● 金華彬 陳玉龍

感冒為中醫(yī)臨床診療中常見內(nèi)科外感疾病，臨床以惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏、咽癢、咳嗽、周身酸楚不適、頭痛、脈浮為主要臨床特征[1]，四時(shí)皆可發(fā)病。七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)此病的論述有風(fēng)寒、風(fēng)熱之論，五版、六版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材亦有此說。感冒分風(fēng)寒、風(fēng)熱似已為不爭(zhēng)之事實(shí)，然筆者在臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)中對(duì)此深感疑惑，認(rèn)為感冒之風(fēng)熱犯表證，卻非外感風(fēng)熱所為，治法亦不能局限于辛涼解表，故不揣淺陋，撰此文以述之。

1 風(fēng)熱犯表證病因之疑

1.1審癥求因七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)感冒風(fēng)熱犯表證的記述：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，咽燥，或咽喉紅腫疼痛，鼻塞，流濁涕，口干欲飲，舌尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)[1]。中醫(yī)講審癥求因，然從以上諸癥并不能得出“風(fēng)熱”為其病因，具體論述如下。

首先對(duì)于發(fā)熱一癥，《傷寒論》曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！盵2]明確指出了發(fā)熱為傷寒的或然癥，與風(fēng)熱病因并不是一對(duì)一的必然關(guān)系。且臨床中發(fā)熱出現(xiàn)與否，會(huì)因看病當(dāng)時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間長(zhǎng)短、患者機(jī)體陽氣的盛衰、陽氣的郁閉程度等各異，臨證之時(shí)或已出現(xiàn)、或未出現(xiàn)、或可不出現(xiàn)，故發(fā)熱之癥不能作為感受風(fēng)熱病因的必然診斷依據(jù)，至于用發(fā)熱之輕重來定風(fēng)寒風(fēng)熱之說亦無需再辯。

中醫(yī)憑脈辨證，然脈浮數(shù)僅記述了脈象的兩個(gè)特征，更無其它脈象信息，此簡(jiǎn)單的脈象描述亦不可作為風(fēng)熱病因的直接診斷依據(jù)。若單憑此脈便診此證為感受風(fēng)熱之邪所致，那《傷寒論》第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，第57條“傷寒發(fā)汗，解半日許，復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”又作何解[2]？

至于咽干、口干、口渴與否，不僅與人體津液的盛衰有關(guān)，而且受人體津液的輸布情況影響，如中醫(yī)術(shù)語之“津不上承”。而臨證中影響患者津液盛衰和津液輸布的因素又非常之多，絕非單指風(fēng)熱，故從口干、口渴與否亦不能直接得出此證為風(fēng)熱所致。

1.2審證求因中醫(yī)臨床診斷講四診合參，即是看病人的綜合表現(xiàn)，總體分析。對(duì)單一癥狀、體征進(jìn)行論述或不足以說明問題，對(duì)此癥候群進(jìn)行綜合分析是否仍存在這樣的問題呢？為此先做一個(gè)假設(shè)，假設(shè)此證為外感風(fēng)寒所致。

《素問·玉機(jī)真藏論》云：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也”，又云：“寒則皮膚急而腠理閉?！盵3]關(guān)于腠理，《金匱要略》載：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之文理也。”[4]風(fēng)寒外束，腠理郁閉不通，造成人體氣機(jī)運(yùn)行失常，人體產(chǎn)生的熱量不能及時(shí)有效地向外布散，熱郁在內(nèi)則身發(fā)熱；津液運(yùn)行不暢，向外輸布障礙則無汗或汗泄不暢，向上輸布障礙，津不上承則可出現(xiàn)咽燥、口干欲飲；腠理閉塞，陽氣內(nèi)郁不能輸布體表則惡風(fēng)寒；火(熱)性炎上，內(nèi)郁之熱郁積上行則會(huì)出現(xiàn)面赤、頭脹痛、咽喉紅腫疼痛、舌紅苔黃等諸“上火”之癥；腠理閉塞，人體氣機(jī)不暢，而肺主一身之氣，外感風(fēng)寒或可出現(xiàn)咳嗽；脈浮為病位在表，數(shù)為有郁熱。

由此看來這個(gè)癥候群亦可為外感風(fēng)寒所致，或可以理解為此癥候群的出現(xiàn)不能排除為外感風(fēng)寒所致，也即是此假設(shè)有一定的可能性，進(jìn)一步推理，此癥候群的出現(xiàn)和“風(fēng)熱”病因的關(guān)系并不是一對(duì)一的必然關(guān)系。

1.3審病求因?qū)τ凇案忻啊?，七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》給出的定義為：“感冒是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床以……為其特征?！盵1]此定義疑點(diǎn)有二：首先，雖風(fēng)為百病之長(zhǎng)，但感受寒、濕等外邪不一定兼加風(fēng)邪，如感受寒邪亦可以引起感冒；其次，感受外邪亦可以致里證，并非只有表證，而教材中所論專主表證。由于本文重點(diǎn)并不在此，故不作細(xì)述。

就感冒病因而言，教材對(duì)感冒的病因記為“由于六淫、時(shí)行病毒侵襲人體而致病”[1]，然而細(xì)研之，定義中感冒既以感受風(fēng)邪所致，雖六淫之中，風(fēng)為之長(zhǎng)，可兼余之五邪，然余之五邪之中并無熱邪，“風(fēng)熱”致感冒之說又何從談起？

1.4審治求因教材對(duì)本證給出指導(dǎo)性治法為“辛涼解表”，辛以開表，涼以勝熱，而臨床應(yīng)用卻不盡然。辨證可知此證之熱為“郁熱”無疑，為散熱不及或散熱障礙而非產(chǎn)熱太過，雖辛以解郁、涼以解熱，然是否需要用涼應(yīng)視熱郁的程度而定，熱郁甚，則用辛涼，不甚則用辛溫之劑無礙，蓋郁既解則熱亦散。筆者睹恩師執(zhí)辛溫之劑治療此證，屢試不爽，足見此證的正治亦非獨(dú)辛涼可解。

辛涼解表之法實(shí)為《傷寒論》麻杏石甘湯之權(quán)變，病因?qū)崬轱L(fēng)寒不差，況諸辛涼解表之方劑皆為江南諸醫(yī)的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)，考慮到空間、地域、社會(huì)等對(duì)人、對(duì)疾病的影響，治法局限到辛涼，未免欠妥。方從法出，法隨證立，遣方用藥，因人而異，此證是否應(yīng)該治以辛涼尚有待商榷，故由治法反推“風(fēng)熱”病因，立論不足。

1.5審文求因鑒于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》感冒風(fēng)熱犯表證病因存在以上疑問，我們?cè)僦劭匆幌轮嗅t(yī)感冒和感冒病因的傳承。

“感冒”之名首見于北宋《仁齋直指方》，后世醫(yī)家世襲用之?！案忻啊币辉~在《仁齋直指方》中共出現(xiàn)十處，皆為動(dòng)詞，如“人有中年以上，素挾風(fēng)痰，腹中時(shí)痛，忽爾感冒，雖已發(fā)散寒邪，無復(fù)發(fā)熱頭疼之苦”[5]。此處“感冒”乃“感冒外邪”之略寫，從“發(fā)散寒邪”這一治法來看，此處感冒之外邪為寒邪。書中余處“感冒”之后均接有“風(fēng)邪”“風(fēng)濕之氣”“風(fēng)寒”“寒邪”[5]等病因名詞，皆指六淫邪氣，然其中并無“風(fēng)熱”。

北宋之前雖無感冒之說，然經(jīng)典中對(duì)“感冒”之病卻已有論述，如《素問·玉機(jī)真藏論》：“是故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也?！盵3]由此可見《內(nèi)經(jīng)》對(duì)感冒的病因、病機(jī)、治法已有高度的認(rèn)識(shí)。宋以后，醫(yī)家對(duì)感冒的認(rèn)識(shí)時(shí)有變化，明代醫(yī)家多將“傷風(fēng)”與“感冒”互稱，清代“感冒”的含義卻有所擴(kuò)大，如《醫(yī)宗金鑒》即將“傷風(fēng)”“傷寒”“感冒夾驚”等證置于“感冒門”[6]。建國(guó)以后，“感冒”逐漸取代了“傷風(fēng)”而成為規(guī)范病名，然而諸醫(yī)家對(duì)于“感冒”病因的認(rèn)識(shí)，卻鮮有直接論及“風(fēng)熱”者。

1.6審理求因此處討論感冒，先彰感冒之本義。至于“感”字，《說文解字》曰：“感，使人心動(dòng)，從心咸聲”，《廣韻》云：“動(dòng)也”，意為人對(duì)客觀事物、外界刺激等引起的心理、生理的變化，如《詩(shī)經(jīng)·召南》云：“無感我?guī)溬狻?，《易?jīng)·咸卦》言：“天地感而萬物化生，圣人感人心而天下和平?！敝劣凇懊啊弊郑S慎《說文解字》曰：“冡而前也，從冃從目”，段玉裁《說文解字注》云：“冒，冡而前也。冡者，覆也……。邶風(fēng)，下土是冒。傳曰，冒，覆也?！弊阋姟懊啊敝玖x為覆蓋，后引申為觸犯、頂著、輕率、假充、貪求等義。在古中醫(yī)經(jīng)典著作中“冒”字常使用本義，如《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”[2]。時(shí)至北宋之時(shí)“冒”字之本義亦時(shí)常被使用，如沈括《夢(mèng)溪筆談》：“蠟和紙灰之類冒之”，可見“冒”字本義一直被沿用。

綜合以上文理分析結(jié)合感冒的定義，“感冒”的本義即為感受六淫之邪而引起的人機(jī)體腠理閉塞、氣機(jī)運(yùn)行困阻的病理變化。腠理閉塞，氣行受困(郁)即為此病病機(jī)。

而風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)開泄；熱之性似火，熱為火之漸，火為熱之極。風(fēng)熱能不能引起人體氣機(jī)運(yùn)行障礙呢？顯然是可以的，風(fēng)熱合邪可以引起人體散熱功能障礙，然此之所謂散熱障礙實(shí)為外界溫度過高所致，實(shí)為中暑而無濕，《靈樞·歲露論》云：“寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開。”[3]此之病機(jī)顯然與感冒有明顯差異，已不屬于感冒范疇。故由感冒的文理和醫(yī)理(病機(jī))分析均不能得出其有“風(fēng)熱”病因推論。

1.7審俗求因人們?cè)谏顚?shí)踐中為了便于對(duì)復(fù)雜專業(yè)知識(shí)的理解、記誦，常會(huì)繞開復(fù)雜的中間理論直接對(duì)事物下一個(gè)較直觀、便于理解、記憶、使用的定義，如清熱藥、止咳藥等。但有時(shí)也會(huì)帶來一些問題，如在單純感染引起的感染性炎癥的治療中，單獨(dú)使用抗生素是有效的，人們通過這種直接的觀察，便在觀念里形成了一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)即抗生素的作用是消炎，甚至有些醫(yī)務(wù)人員也這么認(rèn)為，然而抗生素的作用是抗感染而非消炎。

如果感冒風(fēng)熱犯表證的病因定為外感風(fēng)熱，只是為了便于理解記憶而托名風(fēng)熱，筆者以為不妥，此既不能說明此證之病因，又不能概括此證之病機(jī)，徒然以風(fēng)熱名之，不僅失去了證名的作用，又隱匿了此證內(nèi)在的醫(yī)理。

2 小結(jié)

鑒于“風(fēng)熱”之邪作為感冒病之風(fēng)熱犯表證的病因在中醫(yī)臨床實(shí)踐和理論研究中存在諸多疑問，而又無直接證據(jù)證明其為感受風(fēng)熱外邪所致，筆者認(rèn)為本證病因的確定需要根據(jù)病人的具體情況具體分析，而離開具體的病人來討論此證的病因，繼而將此些許癥狀體征的病因定為“風(fēng)熱”有欠妥當(dāng)，也不符合中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)。然就本證臨床觀察和理論研究而言其病因?qū)佟帮L(fēng)寒”者多，至于其治法是否需要用“辛涼”，筆者認(rèn)為亦應(yīng)根據(jù)具體病人具體分析，不應(yīng)拘泥。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：63-70.

[2]劉渡舟.傷寒論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：39-70.

[3]楊鵬舉等注釋.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京：學(xué)苑出版社，2014：196-781.

[4]楊鵬舉等注釋.金匱要略[M].北京：學(xué)苑出版社，2007：3.

[5]楊士瀛.仁齋直指方論[M].福州：福建科技出版社，1989：42-134.

[6]吳妍妍.小兒風(fēng)熱感冒的中西醫(yī)治療方案臨床對(duì)照研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010：2-9.