徐婷婷 仝亞紅

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101100)

83例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析*

徐婷婷 仝亞紅**

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101100)

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的診治方法。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月我院首診的83例CSP的臨床資料。79例超聲確診，2例MRI確診，2例(2.4%)漏診。其中11例無預處理直接彩超監(jiān)測下清宮術(按中華醫(yī)學會2016年分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型1例)，34例甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)預處理24小時后行彩超監(jiān)測下清宮術(Ⅰ型30例，Ⅱ型4例)，37例子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)預處理24小時后行彩超監(jiān)測下清宮術(Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例)，1例UAE預處理后24小時行腹腔鏡監(jiān)測下清宮術(Ⅲ型)。 結果 手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹及子宮切除，無持續(xù)性妊娠。術后隨訪65例，β-hCG降至正常時間2～5周，月經(jīng)恢復時間4～9周。結論 根據(jù)孕周、分型采取不同預處理方式聯(lián)合清宮術治療CSP簡單、安全、有效，是適合基層醫(yī)院的理想方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 預處理； 子宮動脈栓塞術； 甲氨蝶呤； 清宮術

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)作為一種特殊的異位妊娠[1]，嚴重危害女性生殖健康，甚至危及生命[2，3]。過去10余年對于CSP的診斷、規(guī)范化治療各說不一[4，5]。2016年中華醫(yī)學會出臺CSP診療共識[6]，以期指導臨床診斷和治療。本研究回顧性分析2014年1月～2016年12月我院首診資料完整的83例CSP臨床資料，以尋找相對簡單、安全、有效、適合基層醫(yī)療機構的診療思路和方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組83例，年齡22～44歲，平均25.1歲。孕次2～7次。剖宮產(chǎn)1次64例，2次18例，3次1例。末次剖宮產(chǎn)至此次CSP間隔時間5個月～13年，平均3.7年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間35～84 d，平均50.7 d。無癥狀35例(42.2%)，48例(57.8%)有陰道出血，其中11例伴輕微腹痛。術前血β-hCG 1283～101 334 IU/L，平均32 976.8 IU/L。

73例經(jīng)陰道彩超確診，6例經(jīng)腹部彩超確診。CSP的超聲診斷標準[6～8]：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口部位，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；②妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失；③彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。2例因彩超無法分辨妊娠團塊與周圍組織關系經(jīng)MRI檢查確診，其中1例提示妊娠團塊突向膀胱，其與膀胱間未見明顯肌層，僅見漿膜層。2例(2.4%)漏診：1例診斷不全流產(chǎn)，行清宮術時出血洶涌，水囊壓迫后止血，后復查彩超提示瘢痕處有血流信號而確診為Ⅱ型CSP；1例彩超提示妊娠囊位置較低，與子宮切口瘢痕關系不清，胎芽10 mm，未見胎心，診斷稽留流產(chǎn)，后行MRI檢查提示妊娠囊位于瘢痕處而確診為Ⅱ型CSP。

83例中47例提示妊娠囊或團塊位于瘢痕處，36例提示妊娠囊或團塊位于宮腔，下緣達或靠近瘢痕。妊娠囊或團塊直徑3.5～55.3 mm，平均20.78 mm；78例突向?qū)m腔，5例突向膀胱；與漿膜距離0～5 mm；25例可見胎芽及胎心搏動。按共識[6]分型，妊娠囊向?qū)m腔方向生長且瘢痕厚度>3 mm者為Ⅰ型，共43例；妊娠囊向?qū)m腔方向生長且瘢痕厚度<3 mm者為Ⅱ型，共35例；妊娠囊向膀胱方向生長者為Ⅲ型，共5例。

1.2 治療方法

1.2.1 無預處理直接彩超監(jiān)測下清宮術 Ⅰ、Ⅱ型CSP，生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛，無或少量陰道出血，停經(jīng)<6周，胎囊直徑<15 mm，血β-hCG<5000 IU/L者選擇此法。

1.2.2 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)預處理后行彩超監(jiān)測下清宮術 Ⅰ、Ⅱ型CSP，生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛，無或少量陰道出血，停經(jīng)時間<8周，胎囊直徑<30 mm，血β-hCG<10 000 IU/L者選擇此法。MTX雙臀肌注各25 mg，24小時后行彩超監(jiān)測下清宮術。

1.2.3 子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)預處理后彩超監(jiān)測下清宮術 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP，生命體征平穩(wěn)，中等量或大量出血，停經(jīng)時間>8周，胎囊直徑>30 mm，血β-hCG>10 000 IU/L者選擇此法。采用Seldinger技術[9]，用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈。24小時后行彩超監(jiān)測下清宮術。

1.2.4 UAE預處理后腹腔鏡監(jiān)測下清宮術 Ⅲ型CSP，妊娠囊與膀胱間幾乎無肌層者選擇此法。UAE 24小時后行腹腔鏡監(jiān)測下清宮術，常規(guī)建立氣腹，腹腔鏡探查子宮，重點觀察子宮切口，在腹腔鏡監(jiān)視下行清官術，若術中穿孔或出血明顯增多，立即腹腔鏡下行病灶切除并子宮修補術。

出院后每周隨訪血β-hCG直至正常，2周后復查盆腔彩超，注意有無宮腔占位。

2 結果

無預處理直接彩超監(jiān)測下清宮術11例，Ⅰ型10例，Ⅱ型1例。其中10例Ⅰ型患者術中出血量2～20 ml；1例Ⅱ型患者術中出血50 ml，經(jīng)Foley尿管水囊壓迫止血，注水量30 ml，48小時及72小時分別抽出15 ml，拔出尿管，出血停止。

MTX預處理后行彩超監(jiān)測下清宮術34例，Ⅰ型31例，Ⅱ型4例。其中33例術中出血量2～30 ml；1例Ⅱ型患者術中出血100 ml，行緊急UAE后出血停止。

UAE預處理后彩超監(jiān)測下清宮術37例，Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例。其中35例術中出血量5～45 ml；1例Ⅱ型患者術中出血250 ml，肌注縮宮素后出血停止，1例Ⅲ型患者出血500 ml，經(jīng)Foley尿管水囊壓迫止血，注水量60 ml，48小時后開始分3次逐步抽出液體并拔出尿管后出血停止。2例Ⅲ型患者術后血β-hCG下降<30%而行MTX殺胚治療(50 mg/m2),分別于術后4、5周血β-hCG降至正常。

1例(Ⅲ型)UAE預處理后腹腔鏡監(jiān)測下清宮術，術中見子宮下段瘢痕菲薄，呈紫藍色，術中出血30 ml，無子宮穿孔，術后1天復查血β-hCG下降>50%，術后3天復查彩超提示妊娠組織消失出院，術后3周β-hCG降至正常。

83例無中轉(zhuǎn)開腹及子宮切除，無持續(xù)性妊娠。病理結果證實均為CSP。術后隨訪65例，18例失訪。隨訪時間2周～4個月，β-hCG降至正常時間2～5周，月經(jīng)復潮時間4～9周。

3 討論

近年來，CSP發(fā)病率明顯上升，醫(yī)務人員對該病的認識及陰道超聲技術水平明顯提高，使漏診率大大降低。本組漏診率2.4%(2/83)，較梁寶權等[10]報道的56.16%明顯降低。突然增多的CSP病人急需出臺統(tǒng)一規(guī)范的治療標準，尤其對于基層醫(yī)療機構，更需要相對簡單、有效、安全的診療模式。

回顧以往文獻，治療方式多種多樣，大概分為藥物治療及手術治療兩種[11～15]。藥物治療可選擇甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇等。但由于單純藥物治療周期長、失敗率高、破裂風險大，目前不推薦單純藥物治療[6]，但可作為術后β-hCG下降欠佳的補救措施。手術治療分為清宮手術、妊娠物清除+子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括超聲監(jiān)測下清宮手術和宮、腹腔鏡下清宮術等。清宮術簡單，可操作性強，技術要求低，適合基層醫(yī)療機構，但其有效性及安全性尚需進一步評估。妊娠物清除+子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡(或聯(lián)合宮腔鏡)，甚至陰式手術，但對病人創(chuàng)傷較大，花費較高，且對術者技術要求較高[11,15]。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡。

回顧CSP的病理特點，妊娠囊種植于子宮肌層瘢痕處而非內(nèi)膜層，故盲目清宮術并不推薦[16]，但對于孕周及胎囊較小、血β-hCG較低的Ⅰ型患者，彩超監(jiān)測下清宮術也是相對安全的。若術中出血多，可行Foley尿管水囊壓迫或緊急UAE止血。本組停經(jīng)<6周、胎囊直徑<15 mm、血β-hCG<5000 IU/L的10例Ⅰ型患者直接彩超監(jiān)測下清宮術，均獲成功，術中出血≤20 ml。對于孕周及胎囊較大、血β-hCG較高的Ⅰ型及Ⅱ型患者，術前行MTX或UAE預處理，可明顯減少病灶周圍血供，降低孕囊活力，減少術中出血幾率[9,12]。若術中出血較多，可行緊急UAE或中轉(zhuǎn)病灶切除+子宮修補術。本組停經(jīng)<8周、胎囊直徑<30 mm、血β-hCG<10 000 IU/L的Ⅰ型30例及Ⅱ型4例采用MTX預處理后行彩超監(jiān)測下清宮術，均獲成功，僅1例Ⅱ型患者術中出血100 ml行緊急UAE后出血停止。停經(jīng)>8周、胎囊直徑>30 mm、血β-hCG>10 000 IU/L的Ⅰ型3例、Ⅱ型30例UAE預處理后行彩超監(jiān)測下清宮術，均獲成功，其中僅1例Ⅱ型患者術中出血250 ml，肌注縮宮素后出血停止。

對于Ⅲ型患者，因孕囊大部分位于瘢痕內(nèi)，且瘢痕較薄，術中發(fā)生大出血及穿孔風險高，有文獻提出不適合行清宮術[12]，建議行妊娠組織清除+子宮修補術。本組5例Ⅲ型患者，4例行UAE預處理后彩超監(jiān)測下清宮術，其中1例術中出血500 ml行Foly尿管壓迫止血，2例術后補充MTX治療；另1例UAE預處理后行腹腔鏡監(jiān)測下清宮術。5例均治愈，無穿孔及子宮切除。由此可見，對于Ⅲ型患者，在做好輸血及中轉(zhuǎn)病灶切除的充分準備后，行UAE預處理聯(lián)合清宮術也未嘗不可，必要時術后可聯(lián)合MTX殺胚治療。但因樣本量小，仍需大樣本量總結及臨床經(jīng)驗的積累。

綜上所述，停經(jīng)<6周，胎囊直徑<15 mm，血β-hCG<5000 IU/L的Ⅰ型CSP患者可直接行彩超監(jiān)測下清宮術；停經(jīng)<8周，胎囊直徑<30 mm，血β-hCG<10 000 IU/L的Ⅰ型患者可行MTX預處理聯(lián)合彩超清宮術；停經(jīng)>8周，胎囊直徑>30 mm，血β-hCG>10 000 IU/L的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者建議UAE預處理后聯(lián)合彩超/腹腔鏡監(jiān)測下清宮術。根據(jù)分型、孕周、胎囊大小及血β-hCG合理選擇預處理方式并聯(lián)合清宮術治療CSP相對簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，更適合基層醫(yī)院。對于胎囊>30 mm、血β-hCG>10 000 IU/L的Ⅱ型及Ⅲ型患者,需做好輸血及中轉(zhuǎn)病灶切除甚至子宮切除的充分準備。術后監(jiān)測血β-hCG，下降不滿意可補充MTX治療[6]。

1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

2 Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options.Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):456-461.

3 Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Caesarean scar pregnancy:issues in manage.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

4 向 陽.關于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

5 向 陽，李 源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進展.實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):241-243.

6 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016).中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):568-571.

7 袁 巖,戴 晴,蔡 勝,等.超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的診斷價值.中華超聲影像學雜志,2010,19(4):321-324.

8 中華醫(yī)學會計劃生育學分會.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識.中華醫(yī)學雜志,2012,92(25):1731-1733.

9 陳 毅,謝春明,楊敏玲,等.子宮動脈栓塞術在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用.介入放射學雜志,2012,21(5)：410-413.

10 梁寶權,鄭 艾,李 春.203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):391-393.

11 曹莉莉,王延洲,李宇迪,等.腹腔鏡對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治價值.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):293-296.

12 林安平,楊 竹,蔣興偉,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術方式的探討.實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4)：266-268.

13 李 源,向 陽,萬希潤，等.包塊型剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠39例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(1):10-13.

14 于曉蘭,張 楠,左文莉.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠100例分析.中華醫(yī)學雜志,2011,91(45)：3186-3189．

15 陳玉清,常亞杰,馮劭婷.宮、腹腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):112-114.

16 周應芳,楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的預防和處置.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(1)：3-5.

(修回日期：2017-02-19)

(責任編輯：王惠群)

Analysis of 83 Cases of Cesarean Scar Pregnancy

XüTingting,TongYahong.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101100,China

TongYahong,E-mail:tongyahong@sina.com

Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods The clinical data of 83 CSP patients who first visited to our hospital during the period from January 2014 to December 2016 were collected for a retrospective analysis. Among the 83 cases, 79 were diagnosed by ultrasound, 2 were diagnosed by MRI, and 2 were misdiagnosed (2.4%). Curettage under ultrasound monitoring was used in 11 cases, including 10 cases of type Ⅰ and 1 case of type Ⅱ according to the 2016 classification standard of Chinese Medical Association. Curettage under ultrasound monitoring after methotrexate(MTX) was used in 34 cases, including 30 cases of type Ⅰ and 4 cases of type Ⅱ．Curettage under ultrasound monitoring after uterine artery embolization (UAE) was used in 37 cases, including 3 cases of type Ⅰ, 30 cases of type Ⅱ, and 4 cases of type Ⅲ. Besides, 1 case of type Ⅲ was treated with curettage under laparoscopic monitoring after UAE. Results All the operations were successful, without hysterectomy or conversion to open surgery. No persistent pregnancy was occurred. A total of 65 cases were followed up and 18 cases were lost. The β-hCG was decreased to normal after 2-5 weeks. After 4-9 weeks, menstruation was recovered. Conclusion According to different clinical types of CSP and gestational weeks, curettage under ultrasound or laparoscopic monitoring after different pretreatement is simple, safe and effective in primary hospitals.

Cesarean scar pregnancy; Pretreatment; Uterine artery embolization; Methotrexate; Curettage

北京市通州區(qū)科委課題(項目編號Kj2015CX004-12)

A

1009-6604(2017)04-0314-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.007

2017-02-06)

**通訊作者，E-mail：tongyahong@sina.com