牛晨媛 通訊作者：王世榮(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

王世榮運(yùn)用“開(kāi)鬼門”法治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

牛晨媛 通訊作者：王世榮
(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

王世榮；腎性水腫；開(kāi)鬼門；發(fā)汗；中藥熏蒸

王世榮教授為全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。師從全國(guó)名老中醫(yī)于家菊、孫郁芝、侯振民教授，對(duì)歷代醫(yī)家及中西匯通學(xué)派之說(shuō)兼收并蓄，擅長(zhǎng)治療各種腎臟病，獲得省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)。筆者參加山西省第二批中醫(yī)藥優(yōu)秀臨床人才研修班學(xué)習(xí)期間，有幸?guī)煆耐跏罉s教授，現(xiàn)將其“開(kāi)鬼門”治療腎性水腫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

“開(kāi)鬼門”與腎性水腫

水腫是腎臟病的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，是指體內(nèi)水液不循常道，泛溢肌膚，臨床表現(xiàn)為眼瞼、頭面、四肢、腰背甚至全身水腫，嚴(yán)重者可伴有胸腹水。《景岳全書(shū)》提出水腫的病機(jī)為“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，主要是肺脾腎三臟通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化水液的功能失職，而致水液潴留，泛溢肌膚所致?！秲?nèi)經(jīng)》提出“開(kāi)鬼門、潔凈府、去菀陳莝”治水三法。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“鬼門”即汗孔，“開(kāi)鬼門”指發(fā)汗?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“開(kāi)鬼門”即發(fā)汗法，乃令邪隨汗解的一種治法。汗法是通過(guò)開(kāi)泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用逐邪外出的一種治法[1]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“今風(fēng)寒客于人……可汗而發(fā)也。”為汗法理論的雛形?！督饏T要略·水氣病》曰：“水，發(fā)其汗即已?！薄爸T有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！彼[在腰以上，說(shuō)明邪雖已入，尚未至深，或是身之陽(yáng)氣雖減未衰，仍有可透發(fā)之機(jī)，且病位在上者屬陽(yáng)，陽(yáng)易于升發(fā)外泄，故《金匱要略淺注》云：“當(dāng)開(kāi)其腠理取汗，通陽(yáng)則愈?！笔箿诩∧w間水濕隨汗宣泄而出[2]。腎性水腫患者常見(jiàn)尿量減少，通過(guò)發(fā)汗作用，可使體內(nèi)多余水分隨汗排出，從而減輕水腫。

發(fā)汗法在治療腎病水腫中的應(yīng)用

1.疏風(fēng)宣肺利水法。急性腎炎水腫初起或慢性腎炎水腫急性發(fā)作，多發(fā)病急，病程短，可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、咽干、咽痛、咳嗽、頭面身半以上腫甚、小便短少等為肺氣郁閉的表證證候。肺為水之上源，感受風(fēng)邪，外邪襲表，肺失宣降，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，腠理閉塞，肺氣不宣，使水邪外不達(dá)皮毛，內(nèi)不達(dá)下竅，泛溢肌表，發(fā)為水腫。《金匱要略·水氣病》曰：“太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不痛，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。”提出風(fēng)水治療當(dāng)用汗法。若風(fēng)寒偏勝，則惡寒重，無(wú)汗，肢體酸疼，舌苔白滑，脈浮緊，治療當(dāng)發(fā)汗解表，宣開(kāi)肺氣，通其上焦，方選麻黃湯加減。若風(fēng)熱偏重，則身熱較顯，煩咳，氣粗，舌苔黃，脈浮數(shù)，治療當(dāng)疏風(fēng)清熱，宣泄肺氣，通其上焦，常用方為銀翹散加減，或以越婢加術(shù)湯加減治療。

2.清濕熱宣肺利水法。腎病亦可見(jiàn)瘡毒內(nèi)歸肺脾，熱毒傷肺，肺失宣肅，通調(diào)失常，水液失宣，終致水液內(nèi)停，泛溢肌膚所致的水腫，癥見(jiàn)肌膚濕瘡，潰破痛癢，咽喉紅腫疼痛，口干、口苦，顏面身半以上水腫，小便赤澀短少或尿血，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈浮數(shù)，可用麻黃連翹赤小豆湯以清解濕熱，宣泄肺氣，通其上焦。肺為氣之主，又為水之上源，“司通調(diào)水道，下輸膀胱”之職。若肺氣不利，易形成源流堵塞，以致上竅閉而下竅塞，麻黃、桔梗等宣肺解表可以開(kāi)肺氣以疏其源，通上焦，而暢水道，使上竅通，下竅利，潴留于體內(nèi)的水分從汗、尿排出而解，即所謂“提壺揭蓋”之意。

3.通陽(yáng)發(fā)汗利水法。腎病水腫病程較長(zhǎng)，臨床上病證變化多樣，往往虛實(shí)夾雜，根據(jù)其病因、病機(jī)不同，可選用健脾補(bǔ)腎、活血利水、行氣消腫等不同治法，但有時(shí)需輔以辛溫發(fā)汗藥治療水腫。如腎虛不能制水，水氣上迫，肺失宣肅或外寒引動(dòng)內(nèi)飲，則均可出現(xiàn)“當(dāng)汗出不汗出，肢體疼重”“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”等皮毛閉塞、肺氣郁閉、表里氣滯之癥。此時(shí)，若能適度發(fā)汗，中病即止，則可一汗收功，為過(guò)渡到健脾補(bǔ)腎、活血利水創(chuàng)造條件，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的?！督饏T要略·水氣病》曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰”“水，發(fā)其汗即已?！痹谄に罢委熤?，選用越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯治療，表虛不固之風(fēng)水選用防己黃芪湯，均可體現(xiàn)選用麻黃、桂枝、細(xì)辛、防己、生姜等辛溫發(fā)汗藥溫以通陽(yáng)，開(kāi)發(fā)腠理，發(fā)汗散飲，從表祛飲消腫。

中藥熏蒸在治療腎病水腫中的應(yīng)用

開(kāi)鬼門在外治法中的集中體現(xiàn)是中藥熏蒸治療，是中醫(yī)學(xué)外治法的一個(gè)重要組成部分，熏蒸時(shí)藥物透過(guò)皮膚、孔竅、腧穴等部位直接吸收進(jìn)入血絡(luò)經(jīng)脈以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。藥汽能增加皮膚的通透性和水合作用，從而加速皮膚對(duì)藥物的吸收。借藥液輕清之氣，直入腠理，以發(fā)揮散寒除濕、發(fā)汗祛風(fēng)、溫通經(jīng)絡(luò)、祛痛止癢的作用，達(dá)到治療目的。藥汽的熱刺激還使皮膚的毛孔開(kāi)放，全身出汗，讓體內(nèi)的“邪毒”隨汗排出體外。

腎臟疾病出現(xiàn)腎虛氣化功能障礙，尿量減少，中藥熏蒸療法能達(dá)到辛溫發(fā)汗、宣肺利水之目的，配合活血泄?jié)崴幰约訌?qiáng)發(fā)散效果，在熏洗的同時(shí)，可使汗出、血活、絡(luò)通、腫消、癢止、濁泄、毒清。由于肺主身之皮毛，中藥熏蒸，內(nèi)歸肺臟，一則促使宣發(fā)，同時(shí)又使其肅降，發(fā)揮行使通調(diào)水道之功用，達(dá)到“提壺揭蓋”的作用，使水液從下焦膀胱而出。同時(shí)，中藥熏蒸由于溫?zé)嵝?yīng)提高機(jī)體組織的溫度，舒張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，使血流加快，且藥物通過(guò)皮膚組織吸收后，能調(diào)節(jié)局部免疫狀態(tài)，抑制毛細(xì)血管的通透性，抑制和減少生物活性物質(zhì)的釋放，還可通過(guò)經(jīng)絡(luò)、穴位的作用，使藥物效應(yīng)直達(dá)臟腑。因此，中藥熏蒸療法不僅可增加皮膚的排泄功能以補(bǔ)充腎臟的排泄，還可通過(guò)中藥熏蒸使藥物的有效成分被肌表組織吸收，循行于經(jīng)絡(luò)血脈，內(nèi)達(dá)于臟腑，發(fā)揮治療作用。

王世榮教授將中藥熏蒸應(yīng)用于治療慢性腎衰竭、腎病綜合征、糖尿病腎病等，排除嚴(yán)重心臟病患者、安裝心臟起搏器者、孕婦，避開(kāi)皮膚破損、感染之處，皮下內(nèi)出血部位等。辨證使用熏洗方治療。常用方為：黃芪、當(dāng)歸、防風(fēng)、五倍子、川芎、白花蛇舌草、雞血藤、白芷、佩蘭、青蒿、麻黃、羌活；偏熱可加黃柏、蒲公英；皮膚瘙癢可選苦參、白鮮皮、地膚子。治療時(shí)注意觀察患者的不良反應(yīng)，如有頭昏、大汗、心悸、胸悶等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)停止；如果患者出汗過(guò)多則可損傷正氣，而汗出不足則病邪不祛。

開(kāi)鬼門法是中醫(yī)保留下來(lái)的特色療法。腎病水腫臨床的特點(diǎn)決定了應(yīng)用開(kāi)鬼門法的有效性，中醫(yī)腎臟病醫(yī)師應(yīng)重視此方法的應(yīng)用，在臨床中不斷摸索、積累經(jīng)驗(yàn)，從而為腎病水腫提供簡(jiǎn)捷有效的治療方法。

[1]羅學(xué)文,鄒川,樊平，等.中醫(yī)八法指導(dǎo)下應(yīng)用經(jīng)方治療腎病水腫[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(6)：94-95.

[2]鄧雯雯.《金匱要略》發(fā)汗祛濕法淺析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,21(7):464-465.

2016-06-10)