昝常敏(西山煤電集團古交礦區(qū)總醫(yī)院屯蘭分院，山西 古交 030200)

小青龍湯加味治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎18例

昝常敏
(西山煤電集團古交礦區(qū)總醫(yī)院屯蘭分院，山西 古交 030200)

肺炎支原體(MP)是社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病的主要原因之一，主要侵犯下呼吸道及肺間質(zhì)，常發(fā)于冬春及秋季。由于長期藥物濫用，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，使支原體肺炎遷延難愈，給臨床治療帶來很大困難。筆者從2010年7月—2015年7月應(yīng)用小青龍湯加味治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎18例，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇古交礦區(qū)總醫(yī)院屯蘭分院內(nèi)科近5年來確診為遷延性肺炎支原體肺炎患者18例，臨床表現(xiàn)、支原體檢測及影像學檢查均符合肺炎支原體肺炎的診斷標準[1]。其中男性10例，女性8例；年齡63～85歲，平均年齡(72.3±3.6)歲；病程最短15 d，最長3個月。均規(guī)范應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療2個療程以上，藥敏試驗只對紅霉素敏感，但因胃腸反應(yīng)重拒絕應(yīng)用，要求服中藥治療。

治療方法

麻黃9 g，桂枝6 g，芍藥15 g，細辛3 g，半夏10 g，干姜6 g，五味子9 g，甘草6 g，杏仁15 g，澤蘭15 g，桃仁15 g。體虛自汗者，加黃芪15 g，防風10 g，白術(shù)10 g；咳喘痰盛不能平臥者，加葶藶子10 g，大棗5枚，桑白皮15 g；胸悶氣逆者，加白芥子15 g，萊菔子15 g；咳嗽痰少而稠厚，口干咽痛者，加麥冬15 g，北沙參15 g；咳嗽痰少，咽癢者，加前胡10 g，桔梗10 g；咳嗽痰多黃稠，心煩口渴者，加黃芩10 g，生石膏30 g；咳痰清稀量大，肢冷者，加肉桂3 g，附子5 g。每日1劑，水煎，分兩次早晚溫服，10 d為1個療程。一般服用1～3個療程。

治療結(jié)果

1.療效標準。治愈：咳嗽癥狀消失，血清中支原體IgM抗體陰性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復(fù)查X線正常；好轉(zhuǎn)：咳嗽癥狀基本消失，受刺激偶有干咳，血清中支原體IgM抗體陰性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復(fù)查X線顯示吸收，可見肺紋理增粗；有效：咳嗽癥狀明顯減輕，咳痰減少，血清中支原體IgM抗體陽性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復(fù)查X線顯示吸收；無效：咳嗽癥狀不減輕或加重，血清中支原體IgM抗體陽性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陽性，復(fù)查X線顯示未吸收。

2.結(jié)果：本組18例老年性遷延性肺炎支原體肺炎中，治愈 6例，好轉(zhuǎn)7例，有效3例，無效2例，總有效率達88.9%。

典型病例

患者，男，76歲，確診為煤矽肺30余年，發(fā)熱、咳嗽、胸痛1周，于2014年11月10日入院?，F(xiàn)病史：患者于1周前受涼感冒，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、周身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、咳嗽，口服消炎藥、感冒藥療效不佳，胸痛氣急喘息，不能平臥，查體：T 38.9℃，雙肺呼吸音增粗，雙下肺可聞及濕啰音，其余陰性。胸部X線示：肺部各處浸潤影，階段分布，以肺下野多見，由肺門附近向外伸展；血清支原體IgM抗體陰性。考慮煤矽肺合并肺炎支原體肺炎，入院后給予半臥位，吸氧、靜點，門冬氨酸阿奇霉素0.5 g，每日1次，痰熱清等治療10 d療效不佳。痰培養(yǎng)對阿奇霉素、羅紅霉素耐藥，對紅霉素敏感。改用紅霉素靜點1 d，因胃腸道反應(yīng)劇烈，拒絕輸液，要求服中藥治療。刻下癥：發(fā)熱、惡寒、肢冷、痰多清稀、咳而不爽、氣短喘息，不能平臥、舌暗紫苔白滑、脈沉緊。

中醫(yī)辨證為寒邪上襲、痰飲壅肺、肺氣上逆，治宜以發(fā)表散寒、宣肺平喘、溫肺化飲。處方：麻黃9 g，桂枝6 g，芍藥15 g，細辛3 g，半夏10 g，干姜6 g，五味子9 g，甘草6 g，杏仁15 g，厚樸15 g，當歸15 g，丹參15 g，澤蘭15 g，紅花15 g，桃仁15 g，牛膝15 g，黃芪15 g，防風10 g，白術(shù)10 g，肉桂3 g，7劑，每日1劑，水煎，分兩次早晚溫服。

二診：咳嗽氣喘癥狀明顯減輕，痰量減少，可平臥，上方去澤蘭、牛膝，加人參10 g，7劑。

三診：可自行下床大小便，輕度咳嗽，肢冷，咳白痰，二診方加附子5 g，7劑?？人园Y狀基本消失，受刺激偶有干咳，血清中支原體IgM抗體陰性，直接檢測標本中肺炎支原體抗原陰性，復(fù)查X線顯示吸收，可見肺紋理增粗。好轉(zhuǎn)出院，出院后用金水寶調(diào)理。

討論

老年人免疫力下降，呼吸道組織發(fā)生退行性病變，使呼吸道的防御功能減弱，從而容易誘發(fā)病原體侵犯[2]，由于抗生素的大量濫用，使社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎占有較大比重。隨著對大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥性增加，老年人患肺炎支原體肺炎疾病常遷延纏綿難愈，給治療造成很大困難。

社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)“咳嗽”“痰飲”“發(fā)熱”等范疇，其中大多數(shù)老年性遷延性肺炎支原體肺炎患者都存在慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病。中醫(yī)認為，患者素有飲邪伏肺的基礎(chǔ)，加之外感風寒觸發(fā)內(nèi)飲。故老年性遷延性肺炎支原體肺炎患者屬于表寒里飲之證，符合張仲景《傷寒論》之小青龍湯證候。筆者近年來應(yīng)用小青龍湯加味辨證治療老年性遷延性肺炎支原體肺炎，取其發(fā)表散寒、溫肺化飲、宣肺平喘之意。方中麻黃、桂枝發(fā)表散寒，干姜、細辛、半夏、澤蘭溫肺散寒，化飲利氣，佐以五味子使散中有收，桃仁、杏仁助麻黃宣肺止咳、化痰平喘，甘草調(diào)和諸藥為使，共奏祛外寒，化內(nèi)飲，從而使肺氣得宣，喘息得降，咳得以止。外寒內(nèi)飲同消，切中病機，做到藥到病除，故值得推廣。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2006，29(10)：651-654.

[2]王吉耀.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:73.

2016-01-15)