孟延春

(山西省大同市大同縣中醫(yī)院，山西 大同 037300)

小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期辨治體會(huì)

孟延春

(山西省大同市大同縣中醫(yī)院，山西 大同 037300)

反復(fù)呼吸道感染；緩解期辨治；肺氣虛；腎虛；脾虛

反復(fù)呼吸道感染是小兒常見病、多發(fā)病，約占兒科門診患兒的30%。如反復(fù)發(fā)病，遷延日久，易并發(fā)肺炎、心肌炎等多種疾病，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育與身心健康。中醫(yī)對(duì)于此病具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、毒副作用少等特點(diǎn)，近年來的研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)展。對(duì)于此病在緩解期的辨治，許多學(xué)者提出了不同的治療方法，有祛余邪者，有扶正氣者，有涼血者；扶正又有補(bǔ)氣者、健脾者、滋腎者等，如何在眾多的癥狀中抓住辨治要點(diǎn)，一擊而中，是該病治療的難點(diǎn)，“知其要者，一言而終。不知其要，流散無窮”[1]。本文將就此做一些粗淺探討。

小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期邪毒漸平，虛象顯露，肺脾腎虛顯現(xiàn)；正暫勝而邪暫退，關(guān)鍵已不是邪多而是正虛，當(dāng)辨肺、脾、腎何臟虛損為主。

面白、神疲、多汗為主責(zé)之肺氣虛

臨床表現(xiàn)：反復(fù)感冒，惡寒怕熱，常述疲乏，平時(shí)汗多，動(dòng)則更甚，面白少華，肌肉松弛，或稍有感冒久不康復(fù)，脈弱無力，舌淡紅，苔薄白。

本證多見于肺氣虛弱、衛(wèi)陽不足小兒，或在首次感冒后治療不當(dāng)，或服解表發(fā)汗藥劑，汗出過多，余毒未盡，肌腠空虛，絡(luò)脈失和，外邪極易再次乘虛而入。治療常用小建中湯加減?！袄黻枤猓?dāng)推建中；顧陰液，須投復(fù)脈”(《臨證指南醫(yī)案·卷二·咳嗽》)[2]。小建中湯由桂枝湯倍芍藥，加飴糖一升組成。全方甘溫辛，溫補(bǔ)陽氣之中，又甘酸辛寒，可益陰調(diào)營(yíng)，一般適用于呼吸道復(fù)感患兒未曾發(fā)病之時(shí)，使其營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，肌腠固密，減少和預(yù)防外感。

葉天士用小建中湯治療咳嗽的醫(yī)案較多，這種咳嗽有明顯的特點(diǎn)：一是久咳不愈；二是大部分患兒有用寒涼清肺治嗽，損傷脾胃的病史。小兒反復(fù)呼吸道感染者大多反復(fù)使用抗生素，傷脾敗胃，土不生金；或者營(yíng)衛(wèi)損傷，累及肺金，肺氣肺陽不足。對(duì)此，葉氏強(qiáng)調(diào)“大忌清寒理肺”，方用小建中湯甘溫調(diào)理脾胃，補(bǔ)土生金。如表虛明顯，肺衛(wèi)不固，汗出惡風(fēng)者，或肺氣虛甚，短氣少氣者，則用黃芪建中湯兼益肺氣，固護(hù)肺衛(wèi)。另外，當(dāng)今用小建中湯治療咳嗽的醫(yī)生也越來越少。從這點(diǎn)來看，用小建中湯法治咳的經(jīng)驗(yàn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

食少、納呆、便溏者重在健脾

臨床表現(xiàn)：屢患感冒，脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，晨起多痰，屢唾屢出，肢體沉重，常有大便溏薄，舌苔厚膩，脈滑或濡。

脾胃升降氣化失司，是造成衛(wèi)氣不固的內(nèi)在基礎(chǔ)，而衛(wèi)氣不固，易感時(shí)邪，又是導(dǎo)致脾胃失其運(yùn)轉(zhuǎn)之能的外因之一。本證多因喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食肥甘生冷致脾胃損傷而引起。治宜調(diào)理脾胃。常用異功散加減。

脾為營(yíng)之源，胃為衛(wèi)之本，脾胃氣虛可致營(yíng)虛衛(wèi)弱，反復(fù)外感，營(yíng)虛衛(wèi)弱，又可影響脾胃運(yùn)化功能，出現(xiàn)納呆面黃、大便不調(diào)，故此調(diào)理脾胃應(yīng)為治療易感小兒的基本法則，使“脾胃健而營(yíng)衛(wèi)充”。此類患兒多為人工喂養(yǎng)，或過早斷乳，營(yíng)養(yǎng)不良，大部分有偏食、挑食、長(zhǎng)期食欲不振。

夜咳、咽癢咳、咳甚見喘者責(zé)之腎虛

臨床表現(xiàn)：反復(fù)感冒，咳甚則喘，夜間多咳，喉間多癢，癢甚則咳，顏面紅赤，唇干少飲，寐則盜汗，睡不安寧，五心煩熱，脈數(shù)無力，舌苔薄紅。治宜滋腎陰、潤(rùn)肺燥。常用六味地黃丸加減，多加玄參、沙參、麥冬、桑葉等。

小兒“腎常虛”，金水相生。腎水不足，肺陰多燥。夜間陰主事，虛陽無制，擾動(dòng)肺金，寐而咳醒。腎脈循咽喉，入睡后浮陽不能入陰，下虛無以制上，熏灼咽喉，癢甚則咳。腎主納氣，腎陰不足，真氣不主收納，常見喘證。

每感即高熱責(zé)之伏溫

臨床表現(xiàn)：每次感冒剛發(fā)作即有高熱，少有表證，咳嗽，口渴，伴口臭或口舌生瘡，易汗出，夜寐欠安，大便干。咽紅或伴咽痛，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。此類患兒平時(shí)即多有熱毒內(nèi)伏表現(xiàn)，如扁桃體腫大、咽紅咽痛、頜下或頸部淋巴結(jié)腫大疼痛等。治法：辛涼宣解，清宣肺胃。常用涼膈散加減。治療時(shí)注意通腑，清熱解毒中佐以升散，不能一味清熱，多配合薄荷、升麻等，發(fā)散余邪，以防“爐煙雖熄，灰中有火”。

此類患兒多因感邪后治療不當(dāng)，特別是感染時(shí)治療不充分，用藥2～3 d后，發(fā)熱一退就立刻停藥，使病邪留而不去，或因營(yíng)養(yǎng)過度、衣被過暖、攝水不足等多種因素導(dǎo)致病灶隱伏，臟腑失調(diào)，氣機(jī)怫郁，蘊(yùn)積化熱，上攻咽喉，內(nèi)伏脾胃，郁熱日久，外蒸腠理，易致衛(wèi)表失固，一旦感邪便一觸即發(fā)。

這里還有個(gè)較為重要的問題，許多患兒有多汗、易汗現(xiàn)象，汗后遇風(fēng)，也是反復(fù)易感的一個(gè)重要因素，故對(duì)汗證應(yīng)重視，這其中還應(yīng)分清汗證有表虛不固、營(yíng)衛(wèi)不和、氣陰兩虛等情況，一定要條分縷析，對(duì)證用藥。

1.表虛不固者以自汗為主，或伴盜汗，汗出遍身，動(dòng)則益甚。神倦乏力，面色少華，肢端欠溫，舌質(zhì)淡紅，或舌邊齒印，苔薄嫩，脈象較弱。

本證主要見于平時(shí)體質(zhì)虛弱的小兒，或因先天不足，或因病后失調(diào)，以致肺脾氣虛。肺脾氣虛則表氣亦虛，衛(wèi)外不固，津液外泄?；蛞虬l(fā)散太過，則直接損傷衛(wèi)表之氣，表氣虛弱而致汗證。治宜益氣固表。常用玉屏風(fēng)散合牡蠣散加減。

2.營(yíng)衛(wèi)不和者以自汗為主，或遍身汗出，或半身汗出，汗出不透，微惡風(fēng)寒，不發(fā)熱或伴低熱，精神疲倦，胃納不振，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈緩。

本證多因病后失調(diào)，脾胃不和，或表散不當(dāng)或兼微邪，致使?fàn)I衛(wèi)失和，即《傷寒論》云：“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾?！盵3]衛(wèi)強(qiáng)而營(yíng)弱，營(yíng)陰不能內(nèi)守，津液走泄于外而汗出。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、建中補(bǔ)虛。常用桂枝湯加減。

3.氣陰兩虛者以盜汗為主，也常兼自汗，汗出較多，形瘦神疲，心煩少寐，口干，手足心熱，或伴潮熱，氣弱聲微，口唇淡紅，舌淡苔少，脈象微弱，或見剝苔，脈象細(xì)數(shù)。

本證多因大病久病之后，又兼病后失調(diào)，或吐瀉日久，或疳癆之證，損傷氣陰，造成氣陰兩虛的病理見證。治宜益氣養(yǎng)陰。常用生脈散加減。

總之，本證既然反復(fù)難愈，有很大原因與辨治不精、不準(zhǔn)有關(guān)，臨證時(shí)只有通過詳問、深思、細(xì)辨才能準(zhǔn)確把握疾病的本質(zhì)，據(jù)此予以方藥以收捷效。

[1]山東中醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：1159.

[2]葉桂.臨證指南醫(yī)案[M].北京：華夏出版社，1997:86.

[3]李培生.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:19.

2016-03-28)