廉滋鑫 喬榮躍 曹 方 張 虹 通訊作者：張永康

1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024 2.山西省人民醫(yī)院

張永康治療心系疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅

廉滋鑫1喬榮躍1曹 方1張 虹2通訊作者：張永康2

1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024 2.山西省人民醫(yī)院

張永康；心系疾??；氣陰兩虛；經(jīng)驗(yàn)舉隅

張永康，山西省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床特聘專(zhuān)家。全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承全國(guó)名老中醫(yī)原明忠先生，2007年獲得全國(guó)首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎(jiǎng)。從醫(yī)三十載，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科、婦科，尤對(duì)心系疾病有獨(dú)到見(jiàn)解。

張永康老師擅長(zhǎng)運(yùn)用原明忠導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)方益氣通脈湯、益氣強(qiáng)心湯、益氣復(fù)脈湯，臨床常加減化裁用于治療氣陰兩虛證的心臟疾病。三方均以生脈飲為底方，辨證加減而成。生脈飲源自《內(nèi)外傷辨惑論》，由人參、麥冬、五味子組成，其中，人參大補(bǔ)元?dú)馐菫榫?，麥冬養(yǎng)陰清熱，五味子斂汗生津、共為臣藥。三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，共奏益氣生津、斂陰止汗之功[1]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“人參種類(lèi)不同，古所用之人參，方書(shū)皆謂出于上黨，即今之黨參”，因此后世醫(yī)家多用黨參代替人參，取其益氣養(yǎng)陰之效。筆者跟隨張永康老師出診一年余，潛心學(xué)習(xí)，體會(huì)頗多。現(xiàn)將張永康老師部分驗(yàn)案整理如下。

胸痹(肺癌放化療后)

患者，女，68歲。2014年3月18日初診。陣發(fā)性氣緊，胸憋悶，背痛3年，活動(dòng)后氣喘，汗多，咳嗽，咳痰，大便每日1次，舌紅邊無(wú)苔，脈沉細(xì)滑數(shù)。2008年肺癌進(jìn)行放化療。肺CT：左肺門(mén)占位，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)增大。心臟彩超：左房左室稍大；二尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全；心包微量積液。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛、血瘀痰阻證。治宜益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、化痰除痹。方用益氣通脈湯加減。藥用：黨參20 g，麥冬20 g，五味子20 g，丹參10 g，川芎10 g，青蒿10 g，瓜蔞20 g，浙貝母20 g，薤白10 g，紫草10 g，山萸肉15 g，玄參10 g，沙參15 g，百合30 g，蜂房10 g，山慈菇10 g，女貞子10 g。4劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2014年3月21日二診，氣緊，胸憋悶減輕，仍汗出，大便通，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)，尺弱。初診方加山萸肉20 g，黨參30 g，4劑水煎服，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2014年3月25日三診，氣緊基本消失，活動(dòng)后偶可出現(xiàn)，大便不通，矢氣，每日1次，量少，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)轉(zhuǎn)而有力。初診方加生白術(shù)30 g，火麻仁15 g。6劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。隨診3個(gè)月余，偶有感冒不適，隨癥加減。

按：患者已明確診斷為肺癌，久病耗傷正氣，加之放化療損傷，氣陰兩虛顯而易見(jiàn)。心肺氣虛，則氣緊，活動(dòng)后氣喘，氣不固攝汗出過(guò)多。氣行則血行，氣虛而血瘀痰阻，故見(jiàn)咳嗽咳痰，胸悶背痛。舌邊無(wú)苔，脈細(xì)為陰虛之象，舌紅脈滑數(shù)顯示有痰熱。方中以生脈飲為基礎(chǔ)，重在益氣養(yǎng)陰；丹參、川芎活血行氣止痛；《醫(yī)述·胸痹》指出：“胸痹三方，皆用瓜蔞、薤白，君以薤白滑利通陽(yáng)，臣以瓜蔞潤(rùn)下通陰，二藥合用通經(jīng)活絡(luò)，而痹自開(kāi)”；浙貝母、青蒿清熱化痰；玄參、沙參、百合滋陰潤(rùn)肺；紫草、蜂房清熱活血；山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)。黨參、丹參、玄參、沙參為張永康老師常用配伍，諸參相合，各取其效，乃本方一大特色。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、化痰除痹之功。二診山萸肉加量取其收斂固澀之性，旨在斂汗生津。三診加用生白術(shù)、火麻仁，功用健脾益氣、潤(rùn)腸通便。

喘脫(慢性心力衰竭)

患者，女，73歲。2014年7月12日初診。間斷胸悶，氣短半年，加重2 d?；颊呓鼇?lái)氣短而喘，動(dòng)則益甚，端坐呼吸，雙下肢輕度水腫，按之凹陷，汗多，咳吐白痰。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)澀。冠心病介入治療術(shù)后，高血壓、糖尿病20余年。心臟彩超示：左房、左室擴(kuò)大，二、三尖瓣重度關(guān)閉不全。中醫(yī)診斷為喘脫，證屬心肺氣虛、水邪泛溢證。治宜益氣強(qiáng)心、瀉肺平喘、利水消腫。方用益氣強(qiáng)心湯加減，配合中成藥通脈養(yǎng)心丸。西醫(yī)針對(duì)其基礎(chǔ)病采取對(duì)癥治療。藥用：黨參15 g，麥冬20 g，五味子20 g，葶藶子10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白術(shù)20 g，山萸肉20 g，丹參15g，防風(fēng)6 g，炒棗仁30 g，甘松10 g，補(bǔ)骨脂10 g，炙甘草10 g，浮小麥30 g，杏仁10 g，杜仲20 g。4劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2014年7月16日二診，胸悶、氣短癥狀緩解，足部仍水腫，較前減輕，小便明顯增多，汗多，咳白痰，量多，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。初診方加黨參20 g，半夏10 g。6劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2014年7月16日三診，患者諸癥均減輕，療效明顯，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方繼續(xù)服用此方。6劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。隨診2個(gè)月余，無(wú)再發(fā)。

按：慢性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，中醫(yī)屬于“喘脫”“心積”范疇。張永康老師依據(jù)中醫(yī)整體觀(guān)念和辨證論治的原則，認(rèn)為心衰的病因病機(jī)是心病日久，陽(yáng)氣虛衰，心脈不通，血瘀水停，故而以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)[2]。《素問(wèn)·逆調(diào)論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”揭示了心衰的病機(jī)。心衰是以心氣、心陽(yáng)虧虛為本,以水飲、痰濁、血瘀內(nèi)停為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)。該患者屬于心肺氣虛、水邪泛溢之證。方中生脈飲益氣養(yǎng)陰，心氣得復(fù)鼓動(dòng)有力，氣血運(yùn)行調(diào)暢；桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉溫陽(yáng)健脾、利水消腫；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)、化氣行水，與《金匱要略》中所說(shuō)的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治則相一致；葶藶子瀉肺平喘，以解肺之瘀血；杏仁降氣止咳平喘；丹參、甘松活血行氣，可解胸悶；山萸肉能收斂元?dú)?、振作精神、固澀滑脫，藥理研究表明它也有?qiáng)心作用；炒棗仁安神；浮小麥斂汗。全方共奏益氣強(qiáng)心、瀉肺平喘、利水消腫之功。二診加用黨參增強(qiáng)益氣之功；半夏旨在燥濕化痰。通脈養(yǎng)心丸益氣養(yǎng)心，與湯藥配合，療效更優(yōu)。

心悸(頻發(fā)房顫射頻消融術(shù)后)

患者，女，74歲。2014年9月1日初診。頻發(fā)陣發(fā)性房顫1年，心慌，氣緊加重1個(gè)月余。房顫射頻消融術(shù)后3 d出現(xiàn)氣緊，胸悶，汗多活動(dòng)后明顯，神疲乏力，少氣懶言，納尚可，眠差，大小便正常。舌紫暗苔薄黃花剝，脈細(xì)數(shù)寸弱。中醫(yī)診斷為心悸，證屬氣陰兩虛兼血瘀證。治宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。方用益氣復(fù)脈湯加減。同時(shí)配合西藥常規(guī)用藥倍他樂(lè)克。藥用：黨參15 g，麥冬20 g，五味子20 g，丹參20 g，延胡索20 g，桂枝6 g，白芍6 g，牡蠣15 g，龍骨15 g，炒棗仁20 g，苦參15 g，甘松10 g，合歡花20 g，香附6 g，梔子10 g，知母10 g。6劑，每天1劑，水煎服，分2次溫服。2014年9月8日二診，仍心慌，胸悶，氣緊改善，精神好轉(zhuǎn)，汗減少，眠差，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。初診方去苦參，加桂枝10 g。6劑，每天1劑，水煎服，分2次溫服。2014年9月8日三診，偶有心慌，整體狀況均改善，無(wú)其他不適，繼續(xù)服用上方。隨診2個(gè)月，基本告愈。

按：對(duì)于頻發(fā)房顫射頻消融術(shù)后的患者，張永康老師認(rèn)為其總病機(jī)為氣陰兩虛、心脈失養(yǎng)?！吨T病源候論》有云：“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑耍瑒t使驚而悸動(dòng)不定。”患者本身年老體衰，氣血不足，臟腑虧虛，加之消融之耗損，正氣更虛，故而出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安、胸悶、少氣等癥狀。舌質(zhì)紫暗顯示瘀血內(nèi)停，苔黃花剝?yōu)殛幪搩?nèi)熱之象。治療以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、養(yǎng)心安神為主。方中益氣復(fù)脈湯為本病的基礎(chǔ)方，桂枝加龍骨牡蠣湯旨在溫通心陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神；丹參、延胡索、甘松、香附活血行氣、通絡(luò)止痛；炒棗仁、合歡花安神助睡眠；苦參清熱燥濕,有強(qiáng)心功效[3]；知母、梔子滋陰清熱以除煩，另外取其寒涼之性，旨在調(diào)和藥性，溫而不燥。二診桂枝加量以溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣以定悸。三診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)鞏固。倍他樂(lè)克是常用β受體阻滯劑，有減慢心率，改善心律失常的作用，中西醫(yī)配合治療效果顯著。

小結(jié)

《素問(wèn)遺篇·刺法論》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！备鶕?jù)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，張永康老師認(rèn)為心血管疾病以中老年患者最為多見(jiàn)，且為久病之人，其總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療是在整體觀(guān)念的原則上以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔；方以原明忠老先生經(jīng)驗(yàn)方為總綱，益氣養(yǎng)陰以復(fù)正氣，兼用活血化瘀祛痰之藥；辨證施治，隨癥而加減?，F(xiàn)代藥理研究表明，生脈飲可以提高心肌收縮力，降低心肌耗氧量，加強(qiáng)供血，改善心臟功能[4]。這與中醫(yī)的益氣養(yǎng)陰、強(qiáng)心通脈有異曲同工之妙。臨床在此基礎(chǔ)上化裁而來(lái)的三首妙方亦是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，效果顯著。后輩當(dāng)多學(xué)多思，繼承而后發(fā)揚(yáng)。

[1]張希,胡松.生脈飲合炙甘草湯治療慢性心衰氣陰兩虛證48例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志,2007,23(6):11-12.

[2]魏孟玲,曹方,張永康.原明忠教授治療急慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(3):451-452.

[3]張永康,王素君,司二琴.原明忠治療心律失常經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].山西中醫(yī)，2011,27(4):7-8.

[4]張守琳,齊德杰.生脈飲在氣陰兩虛型冠心病慢性心力衰竭中的應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(7):585-586.

2016-03-25)