● 徐春麗 高建忠

高建忠副主任醫(yī)師乃山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任、山西中醫(yī)藥大學(xué)傅山學(xué)院副院長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事經(jīng)典方劑治療治療疑難雜病的臨床研究。臨床上擅長(zhǎng)使用中醫(yī)“霸道法”治療急性危重病，使用“王道法”治療慢性疑難病。

便秘是糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利?！睂?shí)證宜瀉，虛證宜補(bǔ)或補(bǔ)瀉兼施。

隨著生活環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，內(nèi)傷脾虛型便秘的患者日漸增多，不可單純用通便瀉下法，還需照顧到脾虛的一面，治療應(yīng)在健脾補(bǔ)脾中輔以瀉下藥。

高建忠老師深研易水學(xué)派，私淑李東垣，對(duì)東垣所創(chuàng)之內(nèi)傷脾胃學(xué)說有獨(dú)到的見解，秉承東垣的“脾胃為內(nèi)傷之本”的思想，時(shí)時(shí)注重顧護(hù)脾胃，善于調(diào)理脾胃，認(rèn)為諸病不愈必尋到脾胃中，特別對(duì)于老人、小孩和長(zhǎng)期便秘者，多考慮從內(nèi)傷之本脾胃方面論治。下面根據(jù)脾的不同治法列舉高老師的臨床案例，與同道共饗。

1 運(yùn)脾化濕法

馬某，男，82歲。2010年11月18日初診。近2周大便不行，腹脹煩亂，自服“麻仁潤(rùn)腸丸”及外用“開塞露”不效。診見舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈弦。證屬脾虛濕滯，兼有腑實(shí)。治以運(yùn)脾化濕通腑為法。方用平胃散合大承氣湯加減。藥用：生蒼術(shù)12g，陳皮12g，厚樸9g，枳實(shí)9g，生大黃(后下)9g，芒硝(分沖)9g，生甘草3g。3劑，水煎服。藥后便通腑暢，身體復(fù)原[2]。

按本案老年患者便秘2周，潤(rùn)下法和導(dǎo)下法均未取效，用運(yùn)脾通下法效顯。該患年高體弱，腹脹、舌淡、苔膩，辨為脾虛，脾虛則濕邪停留，運(yùn)化不及，影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，導(dǎo)致腑氣不暢，引起便秘，屬于在虛證基礎(chǔ)上的實(shí)秘，方中取效的關(guān)鍵在于平胃散運(yùn)脾護(hù)脾，兼用大承氣湯通腑氣。

高建忠老師深諳“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”的內(nèi)涵，認(rèn)為外感病的病變關(guān)鍵在于外邪，治療著眼點(diǎn)在于祛邪外出，治法以瀉法為主，處方用藥力求“霸道”；內(nèi)傷病的病變關(guān)鍵在于正虛，治療著眼點(diǎn)在于恢復(fù)臟腑的功能，治法側(cè)重使用補(bǔ)法，處方用藥以“王道”為主。大承氣湯治療外感病，功在急下存陰；治療內(nèi)傷病，功在瀉下通便。本案中方藥仿東垣內(nèi)傷脾胃法，治療內(nèi)傷病的腑實(shí)便秘。如果脾虛較甚而邪氣不顯，可以用四君子湯、枳術(shù)丸、補(bǔ)中益氣湯合下法。

平胃散多見于治療泄瀉，對(duì)于便秘，只要辨證屬于脾虛濕滯型，同樣有效，這就是辨證的精妙所在。

2 健脾和胃法

夏某，女，43歲。2008年12月23日初診。長(zhǎng)期便秘(20余年)，每天需服果導(dǎo)片5片，不服藥則不如廁，平素喜食肉，不喜飲，舌淡紅，苔薄白，脈緩。證屬脾虛腸燥。治以健脾和胃，潤(rùn)腸導(dǎo)滯為法。方用枳術(shù)丸加減。藥用：生白術(shù)30g，雞內(nèi)金15g，瓜蔞仁15g，麻子仁15g。7劑，水煎服。調(diào)理月余停藥能自己排便。

按本案便秘20余年，屬于內(nèi)傷久病無疑，仿東垣法，在治療內(nèi)傷(即健脾)的基礎(chǔ)上潤(rùn)下。高老師將白術(shù)、雞內(nèi)金擬為建中湯，具有健脾強(qiáng)胃之功。此方從枳術(shù)丸化裁而來，去掉枳實(shí)，加用健脾強(qiáng)胃的雞內(nèi)金，用于治療由脾胃不健所致諸病，以及諸病見有胃納、脾運(yùn)不足者；也可作為強(qiáng)體補(bǔ)益之藥廣而用之。方中白術(shù)的主要作用是健脾，消食、去濕等功效都是在健脾這一功效上派生出來的。大便偏干用生白術(shù)，大便偏稀用焦白術(shù)。邪實(shí)明顯可隨證加用祛邪藥，正虛明顯可隨證加用補(bǔ)益藥。對(duì)于小孩、老人脾胃相對(duì)虛弱者可作為基礎(chǔ)方調(diào)理。在建中湯的基礎(chǔ)上加瓜蔞仁、麻子仁潤(rùn)腸通便，全方四味，共奏健脾潤(rùn)下之效。

高老師曾說，生白術(shù)單用30g就可起到通便的作用。后查閱文獻(xiàn)，見魏龍?bào)J有用生白術(shù)治療便秘的經(jīng)驗(yàn)[3]。魏教授認(rèn)為：便秘之源在脾胃，重用生白術(shù)健脾化濕，敷布津液，運(yùn)化脾陽治本，佐以他藥治標(biāo)。大便干結(jié)，常用生白術(shù)90g加生地黃60g、升麻3g，取滋潤(rùn)、升清降濁之意。本方重用白術(shù)為君，著眼于正氣，即“胃氣”(脾胃之氣)。正如李東垣所說：“白術(shù)者，本意不取其食速化，但久令人胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也?！?/p>

3 補(bǔ)脾升陽法

周某，女，82歲。2009年4月5日初診。乏力虛汗3月余，目昏耳鳴，腹脹，便秘，失眠，全身不舒，畏寒，口干多飲，納食尚可，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高(244.5u/L)，曾行膽囊切除術(shù)、乳腺癌手術(shù)，有高血壓病史，舌淡暗苔白脈弦大。證屬氣虛腑實(shí)，升降失司。治以補(bǔ)中益氣，通腑瀉實(shí)為法，方用補(bǔ)中益氣湯合大承氣湯加減。藥用：黨參9g，炙黃芪15g，蒼術(shù)9g，當(dāng)歸12g，陳皮9g，升麻3g，柴胡3g，枳實(shí)12g，芒硝9g，炙甘草3g。4劑，水煎服。

2009年4月8日二診：癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹減，昨日、今日大便1次。上方黨參改人參，加炒萊菔子12g。5劑。后逐漸加用補(bǔ)藥，去通腑瀉下藥，漸恢復(fù)如常。

按本案患者乏力虛汗、目昏耳鳴、有手術(shù)史，一派脾虛下陷的癥狀，治療須升提下陷之氣，方用補(bǔ)中益氣湯；伴有便秘，虛實(shí)夾雜，治療時(shí)補(bǔ)虛扶正為主，佐以瀉實(shí)。在補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上著重兼顧恢復(fù)氣機(jī)的升降。

補(bǔ)中益氣湯治療便秘見于李東垣的醫(yī)案，《內(nèi)外傷辨惑論》補(bǔ)中益氣湯方后的“四時(shí)用藥加減法”中有：“大便秘澀，加當(dāng)歸一錢，大黃(酒洗煨)五分或一錢。如有不便者，先用清者一口，調(diào)玄明粉五分或一錢，如大便行則止。此病不宜大下之，必變兇證也?！?/p>

高老師總結(jié)，補(bǔ)中益氣湯的適應(yīng)病證是非常廣的，既可治內(nèi)傷病，也可以治外感??；方藥加減(主要是加藥)是極其靈活多變的，補(bǔ)藥、瀉藥、寒藥、熱藥都可以加用，不拘一格。但萬變中有其不變的根本，也就是適應(yīng)病證只能是“內(nèi)傷”(外感病也是在內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感)，病脈主要出現(xiàn)在右關(guān)，病變的主要病位在脾胃。

張隱庵《本草崇原》曰：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用?！毕冗\(yùn)脾，后補(bǔ)脾，這是中醫(yī)的治則。高老師曾在治療脾胃疾病的用藥上，先用蒼術(shù)，繼用白術(shù)，漸加黨參、人參。

易水學(xué)派喜用術(shù)，注重健脾，脾健自然恢復(fù)了機(jī)體正常的納化、升降的功能，達(dá)到補(bǔ)的目的。高老師在解讀四君子湯時(shí)指出，脾虛當(dāng)補(bǔ)，補(bǔ)脾用參，這應(yīng)該形成了完整的理法方藥，可方中為何還加白術(shù)？白術(shù)健脾，讓脾恢復(fù)自然升發(fā)的狀態(tài)，則脾不會(huì)再虛，甚至不用補(bǔ)脾藥就可以達(dá)到脾補(bǔ)的目的。

高老師常說：治病需要王道。王道的基本點(diǎn)是先求無過，用藥不損傷病人正氣，在無過的基礎(chǔ)上再求有功，我們希望有功但求無過，最終達(dá)到的目的不是治好病， 而是恢復(fù)病人健康。保和丸加

白術(shù)為大安丸，以及枳實(shí)導(dǎo)滯丸中用白術(shù)，都體現(xiàn)了治病的王道。對(duì)于便秘的治療，最終目的不是要用藥幫助瀉下，而是能幫助病人自己恢復(fù)排便的功能，在治脾的基礎(chǔ)上通下則能達(dá)到此目的，即從脾論治便秘。

[1]張 勇，陳 琳，仇 軍，等.高才達(dá)運(yùn)用加味白術(shù)湯治療脾虛不運(yùn)型便秘經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2015，34(6)：446-447.

[2]高建忠.大承氣湯治療內(nèi)傷便秘[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2011-12-21(4).

[3]張迎泉.生白術(shù)可調(diào)腸通便[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2009-5-8(4).