靖翠英

米非司酮及甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠40例臨床體會(huì)

靖翠英

目的 觀察采用甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合中藥治療異位妊娠的效果。方法 40例異位妊娠及異位妊娠術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性異位妊娠患者, 采用氨甲喋呤、米非司酮及中藥保守治療, 觀察治療效果。結(jié)果 所有患者均治療有效, 有效率為100%, 治愈率為90%, 其中有4例患者由于沒有堅(jiān)持繼續(xù)保守治療進(jìn)行手術(shù)治療。治療的第4天及第7天可能因?yàn)樗幬锏拇碳? 血絨毛膜促性腺激素(HCG)及附件區(qū)包塊變化不一定明顯, 第8天后出現(xiàn)明顯下降。結(jié)論 采用甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠有效。保守治療減少了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷, 降低了治療費(fèi)用, 滿足了患者的心理, 得到了患者的好評(píng), 是一種簡(jiǎn)便、易行, 值得推廣的方法。

異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；中藥；效果

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠, 最常見的為輸卵管的原因占95%左右, 屬于婦科常見的急腹癥, 如果不能及時(shí)有效控制, 會(huì)引發(fā)腹腔出血, 甚至威脅患者生命安全。在治療上, 常常采用手術(shù)治療與藥物保守治療, 隨著異位妊娠的早期診斷, 人們逐步認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)結(jié)合殺胚治療異位妊娠的安全性與有效性, 其用藥值得臨床研究與推廣。本文選擇40例異位妊娠患者為研究對(duì)象, 研究甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年10月~2017年2月在本院保守治療的40例異位妊娠患者為研究對(duì)象, 年齡最小18歲,最大42歲, 停經(jīng)時(shí)間為35~62 d, 初次妊娠4例, 多次異位妊娠2例; 彩超查血HCG<3000 IU/L, 附件區(qū)包塊直徑<5 cm,肝腎功能無異常；無用藥禁忌證。有2例患者因?yàn)榈诙位籍愇蝗焉镅狧CG達(dá)4700 IU/L, 堅(jiān)持用藥物保守治療獲得了成功。

1. 2 方法 入院后完善相關(guān)的輔助檢查, 如婦科B超、三大常規(guī)、檢測(cè)生命體征、肝腎功能、血HCG、白細(xì)胞、血小板、肝腎功能都正常的情況下, 無藥物禁忌證后與患者簽訂知情同意書, 交代密切注意腹痛情況, 保守治療的過程中隨時(shí)做好急診的手術(shù)準(zhǔn)備。所有患者均予以抗生素及止血藥輸液治療3 d。予以甲氨蝶呤(MTX)75 mg, i.m., s.t.；米非司酮50 mg, b.i.d., p.o., 及中藥制劑(當(dāng)歸、丹參、桃仁、赤芍、乳香、沒藥各15 g；川斷6 g, 木香、紅花、紅芚、敗醬草、升麻各10 g；附件區(qū)有包塊者加用三棱6 g, 莪術(shù)6 g)。用藥第4天、第7天、第10天分別查血HCG、彩超, 一直隨訪到血HCG正常。

2 結(jié)果

2. 1 所有患者均治療有效, 有效率為100%, 治愈率為90%。用藥的第4天復(fù)查血HCG, 下降不一定明顯, 可能因藥物的刺激部分患者甚至稍微升高；第4天予以重復(fù)給藥。第7天復(fù)查血HCG部分患者稍微有點(diǎn)下降, 彩超復(fù)查附件區(qū)包塊無明顯縮小, 部分患者甚至因?yàn)榕咛サ乃劳鲆鸢鼔K內(nèi)出血,使包塊稍微增大。第8天開始必要時(shí)繼續(xù)加用米非司酮及中藥制劑, 然后復(fù)查的血HCG才逐漸明顯下降。如果附件區(qū)有包塊的患者可以只服用中藥。本院治療的40例患者中有4例患者因?yàn)椴荒芾^續(xù)堅(jiān)持配合治療, 與用藥的第4天復(fù)查血HCG下降不明顯或包塊沒有縮小反而長(zhǎng)大而失去繼續(xù)保守治療的信心而選擇了手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為輸卵管妊娠流產(chǎn)。

2. 2 3例系彩超疑診為宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者,由于該部位異位妊娠破裂較晚, 首先予以甲氨蝶呤75 mg, i.m., 及米非司酮50 mg, b.i.d., p.o., 3 d, 用藥后4 d左右使病灶局限, 再實(shí)施手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊局限突向外側(cè)宮角處。需要行局部切開取胚術(shù)。避免了以往的宮角的楔形切除手術(shù), 保留了子宮及輸卵管的正常形態(tài)。

3 討論

3. 1 異位妊娠的病因 異位妊娠的病因主要是輸卵管的病變, 子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管周圍炎、盆腔結(jié)核等原因使輸卵管與周圍粘連, 輸卵管宮腔通暢不佳, 阻礙了受精卵的正常運(yùn)行, 使發(fā)育到桑椹胚的有著床能力的受精卵就近種植。由于流產(chǎn)、陰道炎等病變的上行感染, 使輸卵管內(nèi)的纖毛受損, 活動(dòng)異常, 輸卵管的發(fā)育異常如過長(zhǎng)或過短, 都不能及時(shí)的將受精卵及時(shí)的輸送到宮腔著床引起異位妊娠［1-3］。

3. 2 異位妊娠的癥狀 異位妊娠的癥狀主要是停經(jīng)或陰道淋漓出血或者下腹部疼痛。由于輔助檢查的開展, 特別是開展血HCG的檢查, 使異位妊娠的早期診斷明顯的提高。區(qū)別于以前大多數(shù)患者都是出現(xiàn)了腹腔大量的內(nèi)出血甚至休克才到醫(yī)院就診。

3. 3 由于現(xiàn)在環(huán)境、食品的污染, 臨床上胚胎停止發(fā)育、胎兒畸形率、死胎率明顯增加；無痛流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)的開展,使未婚者多次流產(chǎn)等原因, 引起子宮及輸卵管等病變［4］；工作節(jié)奏的加快、工作壓力的增加引起內(nèi)分泌的異常；輔助生育技術(shù)的應(yīng)用廣泛開展, 使不孕癥、不育癥的發(fā)病率明顯增加, 異位妊娠的發(fā)病率明顯增加。保護(hù)輸卵管的功能, 保留生殖能力, 減輕異位妊娠對(duì)女性造成的傷害和后遺癥, 異位妊娠藥物殺胚的需要越來越顯現(xiàn)出其重要性, 保守治療的方法越來越多地被推廣［5］。

3. 4 藥物殺胚的適應(yīng)證 除了宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠可以在血HCG<4300 IU/L外。①未破裂的異位妊娠；②血HCG<2000 IU/L, 包塊直徑<4.0 cm；③無明顯的內(nèi)出血；④無藥物禁忌證；⑤無嚴(yán)重的肝腎功能疾病均為藥物殺胚的適應(yīng)證［6］。

3. 5 保守治療的作用 ①甲氨蝶呤是一種細(xì)胞毒性的抗癌藥物, 主要是通過占據(jù)二氫葉酸的活性還原部位, 阻斷胸腺嘧啶、嘌呤環(huán)、核營(yíng)酸正常的合成過程, 抑制細(xì)胞、DNA/ RNA的合成, 使胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂受阻, 導(dǎo)致其增殖失?。?］, 最后使絨毛、胎盤變性壞死, 胚胎停止發(fā)育, 最終死亡。由于藥物的劑量小, 不會(huì)給人體造成不良后果, 是一種安全性和有效性都較好的藥物；②米非司酮是一種孕激素的拮抗劑, 與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用, 主要用于流產(chǎn)；③中醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 異位妊娠屬于“少腹血瘀證”, 少腹瘀滯, 胞脈通而不暢, 孕卵不能及時(shí)移行于胞宮而在輸卵管內(nèi)發(fā)育, 以致脹破脈絡(luò), 陰血內(nèi)溢于少腹, 發(fā)生血瘀、血虛等一系列證候。治療上以活血化瘀、殺胚消瘕為原則。目前在異位妊娠的保守治療中沿用已久, 有效、安全、應(yīng)用廣泛。方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀；三棱、莪術(shù)為破血藥, 均能破血行氣、消積止痛,并配以紫草殺胚的功能、中藥的活血化瘀作用, 促進(jìn)了胚胎的死亡及包塊的吸收, 對(duì)于輸卵管炎同樣有治療作用［8,9］。

3. 6 保守治療的優(yōu)點(diǎn) 服用藥物來殺死異位妊娠的胚胎組織, 達(dá)到既治愈了異位妊娠又保留了輸卵管及子宮正常形態(tài)的目的, 避免了手術(shù)帶來的痛苦及減少了手術(shù)及麻醉的費(fèi)用,療效安全可靠, 充分的保證了患者生育功能, 具有很高的運(yùn)用價(jià)值, 簡(jiǎn)單易行, 是一種容易且值得推廣的方法［10］。

臨床上, 選擇合適的病例予以用藥物保守治療時(shí), 一定與患者簽訂知情同意書, 告知用藥后的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；要密切注意腹痛情況, 保守治療的過程中隨時(shí)做好急診的手術(shù)準(zhǔn)備。并且告知患者及其家屬, 藥物殺胚胎一定要有耐心。只要無明顯腹痛、在用藥的第4天及第7天復(fù)查血HCG可能下降的不明顯, 附件區(qū)包塊可能無明顯變化, 有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)增大的現(xiàn)象, 只要沒有明顯的增加就說明保守治療有效。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013:51.

［2］ 邵溫群, 楊小福.不同劑量氨甲喋呤單次靜脈注射治療異位妊娠的研究.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué), 2000, 3(17):38.

［3］ 許愛平. 中醫(yī)藥在保守治療宮外孕中發(fā)揮作用的臨床分析. 中國(guó)民間療法, 2016, 24(2):60-61.

［4］ 曾美玉, 袁浩雄. 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠50例分析. 醫(yī)學(xué)信息, 2013, 26(6):125.

［5］ 陳雅萍. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠40例療效分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012, 25(18):2278-2279.

［6］ 張維光. 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠63例分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:電子版, 2013, 22(14):229.

［7］ 高韶娟. 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013(22):191-192.

［8］ 周麗萍, 冼曉慧, 龔景美. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠40例臨床護(hù)理. 齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(7):71-72.

［9］ 臧淑嫻. 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠63例分析. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2012, 22(6):560-561.

［10］ 石玫. 甲氨蝶呤、米非司酮與中藥聯(lián)合應(yīng)用治療異位妊娠40例療效觀察. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014(5):104-105.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.072

2017-03-23］

221011 江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院