。腎精滋長是排卵的基礎，氣血調和是根本條件。若腎精充盈，精化陽氣，陽氣內動，促進成熟卵泡排出，抓住調節(jié)腎陰腎陽的消長變化，就抓住了PCOS排卵障礙的根本。導師[3]將整個月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期共4期進行論治，利用月經(jīng)周期中腎之陰陽消長變化的規(guī)律提出“兩補一通”調周法。所謂“兩補”即在經(jīng)后期重視腎陰的補充，經(jīng)前期注重填補腎陽；“一通”即在經(jīng)間期滋補腎精，活血通絡破膜以助排卵，在行經(jīng)期因勢利導，通暢氣血，活血化瘀。

經(jīng)后期：月經(jīng)第5～12天。該期特點為陰長陽消。此時生理特點為血海空虛，沖任氣血不足。治療當以補充陰精為首務，滋腎陰，養(yǎng)精血，以左歸丸為基礎的自擬調經(jīng)2號方。

經(jīng)間期(排卵期)：月經(jīng)第13～15天，該期是在重陰基礎上，陽氣升騰，鼓動重陰轉陽，治療以滋腎活血促進卵泡排出。治以滋陰補腎，活血通絡，以助排卵，方用左歸丸去鹿角膠，加白芍、丹參、當歸、澤蘭等。

經(jīng)前期：月經(jīng)第16～28天，該期特點為陽長陰消，陰精與陽氣相當，子宮、脈絡氣血充盈。治療特點重在溫腎助陽，重陽以利行經(jīng)的目的，臨床常用以右歸丸為基礎的自擬調經(jīng)3號方。

行經(jīng)期：月經(jīng)第1～4天。此期為重陽必陰階段，此時陽氣下泄讓位于陰，月經(jīng)來潮，推陳出新。故治療當因勢利導，以活血化瘀為主。通過調節(jié)腎陰腎陽，使陰陽二氣達到相對平衡的狀態(tài)，腎精旺盛，腎陰充實，促進天癸、沖任、氣血的功能，卵巢才能溫煦化生出成熟的卵泡，激活排卵期，以達到排卵受孕的目的。

7 調體治未病

近年來發(fā)現(xiàn)，PCOS患者發(fā)病多起于青春期，其病理與青春期生理變化有一定聯(lián)系，重視對青春期PCOS發(fā)病高危人群的篩查并及時對其進行醫(yī)療干預，對降低PCOS的發(fā)病及阻止遠期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。導師臨床十分重視PCOS的防治，倡導“治未病”,即未病先防，既病防變。

7.1 未病先防

《素問·四氣調神論》曰:“是故圣人不治己病治未病，不治己亂治未亂，此之謂也“。人是一個有機整體，在生長壯老已的生命過程中形成了相對穩(wěn)定的體質類型，而在某些致病因素的作用下可導致疾病的產(chǎn)生，體質也會隨之發(fā)生病理性改變，因此體質類型往往決定所患疾病的類型。以往的研究表明[4]與PCOS關系密切的體質類型主要有三種，痰濕質、瘀血質和氣郁質?！陡登嘀髋啤吩唬骸胺逝植辉惺菨袷⒅剩逝终叨鄽馓?，氣虛者多痰涎。且肥胖之婦，其肉必滿，遮隔子宮，不能受精此必然之勢也。況又加水濕之盛，亦遂化精成水，又何能成妊哉？”朱丹溪明確提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”的痰瘀相關說。說明了偏頗體質可導致生殖功能障礙和代謝異常。因此，調整體質既可預防疾病的發(fā)生，又可針對體質因素恰當選擇藥物的種類和用藥劑量。導師在臨床遇到痰濕質患者時，可加入健脾化痰利濕之藥，如蒼術、白術、茯苓、薏米等；瘀血質患者可加入活血化瘀之品，如生山楂、桃仁、紅花、延胡索、五靈脂、當歸和川芎等；氣郁質可加入疏肝理氣之品，如香附、青皮、鉤藤和皂角刺等，療效顯著。

7.2 既病防變

《金匱要略》首篇首條指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！睆堉倬案鶕?jù)臟腑經(jīng)絡傳變規(guī)律，指出在治療時應先安未受邪之地，截斷疾病的傳變途徑，使疾病向痊愈方向轉化。對于PCOS的患者，若未得到及時、恰當?shù)闹委?，至育齡期會發(fā)生不孕、遠期會出現(xiàn)高血壓、糖尿病、子宮內膜癌、心血管疾病等并發(fā)癥。因此在臨床上，導師特別注重采用綜合療法來治療，比如口服藥物和針灸結合，導師[5]根據(jù)辨證分型選擇任脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)脾經(jīng)等相關經(jīng)絡上的穴位進行針刺，配合以補腎疏肝健脾，化痰祛瘀，調理沖任。耳穴壓籽、藥物太極拳運動療法等，囑咐患者定期化驗檢查，時刻監(jiān)測PCOS的各項臨床指標，預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

8 總結

多囊卵巢綜合征是臨床多發(fā)、常見、疑難病。青春期即可發(fā)病，育齡期婦女最常見。其發(fā)病原因、病理機制不明，病程纏綿，伴隨女性一生[6-7]。中醫(yī)藥治療PCOS具有獨特的優(yōu)勢[8-10]，侯麗輝教授通過臨床40年的經(jīng)驗積累，在中醫(yī)基礎理論上推陳出新，病證結合，中醫(yī)綜合治療和個體化治療相結合，形成了獨特的臨證經(jīng)驗。

[1] 祁冰，郝松莉，吳效科，等.從“痰瘀胞宮”理論認識多囊卵巢綜合征[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17(4)：33-34.

[2] 韓延華，胡國華.婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(侯麗輝篇)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：229.

[3] 張春蘭，侯麗輝，李妍，等.侯麗輝教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗總結[J].四川中醫(yī)，2015,33(8)：12-15.

[4] 丁春麗.多囊卵巢綜合征患者不同中醫(yī)體質與性激素、脂代謝的相關性分析[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2015.

[5] 李艷秋，苑程鯤，侯麗輝.侯麗輝教授治療多囊卵巢綜合征的臨證經(jīng)驗總結[J].中醫(yī)藥學報，2016,44(1):115-117.

[6] 高金金，侯麗輝，李妍.應用補腎化痰法治療多囊卵巢綜合征的研究進展[J].中醫(yī)藥信息，2016,33(2):112-114.

[7] 朱小琳，韓亞光，張婷,等.龍江韓氏婦科診治PCOS臨證經(jīng)驗探析[J].中醫(yī)藥信息，2016,33(2):59-61.

[8] 匡洪影，馮文婷，徐芳，等.中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征不孕癥治療的進展及優(yōu)勢[J].中醫(yī)藥學報，2015，43(5)：112-114.

[9] 李慕白，劉暢，匡洪影,等.小檗堿對多囊卵巢綜合征患者子宮內膜胰島素信號分子的調節(jié)作用[J].中醫(yī)藥學報，2016，44(2)：30-32.

[10] 魯彩霞，苑程鯤，侯麗輝.補腎化痰方治療胰島素抵抗PCOS的臨床研究[J].中醫(yī)藥學報，2015，43(6)：58-61.

2016-09-26

2016-12-28

國家中醫(yī)藥管理局首批中醫(yī)藥傳承博士后培養(yǎng)項目(國中醫(yī)藥人教函(2013)240)；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目；國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項課題(JDZX2015059)；黑龍江中醫(yī)藥管理局科研項目(ZHY12-W013)

郝松莉(1978-)，女，博士，副主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站中醫(yī)藥傳承博士后，主要研究方向：中醫(yī)藥治療不孕癥、多囊卵巢綜合征等生殖內分泌疾病的基礎與臨床研究。

*通訊作者：侯麗輝(1951-)，女，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：中西醫(yī)結合治療不孕癥、多囊卵巢綜合征的基礎與臨床研究。

R249;R271.1

A

1002-2392(2017)01-0062-03