趙世錄 禹 雪 楊亞兵 馬浚仁 徐 智 侯純升 王立新 凌曉鋒

(北京大學第三醫(yī)院普外科，北京 100191)

·臨床研究·

腹腔鏡膽囊型保留Oddi括約肌的膽管整形皮下盲襻埋置術(shù)的中期隨訪結(jié)果*

趙世錄 禹 雪 楊亞兵 馬浚仁 徐 智 侯純升 王立新 凌曉鋒**

(北京大學第三醫(yī)院普外科，北京 100191)

目的探討腹腔鏡膽囊型保留Oddi括約肌的膽管整形皮下盲襻埋置術(shù)(Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepatico-subcutaneous stoma， OSPCHS)微創(chuàng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的療效。方法2011年1月～2016年5月我院采用完全腹腔鏡膽囊型OSPCHS治療肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，在保留Oddi括約肌的前提下，打開肝門部膽管，形成盆狀，膽囊修復(fù)膽管前壁，膽囊底部埋置皮下，同時聯(lián)合行病變肝臟切除術(shù)。結(jié)果結(jié)石清除率82.4%(14/17)。17例術(shù)后平均隨訪38.5月(11～67個月)：膽管炎發(fā)作1例，復(fù)發(fā)率5.9%(1/17)；3例結(jié)石復(fù)發(fā)(21.4%，3/14)，采用小切口盲襻切開、膽道鏡取石。結(jié)論腹腔鏡膽囊型OSPCHS治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病可獲得滿意的中期療效。

肝內(nèi)膽管結(jié)石?。?腹腔鏡； 保留Oddi括約肌的膽管整形皮下盲襻埋置術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療一直是膽道外科的熱點和難點，患者常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、膽管炎甚至急性重癥膽管炎，使患者常常面臨多次手術(shù)，飽受折磨；結(jié)石反復(fù)刺激導致肝臟萎縮、纖維化、膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管細胞癌等[1,2]，是膽道外科良性疾病死亡的重要原因。因此，探索肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療方法對于挽救患者生命、提高患者生活質(zhì)量有重要的意義。肝內(nèi)膽管結(jié)石病傳統(tǒng)的治療方法主要為膽總管探查取石術(shù)，肝臟切除術(shù)以及膽腸吻合術(shù)。近年來，肝內(nèi)膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療受到越來越多醫(yī)生的重視，如腹腔鏡肝切除術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石術(shù)等。我院周孝思教授1993年創(chuàng)立了保留Oddi括約肌的膽管整形皮下盲襻埋置術(shù)(Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma，OSPCHS)，該術(shù)式選擇膽囊或游離空腸進行膽管狹窄整形的同時保留Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，結(jié)石或膽管炎復(fù)發(fā)時，局麻下切開皮下通道進行膽道鏡取石，解除梗阻，實現(xiàn)微創(chuàng)治療。2011年1月～2016年5月我科對17例肝內(nèi)膽管結(jié)石成功施行完全腹腔鏡膽囊型OSPCHS，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男5例，女12例。年齡21～73歲，平均56歲。術(shù)前臨床表現(xiàn)及腹部CT、MRCP檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石病。術(shù)前膽管炎發(fā)作14例，其中發(fā)熱伴腹痛6例，Charcot三聯(lián)征8例，僅腹痛3例。11例區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石位于左肝10例，其中Ⅰ級膽管2例，Ⅰ～Ⅲ級膽管4例，Ⅲ級及以上彌漫分布4例；右肝1例，位于Ⅲ級及以上膽管；雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，其中雙側(cè)Ⅰ～Ⅱ級膽管1例，雙側(cè)Ⅰ～Ⅲ級膽管3例，左側(cè)Ⅰ～Ⅲ級膽管合并右側(cè)Ⅰ～Ⅱ級膽管2例。

病例選擇標準：①Oddi括約肌功能無異常；②合并膽管狹窄，膽管狹窄不能通過單純肝臟切除糾正；③雙側(cè)或彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能性大，留置通道以便微創(chuàng)取石治療；④無嚴重的肝臟萎縮肥大綜合征或肝門部占位；⑤膽囊無皺縮或其他病理改變。

OSPCHS聯(lián)合肝臟切除術(shù)病例選擇標準：①受累肝段或肝葉萎縮或纖維化；②合并無法矯正的膽管狹窄；③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫。

1.2 方法

腹腔鏡OSPCHS 8例：平臥位，全身麻醉。臍部切開建立氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進鏡探查，分別于劍突下、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下置入trocar。近左右肝管匯合處縱行切開肝總管3 cm，膽道鏡探查肝內(nèi)膽管，取凈結(jié)石并確認膽總管下端無狹窄。適度游離膽囊床，保留膽囊動脈，結(jié)扎、切斷膽囊管，縱行切開膽囊壺腹部約3 cm，有結(jié)石可取出，用4-0可吸收線與成形的肝門部膽管行間斷或連續(xù)側(cè)側(cè)吻合。膽囊底固定于腹膜和腹直肌前鞘，由膽囊建立膽道與皮下之間的通道，需要時可切開通道。確認無膽漏及出血，放置引流。

9例行腹腔鏡OSPCHS聯(lián)合肝臟部分切除術(shù)：準備同前。超聲刀切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等進行肝臟周圍游離，解剖分離肝門部動脈和門靜脈分支，肝臟表面標記切開標志線。沿標志線用超聲刀逐步分離切斷肝組織，顯露肝內(nèi)膽管和門靜脈并分別斷扎，用鈦夾或Hem-o-lok斷肝靜脈，移走標本。探查膽道有無結(jié)石殘留，縫合肝斷面膽管，放置引流。聯(lián)合左肝外葉切除術(shù)4例，左半肝切除術(shù)4例，Ⅲ段切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后平均住院9.9 d(6～20 d)。8例單純腹腔鏡OSPCHS手術(shù)平均出血量46 ml(10～100 ml)，平均手術(shù)時間296 min (212～398 min)。9例腹腔鏡OSPCHS聯(lián)合肝臟切除術(shù)平均出血量327 ml (200～450 ml)，平均手術(shù)時間496 min (355～670 min)。術(shù)后2例肺炎，1例肝臟斷面膽漏，2例盲襻埋置處皮膚愈合不良，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6周經(jīng)造影顯示8例結(jié)石殘留，其中5例經(jīng)膽道鏡取石后結(jié)石完全清除(1次取凈3例，2次取凈2例)，余3例由于結(jié)石殘留位置高，患者無不適主訴，拒絕進一步取石治療，最終結(jié)石取凈率為82.4%(14/17)。2例造影示膽囊-肝膽管吻合口狹窄，考慮皮下通道已失效，酒精灌洗滅活膽囊黏膜。

2.2 隨訪

17例隨訪11～67 個月，平均38.5月，其中>3年11例。1例術(shù)后19個月膽管炎復(fù)發(fā)(1/17，5.9%)；3例分別于術(shù)后19、25、38個月結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率21.4%(3/14)，采用盲襻切開取凈結(jié)石，盲襻利用率為17.6%(3/17)，其中1例盲襻切開后造影發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，后經(jīng)介入球囊擴張吻合口后取凈結(jié)石。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療是一個貫穿始終的話題，包括腹腔鏡、內(nèi)鏡以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在內(nèi)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速[3,4]。肝切除被認為是最有效的方法之一[5，6]，既有效地切除包含結(jié)石、狹窄膽管的病肝，又保留了Oddi括約肌的完整性。自首例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)成功實施以來[7]，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得良好的臨床療效。但在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，對于合并膽汁性肝硬化，肝功能受到嚴重損害的病人，肝切除術(shù)并不適用。對于彌漫型的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝切除不能徹底清除病灶，結(jié)石殘留率高，需要結(jié)合其他治療方法進行取石；對于已行肝切除的患者, 若在另一部位再發(fā)結(jié)石或狹窄，病人不得不接受再次較大的手術(shù)治療。因此，肝切除術(shù)不能解決所有的問題。OSPCHS并不排斥肝切除術(shù)，本組9例(52.9%，9/17)同時行肝切除術(shù)，強調(diào)聯(lián)合肝切除以徹底解決上游病變。為解決結(jié)石殘留、結(jié)石和膽管炎復(fù)發(fā)這一顯著問題，避免患者行多次大手術(shù)的痛苦，OSPCHS采用膽囊或游離空腸建立皮下與膽道之間的通道，局麻下進行小切口盲襻切開、膽道鏡取石，將復(fù)雜的膽道手術(shù)轉(zhuǎn)化為局麻下的微創(chuàng)手術(shù)，為結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)提供較好的解決辦法[8，9]。我們從1993 年開始采用OSPCHS治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病，目前已施行200余例，皮下通道利用率為21.8%[10]，使眾多患者免于多次開腹手術(shù)，充分證明留置皮下通道的必要性和可利用價值。本組3例在結(jié)石或膽管炎復(fù)發(fā)時進行一次或多次局麻下盲襻切開取石、膽汁引流以解除梗阻，實現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療。

在臨床實踐中，我們認識到保護Oddi括約肌具有重要意義。EST、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)人為破壞Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能，導致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，同時反流性膽管炎以及膽管癌的發(fā)生率增高[11～13]，因此，我們強調(diào)在治療方法的選擇中應(yīng)避免醫(yī)源性破壞。傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)將Roux-en-Y吻合的空腸盲端提至皮下以預(yù)留通道，曠置了Oddi括約肌，與保留Oddi括約肌的術(shù)式相比療效降低[14]。相比之下，OSPCHS的精髓在于在解除膽管狹窄、留置皮下通道的同時，保留Oddi括約肌的功能，削弱術(shù)后反流性膽管炎復(fù)發(fā)的誘因，本組術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)膽管炎，膽管炎復(fù)發(fā)率較術(shù)前明顯減低。

我們開展腹腔鏡OSPCHS的難點及經(jīng)驗如下：由于結(jié)石、炎癥反復(fù)刺激，導致肝膈、肝胃以及與周邊組織產(chǎn)生粘連；同時肝門旋轉(zhuǎn)，導致解剖肝門困難；肝臟萎縮、纖維化導致結(jié)構(gòu)不清，使腹腔鏡病變肝臟切除術(shù)較普通肝切除術(shù)更加復(fù)雜。此外，在劈肝過程中，高度擴張、變形、充滿結(jié)石的膽管增加了操作難度，導致術(shù)中易出血，需要更加細致的解剖和分離；同時，需要結(jié)合腹腔鏡下膽道鏡以及術(shù)中超聲的嫻熟操作，以有效探查肝內(nèi)外膽管病變同時取凈結(jié)石。腹腔鏡膽囊型OSPCHS的操作難點還在于膽囊頸與膽管的吻合，需要仔細解剖Calot三角、適度游離膽囊床，吻合方法可采用間斷或連續(xù)全層縫合，縫合口直徑>3 cm。本組3例出現(xiàn)吻合口狹窄，2例采用酒精滅活，使盲襻廢用；1例采用球囊擴張后取石成功。因此，進行吻合操作時應(yīng)保證足夠大小的吻合口直徑，且間斷縫合較連續(xù)縫合效果更好。本研究不足之處是我院共完成腹腔鏡膽囊型OSPCHS僅17例，長期療效有待進一步隨訪。

綜上所述，腹腔鏡膽囊型OSPCHS聯(lián)合肝切除術(shù)安全、有效，實現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療，同時獲得滿意的中期療效，在有一定基礎(chǔ)的微創(chuàng)外科中心可以積極開展。

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Medium-termResultsofLaparoscopicGallbladderTypeOddiSphincter-preservedCholangioplastywithHepatico-subcutaneousStoma

ZhaoShilu,YuXue,YangYabing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdhospital,Beijing100191,China

LingXiaofeng,E-mail:xiaofengling2005@126.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscopic gallbladder type Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma (OSPCHS) for hepatolithiasis.MethodsFrom January 2011 to May 2016, 17 hepatolithiasis cases had undergone totally laparoscopic gallbladder type OSPCHS in our hospital. With the preservation of the Oddi sphincter, the hepatic duct was opened to make a basin at the porta and repaired by the cholecyst, the fundus of which was set subcutaneously. At the same time, the portion of the damaged liver was resected.ResultsThe complete stone clearance rate was 82.4% (14/17). The mean follow-up was 38.5 months (range, 11-67 months) in the 17 cases. One patient (5.9%, 1/17) suffered from recurrent cholangitis postoperatively. Three patients (21.4%, 3/14) had stone recurrence, and were treated by cholangioscopy through the hepatico-subcutaneous stoma.ConclusionLaparoscopic gallbladder type OSPCHS is safe, effective and minimally invasive for hepatholithiasis, achieving a satisfactory medium-term results.

Hepatolithiasis; Laparoscopy; Oddi sphincter-preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma

A

1009-6604(2017)12-1074-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.006

北京市自然科學基金(7172233)

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，E-mail:xiaofengling2005@126.com

2017-05-25)

2017-09-04)

李賀瓊)