王俊峰 代 雨 付玉東 闞強(qiáng)波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學(xué) 賈國華 趙章勇

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

全胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肺隔離癥的療效對比

王俊峰 代 雨①付玉東*闞強(qiáng)波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學(xué) 賈國華 趙章勇

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

目的 探討全胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肺隔離癥(pulmonary sequestration，PS)的療效。 方法 回顧性分析我院2003年1月～2016年3月手術(shù)治療的48例肺隔離癥資料，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件，行全胸腔鏡手術(shù)18例，開胸手術(shù)30例。行肺葉切除或隔離肺切除術(shù)。比較2組的術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日胸腔引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、胸腔引流時間及術(shù)后住院時間。 結(jié)果 與開胸組比較，全胸腔鏡組術(shù)中出血少[(56.1±50.4) ml vs. (120.0±54.2)ml，t=-3.813，P=0.000]，術(shù)后當(dāng)日胸腔引流量少[(160.0±56.0) ml vs. (280.0±65.0) ml，t=-6.100，P=0.000]，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間短[(2.4±1.2) d vs.(7.6±1.9) d，t=-9.650，P=0.000]，胸腔引流時間短[(2.8±1.0) d vs.(5.7±1.5) d，t=-6.755，P=0.000]，術(shù)后住院時間短[(6.5±2.6) d vs.(10.1±2.8) d，t=-4.160，P=0.000]。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后發(fā)生肺部感染、心律失常、肺不張全胸腔鏡組分別為1、0、1例，開胸組為3、2、1例，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 全胸腔鏡手術(shù)治療肺隔離癥較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，是一種可靠安全的手術(shù)方式。

胸腔鏡； 開胸手術(shù)； 肺隔離癥

肺隔離癥(pulmonary sequestration，PS)是一種較罕見的先天性肺發(fā)育畸形。主要是病變肺組織與氣管支氣管樹缺少正常交通，并接受體循環(huán)供血，靜脈回流至肺靜脈或體循環(huán)[1]。PS約占先天性肺發(fā)育畸形的0.15%～6.40%[2,3]，目前分為葉外型和葉內(nèi)型。葉外型好發(fā)于左胸腔后部脊柱旁，罕見于膈肌下方[4]，葉內(nèi)型好發(fā)于雙肺下葉，尤以左肺下葉最常見。Lee等[5]報(bào)道，胸主動脈是異常供血動脈的主要來源，占73%，腹主動脈次之，占21%，其余為肋間動脈、鎖骨下動脈等。目前DSA和CTA是PS術(shù)前診斷最重要的手段。PS雖屬于良性病變，但其敗血癥、咯血、心衰等并發(fā)癥都會造成嚴(yán)重的后果[6,7]。PS既往以傳統(tǒng)開胸病變肺組織切除手術(shù)為主，隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技術(shù)的不斷發(fā)展，VATS已是治療PS的主要手術(shù)方式[8]。本文回顧性分析2003年1月～2016年3月我科VATS治療的18例PS，與同期傳統(tǒng)開胸手術(shù)30例的臨床資料進(jìn)行對比，以探討VATS治療PS的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，均有臨床癥狀，咳嗽咳痰35例，發(fā)熱13例，咯血8例，胸痛14例。均常規(guī)行胸部CT檢查，示肺局部囊性變28例，腫塊樣改變14例，大片滲出性炎性改變6例；左下肺31例，右下肺17例；葉內(nèi)型34例(圖1、2)，葉外型14例(圖3)。40例PS術(shù)前行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)異常血管25例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT或血管造影檢查明確PS診斷。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染的葉內(nèi)型PS；②有癥狀的葉外型PS；③患者無癥狀，但肺內(nèi)陰影難與肺癌和肺囊腫等需要手術(shù)治療的疾病鑒別。排除全身情況差、不能耐受手術(shù)者。

根據(jù)患者的意愿(家庭經(jīng)濟(jì)條件)選擇VATS或傳統(tǒng)開胸手術(shù)，將患者分為VATS組(全胸腔鏡手術(shù))和開胸組(傳統(tǒng)開胸手術(shù))，2組一般資料比較見表1，具有可比性。

圖1 右下肺葉內(nèi)型PS 圖2 左下肺葉內(nèi)型PS 圖3 左下肺葉外型PS

1.2 手術(shù)方法

全麻，雙腔氣管插管。VATS組腋中線第7肋間長約1.5 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋間長3～4 cm切口為主操作孔，肩胛下角線第8肋間長約1.5 cm切口為副操作孔。先打開下肺韌帶，仔細(xì)分離出異常動脈，對直徑>1 cm的異常動脈用Hem-o-lok結(jié)扎后再用腔鏡切割縫合器處理，<1 cm的異常動脈用Hem-o-lok于近心端結(jié)扎2次，遠(yuǎn)心端結(jié)扎一次，之后用超聲刀切斷。異常動脈處理完后，葉內(nèi)型PS常規(guī)VATS肺葉切除，葉外型PS常規(guī)VATS隔離肺切除[9]。術(shù)畢常規(guī)留置胸管，逐層關(guān)胸。開胸組采用后外側(cè)切口，葉內(nèi)型PS均行肺葉切除術(shù)，葉外型PS行隔離肺切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量根據(jù)吸引器吸出的血量估計(jì)。手術(shù)當(dāng)日引流量為截止到24點(diǎn)的引流量?；颊咝g(shù)后48小時內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，48小時后改每日口服阿片類、非甾體類抗炎藥等或肌注哌替啶、雙氯芬酸鈉等止痛，術(shù)后至患者不需要藥物鎮(zhèn)痛為術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。拔胸管指征：復(fù)查胸片或胸部CT提示肺已復(fù)張，胸水量<100 ml/d，咳嗽無漏氣。出院指征：患者一般情況可，精神飲食可，胸管已拔出，復(fù)查胸片或胸部CT提示肺復(fù)張，胸部切口愈合可。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)結(jié)果比較見表2。2組均順利完成手術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果均為PS。VATS組術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日胸腔引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、胸腔引流時間及術(shù)后住院時間均明顯少于開胸組(P=0.000)，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開胸組3例術(shù)后2天肺部感染，抗感染治療治愈，術(shù)后3天心律失常2例(分別為竇性心動過速和心房纖顫)，藥物治療治愈，術(shù)后2天肺不張1例，床旁支氣管鏡吸痰處理治愈。VATS組1例術(shù)后1天肺部感染，抗感染治療治愈，1例術(shù)后1天肺不張，床旁支氣管鏡吸痰治愈。所有患者均治愈出院。術(shù)后隨訪1個月～13年，平均15個月，均無復(fù)發(fā)及死亡。

切除范圍：A-左下肺；B-左隔離肺；C-右下肺；D-右隔離肺

*Fisher’s Exact Test

3 討論

無論高度懷疑或確診PS，首選手術(shù)治療[10]。葉內(nèi)型主張做肺葉切除，葉外型則做隔離肺單純切除[11]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，并發(fā)癥多，疼痛重，恢復(fù)慢[12]。VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外已廣泛開展[13～19]，張浩亮等[20]認(rèn)為VATS治療PS安全、可行，值得推廣。我們認(rèn)為VATS治療PS的手術(shù)適應(yīng)證為：①反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染的葉內(nèi)型PS；②有癥狀的葉外型PS；③患者雖無癥狀，但肺內(nèi)陰影與肺癌和肺囊腫等需要手術(shù)治療的疾病較難鑒別。

本研究結(jié)果顯示：VATS與開胸的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮很多患者胸腔存在粘連，增加了VATS手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。2組術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日胸腔引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、胸腔引流時間及術(shù)后住院時間比較，VATS組均明顯少于開胸組(P=0.000)，我們考慮開胸手術(shù)切口大，需使用肋骨撐開器，會導(dǎo)致肋骨骨折斷端出血，而VATS組切口小，肋間組織滲出少，所以VATS術(shù)后胸腔引流量少、創(chuàng)傷小；VATS組織損傷少，利于組織快速修復(fù)，所以術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；由于疼痛輕，患者能主動咳嗽、咳痰、吹氣球來促進(jìn)肺復(fù)張并減少胸腔滲出，從而可以早拔管、早出院；另外，胸腔鏡有放大手術(shù)視野的作用，腔鏡下手術(shù)野看得更清晰，再加上使用超聲刀、電凝鉤等器械操作，最大程度地避免術(shù)中血管損傷，減少術(shù)中出血。本研究2組并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪1個月～13年，均無復(fù)發(fā)及死亡，說明VATS能達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一致的遠(yuǎn)期療效。

Liu[21]和Shen[22]提出：VATS治療PS是安全、可行的，手術(shù)操作要警惕血管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。胸腔粘連等因素不可避免，VATS術(shù)中存在誤傷異常供血動脈的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)術(shù)中探查下肺與膈肌粘連緊密時，應(yīng)高度考慮存在肺隔離癥的可能，分離粘連帶，特別是靠近下肺韌帶時，必須小心分離粘連，并注意有無來自膈下或降主動脈的異常血管。一旦出血，若VATS處理困難，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。本組18例由于選擇了適合的病例，未發(fā)生術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開胸。

綜上所述，我們認(rèn)為，全胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療PS創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，是一種可靠的手術(shù)方式。

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(修回日期：2016-09-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Analysis of Total Thoracoscopic Surgery Versus Open Thoracotomy in the Treatment of Pulmonary Sequestration

WangJunfeng*,DaiYu,FuYudong*,etal.

*DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

FuYudong,E-mail: 410986805@qq.com

Objective To investigate the clinical efficacy of total thoracoscopic thoracotomy in the treatment of pulmonary sequestration (PS). Methods We reviewed the surgical treatment data of 48 cases of PS in our hospital from January 2003 to March 2016. According to the patient’s family economic conditions, there were 18 cases of total thoracoscopic surgery and 30 cases of thoracic surgery. Lobectomy or pneumonectomy isolation was performed. The amount of bleeding during the operation, postoperative thoracic drainage volume, postoperative analgesia time, postoperative chest drainage time, and length of postoperative hospital stay wrere compared between the two groups. Results As compared with the thoracotomy group, the total thoracoscopic group had less amount of bleeding during the operation [(56.1±50.4) ml vs. (120.0±54.2) ml，t=-3.813,P=0.000], less volume of postoperative first day thoracic drainage [(160.0±56.0) ml vs. (280.0±65.0) ml，t=-6.100,P=0.000], shorter postoperative analgesia time [(2.4±1.2) d vs. (7.6±1.9) d，t=-9.650,P=0.000], shorter postoperative time of chest drainage [(2.8±1.0) d vs. (5.7±1.5) d，t=-6.755,P=0.000], and shorter postoperative hospital stay [(6.5±2.6) d vs. (10.1±2.8) d，t=-4.160,P=0.000]. There was no significant difference in operation time between the two groups (P>0.05). Postoperative pulmonary infection, cardiac arrhythmia, and pulmonary atelectasis occurred in the total thoracoscopic group in 1, 0, and 1 case, and in the thoracotomy group in 3, 2, and 1 case, respectively, showing no significant difference (P>0.05). ConclusionsVideo-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pulmonary sequestration has less bleeding and less pain than the conventional thoracotomy surgery, with faster recovery after the surgery and less impact on the patient. It is a reliable surgical approach.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Thoracic surgery; Pulmonary sequestration

A

1009-6604(2017)04-0325-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.010

2016-04-17)

*通訊作者，E-mail：410986805@qq.com

① (曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，曲靖 655000)