胡成華， 李菲， 卓儒紅， 金萍

社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式實踐探索

胡成華1， 李菲1， 卓儒紅2， 金萍1

家庭醫(yī)生制度是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向縱深發(fā)展的重要舉措。在武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式實踐，總結(jié)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)的經(jīng)驗，找出實施中存在的困難和問題，并提出相應(yīng)措施和政策建議。【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生； 團(tuán)隊服務(wù)； 社區(qū)衛(wèi)生

隨著人口老齡化的加劇，居民疾病譜和死亡譜的改變，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失當(dāng)?shù)葐栴}的涌現(xiàn)[1]，以團(tuán)隊服務(wù)形式的家庭醫(yī)生是社區(qū)服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)核心和靈魂，是以全體社區(qū)居民為對象實施的一種健康教育管理模式[2]。由于服務(wù)對象為社區(qū)居民，可以采用上門服務(wù)的方式，在給患者提供健康教育、醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)的同時，也給他們帶來了極大的便利[3]。根據(jù)國務(wù)院2011年出臺的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[4]，武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過2年的前期準(zhǔn)備工作，組建由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等人員組成的社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊，自2013年起全面開展以全科醫(yī)療為核心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作，為片區(qū)居民提供衛(wèi)生服務(wù)。本研究通過創(chuàng)新家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式，對社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)開展情況進(jìn)行分析，為完善我國社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)提供第一手資料和合理化建議。

1 社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)開展情況

1.1 基本情況

本研究選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)街道服務(wù)區(qū)域面積為0.36平方公里，常住人口36 779人，流動人口2 251人。街道公共衛(wèi)生服務(wù)由1個中心與1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、6個家庭醫(yī)生服務(wù)點共同承擔(dān)。

1.2 團(tuán)隊的構(gòu)成情況

本研究的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立以全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士為主體，下派專家、社區(qū)衛(wèi)生專干、其他醫(yī)技等為補(bǔ)充的6支家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每個團(tuán)隊7～10人。

1.3 團(tuán)隊服務(wù)的主要內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容包括：建立社區(qū)居民健康檔案，尤其對有高血壓、糖尿病、精神病等慢性疾病的老年人，0～6歲兒童及孕產(chǎn)婦，開展健康教育，普及醫(yī)學(xué)常識，指導(dǎo)傳染病的預(yù)防控制，對常見病、多發(fā)病、慢性病進(jìn)行基本醫(yī)療、康復(fù)、心理服務(wù)，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行計生指導(dǎo)，協(xié)商解決醫(yī)療、康復(fù)過程中個性化服務(wù)要求，開展規(guī)范化的雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

1.4 團(tuán)隊服務(wù)的模式

①社區(qū)居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任和義務(wù)，以條款形式約定服務(wù)內(nèi)容、方式和期限。前期簽約對象為社區(qū)中參加武漢市基本醫(yī)療保險的居民，家庭醫(yī)生給予簽約居民醫(yī)護(hù)費用的減免和個性化特需公共衛(wèi)生服務(wù)。簽約居民實行社區(qū)首診，根據(jù)病情給予全科診療、住院治療、家庭病床或區(qū)域定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。②為簽約居民及家庭提供常見病和多發(fā)病的知識普及、健康教育、預(yù)防保健以及康復(fù)指導(dǎo)。對于生育適齡對象給予計劃生育技術(shù)指導(dǎo)。③對于長期患慢性病、行動不便的對象，定期上門隨訪，掌握病情并進(jìn)行健康干預(yù)，從而達(dá)到最理想的治療效果。

1.5 團(tuán)隊服務(wù)的評估及績效考核

從居民對家庭醫(yī)生的知曉率、簽約家庭類型及戶數(shù)、簽約家庭健康知識知曉度以及健康的生活方式、居民選擇簽約家庭醫(yī)生年均就診率及首診率、門診預(yù)約復(fù)診成功率及有效轉(zhuǎn)診率、慢性病管理率及有效控制率、醫(yī)保費用使用情況、簽約家庭的依從性、基本醫(yī)療服務(wù)滿意率等方面進(jìn)行評估[5]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要考核單位，績效考核是績效管理的重要環(huán)節(jié)，是健全團(tuán)隊服務(wù)的方式之一，也是薪酬分配的主要依據(jù)。國外基于績效支付的方式不盡相同，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚，加之受多種條件的限制，尚未形成一套完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)。目前主要套用國內(nèi)相對成熟的針對三級醫(yī)院的績效考核指標(biāo)體系[6]，從服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量(醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護(hù)理)和滿意度(知曉率、滿意率、有效性及依從性)3個方面對家庭醫(yī)生進(jìn)行三級績效綜合考核。

2 社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)取得的成效

2.1 基本醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量上升

2013年5月—2016年6月，本研究轄區(qū)內(nèi)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)契約居民共10 550人，與簽約前同期相比，中心診療人次年均上升12%。根據(jù)地區(qū)醫(yī)療資源分配特點和居民就醫(yī)的便捷性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體，開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院共189人次，提高了居民的整體就醫(yī)依從性和雙向轉(zhuǎn)診率。

2.2 服務(wù)質(zhì)量提升

自開展家庭醫(yī)生服務(wù)以來，臨床醫(yī)務(wù)人員由傳統(tǒng)的坐堂行醫(yī)向為居民提供家庭健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)變，通過相關(guān)培訓(xùn)與業(yè)務(wù)實踐，家庭醫(yī)生的工作能力、工作質(zhì)量明顯提高?；颊卟粌H可以到中心就診，醫(yī)生也可上門問診，這種定點個性化服務(wù)，在醫(yī)療質(zhì)量提高的同時，公共衛(wèi)生服務(wù)水平和護(hù)理也得到加強(qiáng)。由于真實、準(zhǔn)確的健康檔案的建立，指導(dǎo)強(qiáng)化重點人群的管理[7]，公共衛(wèi)生全員化水平穩(wěn)步推進(jìn)。截至2016年12月31日，該中心共建健康檔案30 571份，體檢65歲以上老年人1 570人次，隨訪孕產(chǎn)婦、新生兒552人次。從健康檔案中，篩選出3 462例高血壓患者、1 351例糖尿病患者，分別進(jìn)行規(guī)范化管理2 250人和919人。

2.3 居民滿意度明顯提高

在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議的4 725戶中，主要為65歲以上老年慢性病患者。中心推行人文關(guān)懷的服務(wù)理念，開展部分項目的常態(tài)化免費活動，加之主動、長期、不間斷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，家庭醫(yī)生與服務(wù)對象建立了“朋友式”的醫(yī)患關(guān)系[8]?；颊邔】禒顩r知曉率、服務(wù)態(tài)度滿意率及對家庭醫(yī)生依從性都明顯提高。調(diào)查顯示，患者的總體滿意度達(dá)85%以上，醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展也提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的形象。

3 社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)存在的困難和不足

3.1 家庭醫(yī)生在居民心中認(rèn)知度不高

我國社區(qū)衛(wèi)生工作服務(wù)起步晚、時間短，居民對家庭醫(yī)生的工作不甚了解。從傳統(tǒng)坐堂行醫(yī)模式向主動、上門、預(yù)約就診等方式的轉(zhuǎn)變，人們短時間內(nèi)還不太適應(yīng)，對家庭醫(yī)生缺乏信任，甚至是懷疑，加上宣傳的力度不夠，即使簽約也非主動。居民不愿到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，家庭醫(yī)生也就無法與之建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，居民無法感受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊帶來的好處。

3.2 家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足

作為社區(qū)居民生命健康的守護(hù)者，居民對其巨大需求與現(xiàn)實家庭醫(yī)生數(shù)量不足相矛盾，制約了家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的推進(jìn)和發(fā)展。根據(jù)家庭醫(yī)生責(zé)任制要求及實際效果，1名家庭醫(yī)生最多包干管理200戶左右居民[9]。按照此比例計算，該中心團(tuán)隊服務(wù)成員明顯不足。家庭醫(yī)生既要保障中心內(nèi)醫(yī)療、轉(zhuǎn)診活動，對于行動不便和有需求的老年人、殘疾人，還要提供家庭出診，同時還要對簽約居民進(jìn)行健康教育、傳染病預(yù)防控制指導(dǎo)、健康管理、康復(fù)護(hù)理等任務(wù)，成員不足嚴(yán)重影響服務(wù)的質(zhì)量。

3.3 家庭醫(yī)生的技能不足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士均為臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，雖然經(jīng)過培訓(xùn)取得團(tuán)隊服務(wù)資質(zhì)，但對于家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容、形式、團(tuán)隊服務(wù)技能仍比較缺乏，以至于服務(wù)活動仍多以臨床診療、護(hù)理為主，很少參與公共衛(wèi)生服務(wù)。需要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)人員的服務(wù)能力針對性培訓(xùn)[10-13]，全面系統(tǒng)掌握醫(yī)療、公衛(wèi)、康復(fù)、護(hù)理等全科知識，為其提供科學(xué)化、系統(tǒng)化、個性化的服務(wù)。

3.4 績效考核機(jī)制不健全，職責(zé)分工不清晰

由于多方面原因，我國尚未形成一套完整的家庭醫(yī)生考核標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)出臺的考核方案差別較大，全國范圍內(nèi)公平性和可比性欠佳[14]。武漢市對于家庭醫(yī)生績效考核的指標(biāo)，主要從服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、滿意度3方面考核，套用三級醫(yī)院的績效考核體系，不能有效避免平均主義現(xiàn)象。作為承擔(dān)基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)的綜合性載體，團(tuán)隊成員的責(zé)任會有交叉點，需要團(tuán)結(jié)合作，但缺乏競爭機(jī)制，成員間積極性、協(xié)作性不高，職責(zé)分工不清晰，責(zé)任沒有落實到人，導(dǎo)致團(tuán)隊成員無法全面了解居民健康狀況并進(jìn)行有效的管理。加之國內(nèi)出現(xiàn)數(shù)例激化醫(yī)療糾紛事件，目前服務(wù)雙方的職責(zé)和義務(wù)無明確約定，存在風(fēng)險，為規(guī)避風(fēng)險，少數(shù)團(tuán)隊成員不愿意上門開展正常的診療服務(wù)，這也制約了家庭醫(yī)生服務(wù)模式縱深發(fā)展進(jìn)程。如何做到以患者為中心，協(xié)同合作、分工明確、質(zhì)量與效率高效的團(tuán)隊服務(wù)模式，仍有待于進(jìn)一步完善和探索。

3.5 經(jīng)費無保障和社區(qū)首診制度不完善

作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員，同二、三級醫(yī)院相比，其待遇低、工作壓力大。目前各級政府仍未出臺強(qiáng)有力的政策扶持、資金支持，家庭醫(yī)生服務(wù)的直接經(jīng)濟(jì)收入與付出不成比例，甚至“服務(wù)多，支出多，虧損多”，出現(xiàn)三級醫(yī)院“門庭若市”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“門可羅雀”。社區(qū)首診是解決“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵，也是實施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的基礎(chǔ)，但因分級醫(yī)療、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保支付方式不完善，社區(qū)首診并沒有很好地貫徹執(zhí)行。

4 推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)的對策及建議

隨著醫(yī)改的深入，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的需求和依從性逐步提高。通過近年來的實踐，筆者認(rèn)為可以從如下幾方面推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)。

4.1 借助各方力量，加強(qiáng)有效宣傳

除了調(diào)動衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員自身的力量外，要借助系統(tǒng)外的社會力量，如街道、社區(qū)居委會和物業(yè)的宣傳，引導(dǎo)患者積極簽約。利用大眾媒體傳播家庭醫(yī)生信息，建立在線互動平臺。居委會宣傳欄中張貼家庭醫(yī)生的制度、政策等知識，樓道張貼家庭醫(yī)生工作內(nèi)容、工作方式等內(nèi)容的宣傳單，社區(qū)內(nèi)發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡。家庭醫(yī)生在日常的診療活動、健康教育活動中，向居民介紹推薦團(tuán)隊服務(wù)，讓居民一旦有需求，首先想到的是社區(qū)家庭醫(yī)生，首先聯(lián)系的也是家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生與居民建立健康共同體，提高居民對“家庭醫(yī)生責(zé)任制”的知曉率。

4.2 完善培訓(xùn)機(jī)制，壯大家庭醫(yī)生隊伍，提高服務(wù)技能

穩(wěn)定、充足、合格的人才隊伍是提供居民優(yōu)質(zhì)服務(wù)的先決條件，也是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)不同崗位工作的需要，加強(qiáng)服務(wù)人員針對性培訓(xùn)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，只有所有類別人員的服務(wù)能力普遍提高，尤其是合格的全科醫(yī)生，才能為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)[15]。根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，規(guī)劃長期培訓(xùn)方案，推動家庭醫(yī)生科學(xué)化培養(yǎng)，確保將來有足夠多的優(yōu)秀家庭醫(yī)生為居民服務(wù)。

4.3 完善團(tuán)隊服務(wù)考核機(jī)制

借鑒區(qū)域內(nèi)、外相對成熟的考核和激勵體系，建立定期考核制度。制定按簽約對象有效率、續(xù)簽率、居民到社區(qū)就診比例、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、健康管理效果等服務(wù)評價考核方案。引入第三方調(diào)查結(jié)果評價服務(wù)質(zhì)量、管理效果和滿意度。工作落實情況與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人年度評定工作掛鉤，并與醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)工資補(bǔ)貼部分及獎勵績效掛鉤，合理落實家庭醫(yī)生報酬，既體現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的公益性，又能真正體現(xiàn)勞務(wù)價值。同時實施團(tuán)隊、個人分級績效考核作為績效考核工資之外的獎勵部分，團(tuán)隊獎勵能夠有效整合不同專長技術(shù)人員，提高整體服務(wù)質(zhì)量和效率，個人獎勵則可調(diào)動每位成員的積極性。通過不斷優(yōu)化和調(diào)整“績效”，結(jié)合地方實際情況，形成以健康管理為中心、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)并重的家庭醫(yī)生服務(wù)制。

4.4 出臺政策扶持，細(xì)化人員分工

國務(wù)院出臺的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2011]23號)為家庭醫(yī)生制度建設(shè)指明了方向，但缺乏相應(yīng)的促進(jìn)和保障措施。各級政府應(yīng)制定實施細(xì)則，明確家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、權(quán)利責(zé)任、服務(wù)的內(nèi)容和方式，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保障家庭醫(yī)生的合法權(quán)益。從制度建設(shè)、資源分配、人才培養(yǎng)上給予大力扶持，保證醫(yī)療安全性，促進(jìn)服務(wù)模式的可持續(xù)性發(fā)展[4]。作為團(tuán)隊合作服務(wù)的家庭醫(yī)生，首先細(xì)化分工服務(wù)項目，項目責(zé)任到人，才會減少重復(fù)服務(wù)，避免服務(wù)盲區(qū)；同時要強(qiáng)化溝通協(xié)作，改變各類人員獨立封閉的工作方式，明確權(quán)責(zé)關(guān)系，醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員各司其職，同時協(xié)同合作。以慢性疾病管理為例，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者的用藥指導(dǎo)和隨訪轉(zhuǎn)診，護(hù)士主要提供輸液、體格檢查、實驗室檢查等護(hù)理服務(wù)，公衛(wèi)人員則主要按期隨訪并將信息錄入健康檔案，同時護(hù)士協(xié)助醫(yī)生、公衛(wèi)人員開展健康教育以及健康檔案的更新和管理，公衛(wèi)人員協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行健康狀況評估。但對于傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)生、護(hù)士需協(xié)助公衛(wèi)人員報告、處理事件，從而實現(xiàn)服務(wù)專業(yè)化、分工具體化、團(tuán)隊服務(wù)協(xié)作一體化。

應(yīng)充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)等手段，強(qiáng)化團(tuán)隊成員間的分工協(xié)作，及時溝通管理，共享信息，做到團(tuán)隊不僅是人員的集合，還是成員間專長的配置，更是技術(shù)與知識的整合，以提高居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知、信任度，建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，做到定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療、逐級轉(zhuǎn)診[16]，摸索適應(yīng)我國國情的家庭醫(yī)生服務(wù)制。

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The Practice of Family Physicians Team in the Community Health Service

HU Chenghua，LI Fei，ZHUO Ruhong，et al.

QianjinCommunityHealthServiceCenterofJianghanDistrict，Wuhan，430022，China

The family physicians system is an important part for deep growing of the community health service.In this study，we summarize the experience of team service model according to the practice of family physicians team in a community，and find out the problems in this model.Then we suggest the corresponding measure.It will advance policy-advices on family physicians system.

Family physicians； Team service； Community health

武漢市公共衛(wèi)生及衛(wèi)生政策科研項目(WG14B01)

1武漢市江漢區(qū)前進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北武漢，4300222武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北武漢，430071

李菲

R192.5

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.018

2016-11-17)(本文編輯 熊月琳)