向志敏，樊曉華

云南省安寧市人民醫(yī)院手足外科，云南安寧 650300

腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損研究

向志敏，樊曉華

云南省安寧市人民醫(yī)院手足外科，云南安寧 650300

目的 分析腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損的臨床療效。方法 方便選取的40例足背軟組織缺損患者其入選時(shí)間為該院2015年1月—2016年8月期間，入選患者均選擇腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)方法，待患者進(jìn)行治療后分析其臨床療效。 結(jié)果 40例患者經(jīng)過(guò)腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療后，38例患者成功成活，2例患者在進(jìn)行皮瓣術(shù)后出現(xiàn)顯著的腫脹和水皰，遠(yuǎn)端局部出現(xiàn)淺表壞死，進(jìn)行換藥后病情愈合，具有良好的皮瓣成活現(xiàn)象，對(duì)其進(jìn)行隨訪后皮瓣外形良好，無(wú)臃腫性，且具有良好的彈性。結(jié)論對(duì)于足背軟組織缺損患者而言，采用腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)效果良好。

腓動(dòng)脈穿支皮瓣；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)；足背軟組織缺損

足背損傷在臨床中為一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，由于此位置具有較少的皮下組織，對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)后如具有較大的缺損面積，采用皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移對(duì)創(chuàng)面不能進(jìn)行完全覆蓋，并且因?yàn)樘幱谥w遠(yuǎn)端位置，在對(duì)皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移的過(guò)程中需要較長(zhǎng)的血管蒂，而在手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生靜脈回流異常，從而提升了修復(fù)的困難程度[1]。腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)逐漸在臨床中進(jìn)行廣泛應(yīng)用，該次研究分析腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損的臨床療效，抽取2015年1月—2016年8月期間收治的40例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的40例足背軟組織缺損患者其入選時(shí)間為該院2015年1月—2016年8月期間，男性患者例數(shù)為28例，女性患者例數(shù)為12例，年齡最大者為58歲，年齡最小者為22歲，平均（42.2±4.0）歲為該組患者的平均年齡。入選患者的皮損組織面積為12 cm×10.5 cm～23.5 cm×15.0 cm之間，14.5 cm×12.0 cm～25.0 cm×16.5 cm為切取的皮瓣大小面積。

1.2 方法

手術(shù)前準(zhǔn)備。入選患者在手術(shù)前通過(guò)超生多普勒對(duì)腓動(dòng)脈主干和穿支以及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的實(shí)際位置以及走向進(jìn)行確定，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)記，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中按照皮瓣損傷的實(shí)際大小，在對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)的過(guò)程中應(yīng)依據(jù)腓腸神經(jīng)走向以及腓骨縱軸。

創(chuàng)面準(zhǔn)備。40例患者均選擇腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉方法，將止血帶應(yīng)用于患肢，選擇腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)方法。首先進(jìn)行鋪巾消毒，清創(chuàng)其受區(qū)，將創(chuàng)傷較為嚴(yán)重以及顯著壞死組織進(jìn)行清除，在清洗的過(guò)程中選擇雙氧水以及碘伏，創(chuàng)面覆蓋時(shí)選擇碘伏紗布，在對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)依據(jù)取樣布大小，該次研究中的范圍為12 cm×10.5 cm～23.5 cm×15.0 cm之間。

設(shè)計(jì)皮瓣和切取。因?yàn)榫哂休^長(zhǎng)的修復(fù)距離，皮瓣應(yīng)在腓骨位置處進(jìn)行設(shè)計(jì)，并將小腿后側(cè)皮膚包括其中。首先需要將皮瓣腓側(cè)進(jìn)行切開(kāi)，將手術(shù)前已經(jīng)定位好的腓動(dòng)脈穿支進(jìn)行充分顯露。腓骨后下方位置將腓動(dòng)脈以及靜脈全長(zhǎng)進(jìn)行充分顯露，對(duì)肌肉走向分支進(jìn)行結(jié)扎，與此同時(shí)需要分離腓動(dòng)脈、腓靜脈3個(gè)穿支，使其處于合適的位置，在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中蒂部處于不緊狀態(tài)。對(duì)脛側(cè)緣位置的皮瓣進(jìn)行切開(kāi)，在其深面位置處進(jìn)行掀起，從而對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，將腓腸神經(jīng)進(jìn)行找出，在肌肉位置處將其切斷。隨后在皮瓣中防止腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，隨后向下方處予以游離，對(duì)皮瓣和肌肉部分血管分支進(jìn)行結(jié)扎，直至切取皮瓣[2]。

皮瓣移植。對(duì)于已經(jīng)游離的皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移直至受區(qū)，在受區(qū)位置進(jìn)行固定，以免皮瓣出現(xiàn)滑動(dòng)。隨后對(duì)腓腸神經(jīng)以及足背皮神經(jīng)進(jìn)行縫合，對(duì)皮瓣進(jìn)行相應(yīng)的縫合，在皮瓣位置出將橡皮片進(jìn)行埋置，從而對(duì)其進(jìn)行引流。在對(duì)皮瓣旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中可對(duì)蒂部張力進(jìn)行調(diào)整，以免出現(xiàn)銳角扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象。供區(qū)創(chuàng)面實(shí)施縫合，如果出現(xiàn)殘留創(chuàng)面在進(jìn)行移植的過(guò)程中可選擇中厚皮片。

手術(shù)后處理?；颊咴谛g(shù)后對(duì)其采用石膏進(jìn)行固定，皮瓣蒂部位置包扎時(shí)需要松緊適宜，以免對(duì)皮瓣產(chǎn)生壓迫。與此同時(shí)需要將窗口進(jìn)行留出，對(duì)皮瓣血運(yùn)情況予以觀察。手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗痙攣、抗感染等基礎(chǔ)治療。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)過(guò)腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療后，38例患者成功成活，并未出現(xiàn)腫脹、水皰等現(xiàn)象，同時(shí)動(dòng)脈以及靜脈并無(wú)危象產(chǎn)生。與此同時(shí)，剩余2例患者在進(jìn)行皮瓣術(shù)后出現(xiàn)顯著的腫脹現(xiàn)象，同時(shí)產(chǎn)生水皰，遠(yuǎn)端局部出現(xiàn)淺表壞死，其壞死面積為1 cm×1.5 cm，對(duì)其進(jìn)行換藥后病情愈合，具有良好的皮瓣成活現(xiàn)象。對(duì)患者進(jìn)行為期8個(gè)月的隨訪，其皮瓣外形良好，無(wú)臃腫性，且具有良好的彈性，患者并不需要進(jìn)行二期修復(fù)，可以進(jìn)行行走。

3 討論

最早對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣予以研究的學(xué)者為Masquelet，其經(jīng)過(guò)研究后認(rèn)為其皮瓣主要來(lái)源為腓淺動(dòng)脈，腓腸神經(jīng)下方位置直至小腿1/3產(chǎn)生的一種血管網(wǎng)，或者下行位置處于踝部，外踝后方位置處的4～7 cm腓動(dòng)脈穿支以及腓淺動(dòng)脈具有一定的吻合性[3]。對(duì)于腓動(dòng)脈穿刺解剖而言，其腓骨頭下方處的9 cm、15 cm以及20 cm位置處的主要供血?jiǎng)用}為小腿位置肌間隔第2～4穿支，特別是第2支具有粗大性，管徑大致為3.7 mm。當(dāng)其對(duì)小腿進(jìn)行穿出之后，皮動(dòng)脈間會(huì)形成血管網(wǎng)，和脛前動(dòng)脈、腓淺動(dòng)脈以及脛后動(dòng)脈產(chǎn)生的皮支存在一定的吻合性。

而臨床中主要推薦的皮瓣為腓動(dòng)脈穿支小腿后外側(cè)皮瓣。腓腸神經(jīng)可伴隨動(dòng)脈以及交錯(cuò)的血管網(wǎng)，從而對(duì)血供進(jìn)行確保，同時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的皮支和深部動(dòng)脈皮膚產(chǎn)生一種交通，順延皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管軸對(duì)皮瓣予以切取，從而對(duì)小腿皮膚缺損現(xiàn)象進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)修復(fù)后效果顯著[4]。但是此皮瓣具有較小的供血?jiǎng)用}網(wǎng)口徑，無(wú)法對(duì)較大的皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。與此同時(shí)，此皮瓣在手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生回流問(wèn)題。然而為了將皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行有效改善，大部分學(xué)者在蒂部位置處會(huì)對(duì)相應(yīng)的筋膜組織進(jìn)行攜帶，但是極易產(chǎn)生臃腫現(xiàn)象，為此提升了旋轉(zhuǎn)的困難程度。與此同時(shí)皮瓣只能在腳踝上方4 cm進(jìn)行游離，無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)距離缺損進(jìn)行修復(fù)。該次研究選擇腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)方法，具有較大的切取面積，同時(shí)對(duì)組織缺損修復(fù)的位置為遠(yuǎn)端。而此方法在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)之后不會(huì)形成臃腫現(xiàn)象[5-6]。

伴隨醫(yī)療水平的完善以及發(fā)展，腓動(dòng)脈穿刺支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在臨床中進(jìn)行廣泛應(yīng)用，此治療方法中單一穿支是因?yàn)闊o(wú)較為廣泛的血供范圍，臨床中均選次方法對(duì)小創(chuàng)面予以修復(fù)。然而對(duì)于肺動(dòng)脈穿支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行游離的過(guò)程中選擇單一腓動(dòng)脈主穿支供血，有效結(jié)合穿支皮瓣和游離皮瓣自身的特質(zhì)，此外還具有顯著的優(yōu)勢(shì)，與此同時(shí)皮瓣具有較為可靠的供血，且修復(fù)范圍較為廣泛，對(duì)供區(qū)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，進(jìn)而對(duì)主干血管并未產(chǎn)生損傷，皮瓣不會(huì)因?yàn)榇┲恢卯a(chǎn)生的變化為形成影響。

腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)對(duì)患者進(jìn)行治療的主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：①皮瓣具有較為穩(wěn)定的血供，同時(shí)具有較大的切取面積。②對(duì)于皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)的過(guò)程中具有靈活性，確保血管的完整。③能夠?qū)η白愕子枰愿采w，同時(shí)可對(duì)較遠(yuǎn)位置的組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。④皮瓣選擇合適，在進(jìn)行修復(fù)后具有良好的外形，通常情況下不需要采用第二次手術(shù)塑型。而此治療方法的缺點(diǎn)表現(xiàn)為不能對(duì)感覺(jué)缺損進(jìn)行修復(fù)，并且供區(qū)位置會(huì)產(chǎn)生痛性神經(jīng)瘤。與此同時(shí)如果切去較大的皮瓣面積，會(huì)出現(xiàn)無(wú)法拉攏縫合現(xiàn)象，因此需要進(jìn)行植皮修復(fù)[7]。臨床中對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中還需要注意以下內(nèi)容：①手術(shù)前對(duì)患者采用彩超確定穿支情況以及血管情況，進(jìn)而提升手術(shù)的正確性。②按照缺損范圍對(duì)皮瓣進(jìn)行涉及，避免出現(xiàn)浪費(fèi)現(xiàn)象。

該次研究將該院收治的40例患者均通過(guò)腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)進(jìn)行治療，入選患者經(jīng)過(guò)腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療后，38例患者成功成活，2例患者在進(jìn)行皮瓣術(shù)后出現(xiàn)顯著的腫脹和水皰，遠(yuǎn)端局部出現(xiàn)淺表壞死，進(jìn)行換藥后病情愈合，具有良好的皮瓣成活現(xiàn)象，對(duì)其進(jìn)行隨訪后皮瓣外形良好，無(wú)臃腫性，且具有良好的彈性。說(shuō)明此治療方法在臨床可行性良好。張發(fā)惠等人[8]腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足前部軟組織缺損，其研究結(jié)果和該次研究結(jié)果存在一致性，說(shuō)明腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損效果良好，能夠在臨床中進(jìn)行應(yīng)用。

綜上所述，采用腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)方法對(duì)足背軟組織缺損患者進(jìn)行治療，療效良好，但是在治療過(guò)程中同樣需要對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)等問(wèn)題進(jìn)行重視，從而提升手術(shù)正確性和效果。

[1]劉文泉,公茂亮,王明杰,等.腓血管蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014(6): 592-594.

[2]崔光秀,金一正,邵忠,等.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(1):108-109.

[3]羅鵬,周斌,劉科,等.腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2016, 39(5):504-505.

[4]齊識(shí).小腿腓腸神經(jīng)和隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)脛前及足部軟組織缺損20例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014(7):832-833.

[5]華棟,方小魁,吳蘇州,等.倒梨形設(shè)計(jì)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿及足踝創(chuàng)面缺損[J].中華顯微外科雜志, 2016,39(2):175-177.

[6]厲孟,藍(lán)旭,李志琳,等.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的蒂部改進(jìn)及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29 (1):98-99.

[7]任鵬,程二林,阿不來(lái)提·阿不拉,等.選擇不同供血方式的小腿后外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2016,39(5):452-456.

[8]張發(fā)惠,宋一平,林松慶,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足前部軟組織缺損[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19 (1):46-48.

Research on Peroneal Artery Perforator Flap and Neurocutaneous Sural Flap in Repairing the Soft Tissue Defect of Dorsal Foot

XIANG Zhi-min,FAN Xiao-hua

Department of Hand and Foot Surgery,Anning People’s Hospital,Anning,Yunnan Province,650300 China

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of peroneal artery perforator flap and neurocutaneous sural flap in repairing the soft tissue defect of dorsal foot.MethodsConvenient selection 40 cases of patients with soft tissue defect of dorsal foot admitted and treated in our hospital from January 2015 to August 2016 were selected and all patients selected the peroneal artery perforator flap and neurocutaneous sural flap repairMethodsand the clinical curative effect after treatment of patients was analyzed.ResultsAfter treatment,38 cases were successfully survived of 40 cases,and 2 cases were with obvious swelling and blisters after surgery and the patients were healed after dressing change with a good flap survival phenomenon,and the appearance of shape after follow-up was good without fat and with good elasticity.ConclusionThe effect of peroneal artery perforator flap and neurocutaneous sural flap in repairing the soft tissue defect of dorsal foot is good.

Peroneal artery perforator flap;Neurocutaneous sural flap;Soft tissue defect of dorsal foot

R6

A

1674-0742（2017）06（c）－0068-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.068

2017-03-29）

向志敏(1962-)，男，云南安寧人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事骨科、創(chuàng)傷、脊柱等臨床工作。