葛偉平 楚蔚昕 劉 紅 馬紅梅 陳 龍

(山東省青島市市立醫(yī)院婦科，青島 266011)

腹腔鏡全子宮切除術后盆底康復治療的療效評價

葛偉平 楚蔚昕 劉 紅 馬紅梅 陳 龍*

(山東省青島市市立醫(yī)院婦科，青島 266011)

目的 評價腹腔鏡全子宮切除術后盆底康復治療對患者盆底功能和生活質量的影響。 方法 選取2011年1～9月因子宮非脫垂良性疾病于我院行腹腔鏡全子宮切除術150例，隨機分為A、B、C三組，每組50例，術后給予不同的治療方案，A組進行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療，B組做Kegel訓練，C組無特殊處理。采用盆腔器官脫垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantitation，POP-Q)評估術后5年陰道壁及穹隆脫垂(pelvic organ prolapse，POP)，1 h尿墊試驗檢測壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的情況；術前、術后6個月和術后1年手檢和機檢評估術后盆底肌力變化，采用盆底障礙影響簡易問卷7和中國女性性生活質量問卷評價術后患者的生活質量和性生活質量。 結果 A組術后盆底Ⅰ類肌(χ2=4.882,P=0.027)和Ⅱ類肌(χ2=4.882,P=0.027)肌力較術前明顯改善，生活質量(t=-0.727,P=0.471)和性生活質量(t=1.549,P=0.128)無下降；B組術后Ⅰ類肌肌力下降(χ2=4.244,P=0.039)，生活質量(t=-9.220,P=0.000)和性生活質量(t=5.108,P=0.000)下降，POP發(fā)生率[20%(10/50)]較A組[4%(2/50)]升高(χ2=6.061，P=0.014)；C組術后盆底Ⅰ類肌(χ2=5.086，P=0.024)和Ⅱ類肌(χ2=5.002，P=0.025)肌力均下降，生活質量(t=-13.472，P=0.000)和性生活質量(t=10.748，P=0.000)均明顯下降，且POP和SUI的發(fā)生率較A組明顯升高[POP 20%(10/50) vs. 4%(2/50),χ2=6.061,P=0.014; SUI 22% (11/50) vs. 4%(2/50),χ2=7.162，P=0.007]。 結論 腹腔鏡全子宮切除術后合理的盆底康復治療有助于改善盆底功能及生活質量，可以減少POP和SUI的發(fā)生，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練效果更佳。

腹腔鏡全子宮切除術； 盆底康復治療； 盆底肌力

全子宮切除術后，因盆底功能受損，更容易發(fā)生盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等并發(fā)癥，嚴重影響患者中遠期生活質量[1]。已有研究表明，盆底康復治療可以明顯改善產后尿失禁，預防遠期POP的發(fā)生[2]。我們設計前瞻性研究，對我院2011年1～9月因子宮非脫垂良性疾病行腹腔鏡全子宮切除術的150例，術后分別給予電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療、Kegel訓練或觀察，隨訪5年，評價不同盆底康復治療對患者盆底功能和生活質量的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1～9月因子宮非脫垂良性疾病行腹腔鏡全子宮切除術的患者，排除標準：①未完成隨訪或未堅持盆底康復治療者；②盆底功能障礙性疾病史及神經肌肉病變史；③激素替代治療；④既往行盆底功能康復鍛煉；⑤心臟起搏器植入史。所有患者入組后知情同意，簽署治療同意書。按隨機數(shù)字表分為3組，每組50例，分別予以不同盆底康復治療。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 盆底康復治療方法 腹腔鏡全子宮切除術后3個月開始，A組給予電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療，B組給予Kegel訓練，C組無特殊治療。由同一組醫(yī)務人員一對一指導，科室專人負責電話隨訪，督促患者完成康復訓練，并及時復診。

A組：采用神經肌肉刺激治療儀(法國杉山PHENIX盆底治療儀，USB 4型)，根據盆底肌篩查情況，分別制定相應的治療方案，包括一定頻率的電刺激以及生物反饋治療。每次30 min，每周2次，6周為1個療程。同時在家自行加用陰道啞鈴自己進行康復訓練，從最輕的啞鈴開始，逐漸增加陰道啞鈴的重量，每天1次，每次15 min。根據患者訓練情況，間隔3個月，可重復治療。

B組：Kegel訓練。Ⅰ類肌纖維鍛煉，先慢慢收縮肛門、陰道、尿道，形成盆底肌上提的感覺至最大力，持續(xù)3～5 s，再緩慢放松，持續(xù)3～5 s，每天100次左右；Ⅱ類肌纖維鍛煉，先快速收縮陰道及肛門肌肉后立即放松，重復3～5次，再放松3～5 s，連續(xù)10～15次，每天訓練3～5次，每周至少訓練4～5 d。訓練中避免腹部、腿部以及臀部肌肉與盆底肌同時收縮。

1.2.2 觀察指標及判斷標準 術前，術后3、6、12個月及每年1次復查。檢查內容包括：手檢和機檢測定盆底肌力，盆腔器官脫垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantitation，POP-Q)，1 h尿墊試驗，盆底障礙影響簡易問卷7(Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form 7，PFIQ-7)和中國女性性生活質量問卷。

1.2.2.1 盆底肌力測定 手檢按國際通用的會陰肌力測定法[3]將盆底肌力分為6級。Ⅰ類肌纖維的肌力：最大力收縮和放松陰道肌肉，按持續(xù)時間0～5 s或以上分為0～Ⅴ級。Ⅱ類肌纖維的肌力：最快速度收縮和放松陰道肌肉，按收縮次數(shù)0～5次或以上分為0～Ⅴ級。肌力≥Ⅳ級為正常。機檢采用神經肌肉刺激治療儀(法國杉山PHENIX盆底篩查儀，USB 2型)，疲勞度正常值為0%(負值為異常)。當在收縮能力下降到一定值時，盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維無法在必需的時間內完成相應的收縮功能(<Ⅳ級)，伴疲勞度下降，表示肌肉收縮的電生理指標肌力開始下降[4]。

1.2.2.2 POP-Q評分和1 h尿墊試驗 依據Bump等[5]1996年提出的POP-Q評估陰道穹隆及陰道壁脫垂情況：脫垂最遠端在處女膜平面量化值<-1 cm為Ⅰ度，-1～1 cm為Ⅱ度，在1 cm和陰道長度-2 cm之間為Ⅲ度，>陰道長度-2 cm為Ⅳ度。1小時尿墊試驗[6]評估壓力性尿失禁情況，0～2 g為輕度，3～10 g為中度，11～50 g為重度，>50 g為極重度。

1.2.2.3 問卷調查表 PFIQ-7問卷評價生活質量[7]，總分300分，分值越高，生活質量越差；中國女性性生活質量問卷[8]評價性生活質量，總分190分，分值越高說明性生活質量越高。

2 結果

2.1 盆底肌力變化

見表2。術后1年隨訪，A組盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌肌力較術前改善；疲勞度較術前無下降。B組Ⅱ類肌肌力及疲勞度較術前無下降，Ⅰ類肌肌力及疲勞度較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義。C組盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌肌力及疲勞度均較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義。

*術后1年與術前比較

2.2 術后POP和SUI發(fā)生情況比較

見表3。術后5年隨訪，C組POP和SUI發(fā)生率較A組高，B組POP發(fā)生率較A組升高，差異有統(tǒng)計學意義，SUI發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 生活質量及性生活質量比較

見表4。A組術后和術前比較無明顯差異；B組和C組的PFIQ-7評分較術前升高，性生活質量評分較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義。

*術后5年與術前比較；#術后1年與術前比較

3 討論

盆底解剖中，子宮頸環(huán)是主韌帶、骶韌帶的附著點，同時還幾乎與所有的盆筋膜和韌帶相連。全子宮切除術在切除子宮的同時也破壞盆底的支持組織，損傷盆底神經和血管，改變盆底的整體結構、生理狀態(tài)和物理力學作用，使盆底支持力量減弱，導致盆腔器官脫垂、尿失禁、排便功能紊亂及性功能障礙[9,10]。Brown等[11]回顧1966年1月～1997年12月發(fā)表的英文及非英文醫(yī)學文獻，全子宮切除術后尿失禁的發(fā)生率增高40%，60歲以上婦女增高60%。全子宮切除術后不行針對性干預會導致盆底功能障礙，形成尿失禁、盆腔器官脫垂等并發(fā)癥，嚴重影響患者中遠期生活質量。

盆底功能障礙性疾病發(fā)病早期階段首先表現(xiàn)為盆底骨骼肌細胞電生理特性改變，故盆底肌肌電可作為早期篩查的指標，對盆底功能作出綜合評估，制定盆底康復治療方案[4]。盆底功能障礙的治療主要包括行為療法、盆底康復治療、藥物治療、手術治療[12]。近年來，隨著盆底重建手術的發(fā)展，手術療法治愈率明顯提高，但其畢竟是有創(chuàng)性的治療，會不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥和后遺癥，因此，非手術療法仍然具有重要意義。

盆底康復治療主要包括Kegel盆底肌功能訓練法、電刺激、生物反饋以及陰道啞鈴康復訓練法。生物反饋是利用生物反饋儀記錄患者的生理情況，并轉化成患者能夠辨認的簡單信號，使患者通過電腦屏幕上的圖形及聲音了解自己的情況。盆底肌肉低頻電刺激可治療神經肌肉電生理改變，刺激神經肌肉接頭，改善神經傳導，激活肌纖維的活力。通過電刺激結合生物反饋治療，可以加強盆底肌力，改善解剖學異常。對于年輕、產后壓力性尿失禁患者，盆底康復治療已取得較滿意的臨床效果[13]。

本研究中，C組術后僅進行隨訪和觀察，患者盆底肌力、疲勞度隨著時間的延長逐漸下降，POP和SUI的發(fā)生率均較A組明顯升高，生活質量和性生活質量較術前明顯下降，說明腹腔鏡全子宮切除術可以影響患者的盆底功能和生活質量。B組術后給予Kegel訓練，Ⅱ類肌肌力和疲勞度較術前無下降，SUI的發(fā)生率與A組比較無統(tǒng)計學意義，Ⅰ類肌肌力和疲勞度下降，POP的發(fā)生率較A組升高，生活質量和性生活質量較術前下降，說明Kegel訓練可以改善Ⅱ類肌肌力，降低SUI的發(fā)生率，但對I類肌肌力的改善欠佳，預防POP發(fā)生的效果欠佳。A組術后經盆底康復治療，肌力較術前改善，POP和SUI的發(fā)生率低，生活質量和性生活質量較術前無變化。以上結果表明，腹腔鏡全子宮切除術后患者的盆底功能受損，通過盆底康復訓練進行持續(xù)的肌肉鍛煉仍可恢復并保持盆底功能，保證患者長期生活質量，其中以電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療為最佳。雖然Kegel訓練由于部分患者不能正確識別和自主收縮盆底肌肉導致鍛煉方法不正確，且不易長期堅持，尤其是肌力差的患者效果欠佳，但本研究結果顯示，Kegel訓練對于改善術后盆底Ⅱ類肌肌力，減少SUI的發(fā)生率有一定的意義。因此，對于無條件進行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療者，Kegel訓練仍可作為選擇。

總之，盆底康復治療可以減少腹腔鏡全子宮切除術后患者盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，改善患者的生活質量，該方法具有無創(chuàng)、無痛、經濟、安全、實用等優(yōu)點，值得臨床推廣。

1 Shalom DF，Lin SN，O’Shaughnessy D，et al. Effect of prior hysterectomy on the anterior and posterior vaginal compartments of women presenting with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet，2012，119(3)：274-276.

2 孫智晶，朱 蘭，郎景和，等．產后盆底康復鍛煉對女性盆底功能障礙性疾病的預防作用．中華婦產科雜志，2015,50(6):420-427.

3 Frawley H. Pelvic floor muscle strength testing. Aust J Physiother,2006,52(4):307.

4 蘇園園，韓燕華，李丹彥.女性盆底功能及盆底肌功能評估方法.中國實用婦科與產科雜志，2015,31(4):310-313.

5 Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol，1996,175(1):10-17.

6 Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int Urogynecol J,1990,1(1):45-58.

7 Zhu L, Yu S, Xu T,et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause,2011,18(9):1030-1033.

8 胡 蕾，胡佩誠.女性生活質量問卷的編制和信效度檢測.中國心理雜志，2008,22(6)：447-450.

9 張秀清，黃 浩.腹腔鏡下子宮切除術中盆底重建的進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：564-566.

10 苗婭莉，周 蓉，王建六.子宮全切除術后遠期盆底功能及性生活狀況調查．中華婦產科雜志，2012，47(7):496-499.

11 Brown JS,Sawaya G,Thom DH,et al.Hysterectomy and urinary incontinence:a systematic review.Lancet,2000,356(9229):535-539.

12 王永軍，段 華，高 頡，等.腹腔鏡骶骨陰道固定術治療重度子宮脫垂.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(7)：603-607.

13 Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, et al. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.Cochrane Database Syst Rev,2012,10:CD007471.

(修回日期：2016-11-22)

(責任編輯：王惠群)

Effect of Pelvic Floor Rehabilitation on Pelvic Floor Function After Total Laparoscopic Hysterectomy

GeWeiping,ChuWeixin,LiuHong,etal.

DepartmentofGynecology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266011,China

ChenLong,E-mail:chenlong6517@vip.sina.com

Objective To evaluate the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor function and the quality of life after total laparoscopic hysterectomy. Methods From January 2011 to September 2011, 150 patients undergoing total laparoscopic hysterectomy for non-prolapse uterine disease were enrolled as the study objects. All the patients were randomly divided into group A, B, or C(n=50), which were treated differently after surgery. The group A was given electrical stimulation and biofeedback and vaginal dumbbell rehabilitation; the group B was given Kegel exercise, and the group C didn’t receive any rehabilitation. The Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q) was used to evaluate 5-year incidence of pelvic organ prolapse (POP). The 1-hour pad-test was used to assess stress urinary incontinence (SUI). The pelvic floor muscle strength was assessed with hand and instrument examinations at preoperation, 6 months postoperation and 1 year postoperation. The Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form-7 and China Female Sexual Quality Questionnaire were used to assess the quality of life and the quality of sexual life. Results In the group A, the pelvic floor muscle strength (Ⅰ and Ⅱ) was improved after surgery (χ2=4.882,P=0.027) and there was no difference in the quality of life and sex life after surgery (t=-0.727,P=0.471;t=1.549,P=0.128). In the group B, the pelvic floor muscle Ⅰ strength was decreased (χ2=4.244,P=0.039), the quality of life and sex life were decreased after surgery (t=-9.220,P=0.000;t=5.108,P=0.000), and the incidence of POP was higher than that in the group A [20% (10/50) vs. 4% (2/50),χ2=6.061,P=0.014]. In the group C, the pelvic floor muscle strength (Ⅰ and Ⅱ) was decreased (χ2=5.086,P=0.024;χ2=5.002,P=0.025), the quality of life and sex life were decreased significantly after surgery (t=-13.472,P=0.000;t=10.748,P=0.000), and the incidence of POP and SUI was higher than that in the group A [POP: 20% (10/50) vs. 4% (2/50),χ2=6.061,P=0.014; SUI: 22% (11/50) vs. 4%(2/50),χ2=7.162,P=0.007]. Conclusion Appropriate pelvic floor rehabilitation after total laparoscopic hysterectomy is helpful to improve pelvic floor function and the quality of life, especially with the combination of electrical stimulation, biofeedback and vaginal dumbbell training.

Total laparoscopic hysterectomy; Pelvic floor rehabilitation; Pelvic floor muscle strength

A

1009-6604(2017)04-0302-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.004

2016-10-25)

*通訊作者，E-mail：chenlong6517@vip.sina.com