陳 躍，王 輝，楊吉剛，趙瑞芳，邱 琳，王雪梅，龐 華，吳 哈，白 俠，劉 斌，李亞明

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，四川 瀘州 646000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院核醫(yī)學科，上海 200092;3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100050；4.復旦大學附屬兒科醫(yī)院核醫(yī)學科，上海 201102；5.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；6.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，重慶 400042；7.四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科，四川 成都 610041;8.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

兒童骨顯像操作指南

陳 躍1，王 輝2，楊吉剛3，趙瑞芳4，邱 琳1，王雪梅5，龐 華6，吳 哈4，白 俠5，劉 斌7，李亞明8*

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，四川 瀘州 646000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院核醫(yī)學科，上海 200092;3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100050；4.復旦大學附屬兒科醫(yī)院核醫(yī)學科，上海 201102；5.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；6.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，重慶 400042；7.四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科，四川 成都 610041;8.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

兒童骨顯像操作指南編寫的主要內(nèi)容包括兒童骨顯像檢查的臨床適應(yīng)證及禁忌證、核醫(yī)學醫(yī)務(wù)人員崗位要求、檢查操作規(guī)范(病史采集、患兒準備及注意事項、放射性藥物、圖像采集、顯像模式)、報告處理、質(zhì)量控制及顯像過程中的輻射安全。該指南主要適用于臨床應(yīng)用最多的99Tcm-MDP兒童骨顯像檢查。該操作指南的目的是為核醫(yī)學醫(yī)師在臨床工作中處理兒童骨顯像檢查提供實用而行之有效的操作規(guī)范。

兒童；放射性核素顯像;骨顯像

自99Tcm標記的二磷(膦)酸鹽(锝[99Tcm]亞甲基二膦酸鹽，99Tcm-MDP)進入臨床應(yīng)用，放射性核素骨顯像已廣泛用于評估兒童骨骼病變。其優(yōu)點為靈敏度高，且一次檢查可完成對全身骨骼系統(tǒng)的評估。骨顯像以動態(tài)、靜態(tài)、全身、局部、斷層、融合顯像等多種方式，反映骨血供、代謝、形態(tài)變化，可非常靈敏地、無創(chuàng)性地診斷骨骼疾病，對于多種骨骼疾病的早期診斷有重要臨床價值，具有簡便、安全、靈敏等特點，臨床易于推廣應(yīng)用。

核醫(yī)學骨顯像是兒童骨骼疾病常用的診斷方法，臨床應(yīng)用廣泛[1-8]。骨顯像的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)和診斷骨骼系統(tǒng)病變，為臨床制定最佳的治療方案提供依據(jù)，評估病變程度和范圍及觀察病情變化，評價治療療效和預后。

1 臨床適應(yīng)證

(1)感染：急性骨髓炎的診斷和與蜂窩組織炎的鑒別診斷；亞急性和慢性骨髓炎的診斷、化膿性關(guān)節(jié)炎合并骨髓炎的診斷、無菌性關(guān)節(jié)炎的診斷。

(2)骨腫瘤與腫瘤樣病變：原發(fā)性骨腫瘤的診斷、良惡性的鑒別診斷、判斷腫瘤侵犯范圍、有無遠處轉(zhuǎn)移；良性骨腫瘤如骨樣骨瘤、腫瘤樣病變?nèi)缋矢駶h斯組織細胞增生癥；惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷。

(3)創(chuàng)傷性骨?。簞?chuàng)傷后診斷不明，應(yīng)力性骨折，兒童受虐綜合征，多發(fā)創(chuàng)傷，骨折術(shù)后修復和愈合的判斷。

(4)代謝性骨病與內(nèi)分泌疾病：進行性骨干發(fā)育不良，甲狀旁腺功能亢進。

(5)選擇活檢部位，引導手術(shù)。

(6)骨缺血壞死的診斷。

(7)移植骨存活的監(jiān)測。

(8)骨痛、不明原因發(fā)熱的診斷。

(9)監(jiān)測骨病治療療效。

骨顯像簡便、安全、無創(chuàng)，無絕對禁忌證。

2 崗位要求

2.1醫(yī)師 醫(yī)師應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。99Tcm-MDP骨顯像應(yīng)在醫(yī)師的指導下執(zhí)行，選擇動態(tài)、靜態(tài)、全身、局部、延遲、斷層、融合顯像等。99Tcm-MDP骨顯像圖像重建完成后，醫(yī)師首先判斷圖像是否達到診斷要求、是否存在污染、是否需要增加局部采集。

2.2技師 核醫(yī)學骨顯像檢查應(yīng)由核醫(yī)學技師操作完成。核醫(yī)學圖像能否達到診斷要求很大程度上取決于技師的操作。

2.3護師 核醫(yī)學護師需要對患兒進行預約，詳細交代檢查前、檢查期間及檢查后的注意事項。核醫(yī)學護師需要掌握臨床各種急救操作，在緊急情況下需要對患兒進行急救處理。

兒科核醫(yī)學檢查醫(yī)師、技師、護師等應(yīng)該熟悉兒科不同階段的行為特點、疾病特點。掌握同兒童、父母交流的技巧，讓患兒順利完成核醫(yī)學檢查。為使患兒做好檢查前的準備和檢查期間的配合，常常比成人檢查需要更多的溝通和交流。

3 操作規(guī)范

3.1病史采集 包括臨床醫(yī)師進行該項檢查的目的、臨床診斷及相關(guān)病史、填寫病史采集單。癥狀體征，如骨折、創(chuàng)傷、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、代謝性骨病史，可能影響本次骨顯像結(jié)果的檢查史(如骨顯像檢查前短期內(nèi)MRI對比劑的應(yīng)用[9])、用藥史(如抗生素應(yīng)用)、患兒生長發(fā)育的狀況、手術(shù)史(如骨骼矯形器、內(nèi)固定器安置與否及安置位置)、腎功能異常病史。

3.2患兒準備和注意事項

(1)患兒與家屬的密切配合。兒科核醫(yī)學醫(yī)師、技師或護師與患兒和家屬交流很重要，預約檢查時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將檢查信息告訴患兒和/或家屬，檢查前準備、檢查所需時間應(yīng)事先告訴臨床醫(yī)師、患兒和/或家屬。減少患兒焦慮，獲得滿意檢查結(jié)果[10-12]。并且通過耐心詳細的宣教，解除家長對核醫(yī)學檢查輻射的過度擔憂。

(2)注射顯像劑后等待檢查期間，應(yīng)該鼓勵患兒飲用足量的水。檢查前排空膀胱(注意勿使尿液污染衣物、身體)，因某些原因不能排空膀胱時，需放置導尿管以使盆腔結(jié)構(gòu)清楚顯影。檢查后24 h內(nèi)要求患兒多飲水、勤排尿。

(3)兒科核醫(yī)學檢查期間體位保持不動。為獲得高質(zhì)量的檢查信息，正確的體位非常重要。采用膠帶、布墊、沙袋、布毯等將檢查部位與檢查床固定，使顯像部位保持不動，以便獲得最佳顯像圖像。

對于不能或不愿配合檢查的患兒，需給予適量的鎮(zhèn)靜劑。如果使用鎮(zhèn)靜劑，需遵循國家規(guī)范、醫(yī)院用藥原則。國內(nèi)應(yīng)用最多的鎮(zhèn)靜劑為10%水合氯醛口服或灌腸，0.5～1.0 ml/kg體質(zhì)量，最大劑量10 ml；其次是肌肉注射魯米那，5～10 mg/kg體質(zhì)量，最大劑量100 mg。

提前建立靜脈通道，放置“三通管”，以方便注射顯像劑。

3.3放射性藥物 臨床用于SPECT骨顯像的藥物主要是99Tcm-MDP，部分用99Tcm-HMDP或HDP(99m锝標記的羥基亞甲基二膦酸鹽)。

公斤體質(zhì)量法：99Tcm-MDP為7.4 MBq (0.2 mCi)/kg體質(zhì)量，靜態(tài)顯像最小劑量37 MBq(1 mCi)，三時相最小劑量75 MBq(2 mCi)。最大劑量740 MBq(20 mCi)[10]。體表面積法：使用劑量=兒童體表面積(m2)×成人劑量/1.7(m2)

3.4圖像采集 臨床最常使用配備有低能、高分辨率準直器的單探頭或雙探頭γ照相機。三時相骨顯像包括血流相、血池相和延遲顯像。血流相為顯像劑注射后即刻于ROI采集的序列動態(tài)影像。血池相(或稱軟組織相)是在血流相完成后即刻或于顯像劑注射后10 min內(nèi)完成采集，包括一幀或多幀ROI或全身的平面影像。血流相及全身血池相影像最適合用于可疑活動性炎癥及感染的評估，且更推薦用于患有如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的大齡兒童。延遲顯像可采集平面或斷層影像。延遲顯像通常于注藥后2～5 h采集。必要時，可加采集注藥后24 h延遲影像。

檢查期間，患兒體位保持不動，父母的配合在協(xié)助患兒完成檢查過程中有很大幫助。為充分顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及腓骨，需雙足跟分開、雙拇趾相對[13-17]。

3.5顯像模式

(1)血流相：采集血流相時，需在注藥前將探頭對準病變部位或可疑病變部位及對側(cè)相應(yīng)部位，靜脈“彈丸”注射99Tcm-MDP后立即啟動計算機，使用64×64或更大矩陣，以1～3幀/秒的速度采集至少30幀圖像。

(2)血池相(或稱軟組織相)：血池相應(yīng)在血流相完成后即刻或于顯像劑注射后10 min內(nèi)以約3～5分鐘/幅圖像的速度進行采集。注藥10 min后，一些骨骼攝取顯像劑可能較明顯。血池相通常以128×128或更大矩陣進行采集，每幀圖像30萬計數(shù)(四肢每幀圖像15萬～20萬計數(shù)即可)。4歲以下的小兒，以3幀/分的速度采集重疊靜態(tài)影像，可獲得高質(zhì)量的全身血池影像，獲取圖像時需從最可能出現(xiàn)病變的部位開始采集，以最不可能出現(xiàn)病變的部位結(jié)束。對于大齡患兒，可以25～30 cm/min的移床速度采集全身影像。

(3)延遲相：常規(guī)延遲顯像通常于注射顯像劑后2～5 h采集。以高分辨率或超高分辨率準直器通過多次局部重疊顯像(即局部顯像)或連續(xù)顯像(即全身顯像)進行前后位同時采集，可獲得全身骨影像。

(4)針孔準直器顯像：當需要獲得特定區(qū)域的高分辨率圖像時，針孔準直器可用于評估小器官的解剖結(jié)構(gòu)，如髖關(guān)節(jié)(如股骨頭骨骺滑脫)、手部、足部結(jié)構(gòu)。針孔準直器的分辨率與孔徑(通常2～5 mm)成反比。準直器離骨骼越近，其放大倍數(shù)越大。使用針孔準直器探測病變需采集約7.5萬～10萬計數(shù)。

(5)SPECT顯像：SPECT顯像有助于判斷患兒病灶存在與否、病灶部位及病灶范圍。SPECT顯像應(yīng)按照γ照相機制造商設(shè)置的參數(shù)進行圖像采集。γ照相機探頭采集及處理參數(shù)為旋轉(zhuǎn)軌跡360°、5.6°～6.0°/幀、10～30秒/幀。所獲數(shù)據(jù)經(jīng)圖像重建處理后得到軸位、矢狀位、冠狀位影像。

(6)SPECT/CT融合顯像：使用SPECT/CT采集融合影像時，需注意由CT掃描導致的額外輻射劑量，CT掃描范圍應(yīng)嚴格限制在病變特定部位(ROI)。CT掃描輻射負荷隨患兒的年齡及掃描參數(shù)設(shè)置而變化[12]。因此，CT掃描參數(shù)應(yīng)根據(jù)患兒的年齡及體質(zhì)量指數(shù)進行個體化調(diào)整。如果CT掃描僅用于衰減校正，低至80 kVp及低于10 mAs的參數(shù)設(shè)定值用于兒童掃描可滿足衰減校正的需求[4，18]。

3.6圖像后處理 須在患兒離開核醫(yī)學科前進行圖像處理。SPECT圖像后處理需檢查患兒有無運動，可使用濾過器適當提高圖像對比度，但圖像銳化不能太明顯。具體后處理細節(jié)需結(jié)合所用的γ照相機及后處理軟件。重建軸位、矢狀位、冠狀位影像，某些情況下(如觀察下段脊柱)有必要根據(jù)器官軸進行圖像再定位。需仔細檢查融合影像是否存在CT部分與SPECT部分圖像的融合不匹配。

4 報告

4.1報告目的 ①回答申請醫(yī)師所關(guān)心的臨床問題；②說明檢查適應(yīng)性、必要性及診斷效能。

4.2報告內(nèi)容 ①患兒基本信息：患兒的姓名、性別、出生日期、病歷號、檢查項目、檢查時間等。②顯像過程描述：放射性藥物的名稱、劑量、注射途徑、注射時間以及注射部位。注射99Tcm-MDP到進行掃描之間的間隔時間、掃描時間及掃描范圍。對于CT部分的描述需說明CT是用于衰減校正還是對代謝圖像進行解剖定位。

4.3影像描述 注意描述有意義的影像表現(xiàn)的部位和范圍，包括骨骼的名稱、異常顯像劑攝取的范圍(局限性或彌漫性)，必要時還應(yīng)指明骨骼受累的解剖細微結(jié)構(gòu)。CT相關(guān)的表現(xiàn)也應(yīng)描述(如未見異常、硬化、溶骨、成骨或混合性改變等)，如果病灶大小有重要的臨床意義，則要描述此病灶CT相應(yīng)層面的測量值。對于有意義病變相應(yīng)的99Tcm-MDP攝取水平。尿路及軟組織中的攝取也應(yīng)予以描述。必要時報告或結(jié)論中應(yīng)包括與既往檢查和報告的對比。

4.4診斷意見 ①盡可能給出明確的診斷。②在適當?shù)那闆r下給出鑒別診斷。③如果可能，建議患兒行進一步檢查或隨訪。

5 質(zhì)量控制、安全以及相關(guān)的教育問題

如疾病狀況許可，患兒顯像時均應(yīng)處于伸展及雙側(cè)對稱的體位。在高質(zhì)量的骨顯像影像上脛腓骨及尺橈骨骺板應(yīng)分開、清晰可辨。可通過雙側(cè)股骨、脛骨及腓骨骺板顯影的清晰度判斷骨顯像的圖像質(zhì)量。為使骨盆結(jié)構(gòu)清晰顯影需排空膀胱。椎體及雙側(cè)肋骨應(yīng)清晰可辨。閱片時需了解X線平片、CT及MRI的影像表現(xiàn)，熟悉臨床病史。熟知不同年齡階段兒童正常骨骼影像表現(xiàn)尤為重要。熟悉正常變異可減少假陽性的發(fā)生。不要將胸部后位影像中肋軟骨聯(lián)合處出現(xiàn)的“閃爍樣”活性誤認為多發(fā)肋骨骨折。

6 顯像過程中的輻射安全性

根據(jù)國際輻射防護委員會80號出版物，一次骨顯像檢查有效劑量1、5、10、15歲分別為0.027、0.014、0.011、0.007 mSv/MBq[19]。

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Guidelines for pediatric bone imaging

CHENYue1,WANGHui2,YANGJigang3,ZHAORuifang4,QIULin1,WANGXuemei5,PANGHua6,WUHa4,BAIXia5,LIUBin7,LIYaming8*

(1.DepartmentofNuclearMedicine,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.DepartmentofNuclearMedicine,XinHuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China; 3.DepartmentofNuclearMedicine,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 4.DepartmentofNuclearMedicine,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 5.DepartmentofNuclearMedicine,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China; 6.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China; 7.DepartmentofNuclearMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China; 8.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

The guidelines for pediatric bone scanning include information related to the indications and contraindications, responsibilities of nuclear medicine personnel, procedures of examination (including history-taking, patient preparation and precautions, radiopharmaceutical, image acquisition and imaging modalities), imaging intervention, quality control, and radiation safety, focusing primarily on99Tcm-MDP bone scintigraphy in children. The purpose of these guidelines was to offer nuclear medicine teams a framework that could prove practical and helpful in daily clinical practice.

Child; Radionuclide imaging; Bone imaging

陳躍(1968—)，男，四川自貢人，碩士，教授。研究方向：核醫(yī)學。E-mail: chenyue5523@126.com

李亞明，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，110001。E-mail: ymli2001@163.com

2016-11-02

2016-12-15

R817.4

A

1003-3289(2017)01-0153-04

10.13929/j.1003-3289.201611010