朱 杰 湯黎明 錢 峻 莫 琪

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院(陽湖院區(qū))胃腸外科，常州 213003)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)疝囊腹腔鏡探查診治腹股溝嵌頓疝的臨床價(jià)值

朱 杰*湯黎明 錢 峻 莫 琪

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院(陽湖院區(qū))胃腸外科，常州 213003)

目的 探討經(jīng)疝囊腹腔鏡探查在開放性腹股溝嵌頓疝手術(shù)中的臨床應(yīng)用。 方法 2010年12月～2015年12月15例腹股溝嵌頓性疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物已回納，經(jīng)疝囊用腹腔鏡行腹腔探查后，根據(jù)具體情況行相應(yīng)的修補(bǔ)手術(shù)。 結(jié)果探查后發(fā)現(xiàn)小腸壞死，行小腸部分切除1例，小腸漿膜撕裂行部分修補(bǔ)2例，余12例行開放無張力疝修補(bǔ)或疝囊高位結(jié)扎術(shù)。15例隨訪3 個(gè)月～2 年，平均15個(gè)月，術(shù)后無睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝等并發(fā)癥，均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 經(jīng)疝囊使用腹腔鏡探查可以安全有效地探查腹腔，對(duì)腹股溝嵌頓疝的患者非常有益。

疝囊； 腹腔鏡探查； 嵌頓疝

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，如不能及時(shí)復(fù)位常導(dǎo)致內(nèi)容物絞窄、壞死，引起嚴(yán)重后果[1]。通常在手法復(fù)位失敗后需要急診手術(shù)，術(shù)中需要仔細(xì)檢查疝內(nèi)容物的血運(yùn)，以防止腸管及其他器官壞死，但有時(shí)在臨床上麻醉誘導(dǎo)后腸管會(huì)自行回納，通過疝環(huán)尋找原受壓的腸管會(huì)非常困難，可能導(dǎo)致漏診。2010年12月～2015年12月我院15例腹股溝嵌頓疝術(shù)前麻醉誘導(dǎo)后疝內(nèi)容物自行回納，采用開放腹股溝切口經(jīng)疝囊使用腹腔鏡探查腹腔后根據(jù)具體情況行相應(yīng)的修補(bǔ)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15 例，均為男性。兒童10例，年齡8～45個(gè)月，平均16.2月；成人5例，年齡34～78歲，平均63.5歲。臨床表現(xiàn)均為腹股溝區(qū)不可復(fù)性包塊，壓痛陽性，術(shù)前診斷腹股溝斜疝嵌頓。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～10 h,平均8.5 h。門診手法復(fù)位未獲得成功轉(zhuǎn)為住院手術(shù)治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝嵌頓疝診斷明確，手法復(fù)位失敗或臨床不具備復(fù)位指征，有急診手術(shù)指征；無嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌；麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊消失，疝內(nèi)容物自行回納。

1.2 方法

氣管插管全麻。取下方腹股溝切口約5 cm，麻醉誘導(dǎo)后見腹股溝區(qū)腫塊消失，疝內(nèi)容物自行回縮，繼續(xù)行常規(guī)開放腹股溝疝手術(shù)，游離精索，找到疝囊。通過疝囊頸置入5 mm 腹腔鏡行腹腔探查，氣腹壓力兒童9 mm Hg，成人14 mm Hg。探查腹腔內(nèi)嵌頓的組織器官、腹腔滲液顏色和滲出量、血運(yùn)狀況，如果見嵌頓腸管已壞死，直接可開腹行腸切除、腸吻合，并行疝有張力修補(bǔ)術(shù)，如果嵌頓腸管較難分辨是否已壞死，可向腹腔內(nèi)注入500～800 ml 溫?zé)岬纳睇}水，浸泡嵌頓腸管15～20 min 后，嵌頓腸管的顏色逐漸轉(zhuǎn)紅潤，吸凈腹腔內(nèi)液體，再行高位結(jié)扎或修補(bǔ)術(shù)；探查見嵌頓腸管有漿膜部分撕裂者，可從疝環(huán)提出行漿膜修補(bǔ)；探查未發(fā)現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙，小兒行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，成人行無張力疝修補(bǔ)術(shù)(李金斯坦平片修補(bǔ))。

2 結(jié)果

1例成人患者腸管壞死，從疝環(huán)口拖出腸管后行腸切除吻合，再行疝張力修補(bǔ)；2例(1例成人、1例兒童)小腸漿膜部分撕裂，漿膜間斷縫合修補(bǔ)后行無張力修補(bǔ)或疝囊高位結(jié)扎；余12 例中，3例成人患者行疝無張力修補(bǔ)術(shù)，9例小兒患者行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～145 min，(62.4 ±15.9)min。術(shù)后恢復(fù)好，無手術(shù)并發(fā)癥。住院4～9 d，(4.8±1.5)d。15例隨訪3 個(gè)月～2 年，平均15個(gè)月，術(shù)后無睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝等并發(fā)癥，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝嵌頓疝為外科常見急腹癥，嵌頓疝常因疝內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間無法回納，引起組織發(fā)生絞窄、壞死，導(dǎo)致腹膜炎，病情嚴(yán)重者可能發(fā)生死亡。因此，在無手術(shù)禁忌證的情況下，現(xiàn)多主張及時(shí)行急診手術(shù)[2]。目前，治療腹股溝嵌頓疝有傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)開放疝修補(bǔ)手術(shù)不能很好地觀察嵌頓腸管的血液循環(huán)狀況，可能導(dǎo)致漏診[3]；腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)可了解腹腔情況，但對(duì)操作者技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且腸管壞死時(shí)仍需轉(zhuǎn)開放手術(shù)，目前仍在探索階段。

對(duì)腹股溝嵌頓疝采用經(jīng)疝囊腹腔鏡探查技術(shù)后認(rèn)為優(yōu)勢(shì)明顯，主要有以下幾方面體會(huì)：①麻醉誘導(dǎo)后，腹壁肌肉松弛，會(huì)出現(xiàn)腹股溝區(qū)疝內(nèi)容物自行回縮的現(xiàn)象，通過疝囊頸置入腹腔鏡可完整探查腹腔，避免腸壞死的遺漏。此種情況發(fā)生在兒童腹股溝嵌頓疝比較多，兒童疝囊頸和疝環(huán)較成人柔軟，腹股溝管所受腹肌壓力較弱，而且兒童血管彈性好，因此，理論上兒童嵌頓疝不易發(fā)生絞窄[4]，但是實(shí)際上未腹腔探查總是不放心。②疝內(nèi)容物以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之，如為腸管，打開疝囊后需要仔細(xì)檢查嵌頓腸管的血運(yùn)，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形病變[5]。常規(guī)開放手術(shù)由于疝囊頸部狹小，所拖出腸段有限，為探查全面有時(shí)需擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口、部分切斷肌肉增加創(chuàng)傷。特別有時(shí)疝內(nèi)容物系2個(gè)腸襻時(shí)，觀察2個(gè)嵌頓腸襻間的腸管是否壞死比較困難?；丶{入腹后經(jīng)疝囊使用腹腔鏡再觀察則清楚許多。③術(shù)中有時(shí)對(duì)嵌頓腸管的血運(yùn)情況判斷不明，回納入腹后又怕無法找到，使用經(jīng)疝囊腹腔鏡探查可把懷疑腸管先回納入腹，再向腹腔內(nèi)注入500～800 ml 溫?zé)岬纳睇}水，浸泡嵌頓腸管15～20 min 后，再評(píng)估腸管，必要時(shí)可再拖出行腸段切除。④使用經(jīng)疝囊腹腔鏡探查技術(shù)，麻醉誘導(dǎo)后可先嘗試手法復(fù)位成功后再開放手術(shù)，我們體會(huì)術(shù)中打開疝囊后復(fù)位要困難一些，術(shù)中經(jīng)疝囊腹腔鏡探查整個(gè)腹腔情況，保駕護(hù)航，安全許多。

綜上所述，腹股溝嵌頓疝使用經(jīng)疝囊腹腔鏡探查技術(shù)不僅能提供一個(gè)完整的腹腔情況、避免漏診，而且沒有額外的皮膚切口，減少組織創(chuàng)傷，值得推廣。

1 吳階平,裘法祖,主編.黃家駟外科學(xué)(中冊(cè)).第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003.924-932.

2 Zhou X ,Peng L, Sha1 Y, et al. Transumbilical endoscopic surgery for incarcerated inguinal hernias in infants and children. J Pediatr Surg,2014,49(1):214-217.

3 宋 斌,王 暉,楊培新.腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝嵌頓疝18例.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1)：84-86.

4 江 濤,周旭坤.小切口治療小兒腹股溝嵌頓疝26例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(12)：963-964.

5 杜漢朋,何永忠,孔凡東.經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的治療體會(huì).中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(3): 213-215.

(修回日期：2016-10-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Application of Laparoscopic Exploration via Hernial Sac in the Diagnosis and Treatment of Inguinal Incarcerated Hernia

ZhuJie,TangLiming,QianJun,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondPeople’sHospitalofChangzhou,NanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

Correspondingauthor:ZhuJie,E-mail:1449698058@qq.com

Objective To investigate the clinical application of laparoscopic exploration via hernial sac in open inguinal incarcerated hernia surgery. Methods A retrospective study was conducted in 15 patients with inguinal incarcerated hernia from December 2010 to December 2015 in our hospital. The hernia contents had been found back during surgery after the abdominal cavity exploration under laparoscope. Surgical repair operations were carried out according to specific conditions. Results There were 1 case of partial small bowel resection after exploration with enteric necrosis, 2 cases of partial repair on intestinal serosa tear, and 12 cases of open repair or high ligation of hernia sac. The 15 patients were followed up for 3 months to 2 years (mean, 15 months). There was no testicular atrophy, iatrogenic cryptorchidism, or incisional hernia postoperatively. No recurrence was found. ConclusionLaparoscopic exploration via hernial sac can be used to probe the abdominal cavity effectively, being beneficial to patients with inguinal incarcerated hernia.

Hernial sac; Laparoscopic exploration; Incarcerated hernia

B

1009-6604(2017)06-0560-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.023

2016-04-27)

* 通訊作者，E-mail：1449698058@qq.com