● 安會(huì)如 宋麗珍，2 曾東萌 鄭學(xué)堂 楊朝陽，2▲

《傷寒論》中有關(guān)六經(jīng)病內(nèi)容的記載共計(jì)398條，其中關(guān)于誤診誤治的條文高達(dá)120余條。臨床證候的錯(cuò)綜復(fù)雜性及多變性，要求醫(yī)生必須具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，四診合參深入了解疾病的本質(zhì)，明辨病情，從而采用正確的治療措施。在病情虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱真假難辨，以致醫(yī)者一時(shí)難以決斷之際，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用試探法可以增加臨床辨證用藥的準(zhǔn)確度，降低臨床誤診率，對中醫(yī)臨床診治思維的培養(yǎng)也具有一定的積極意義。

《素問·至真要大論》曰：“諸寒之而熱者，取之陰，諸熱之而寒者，取之陽?！边@是有關(guān)試探思維的最早論述。即治療熱病若藥用寒涼而熱不退者，當(dāng)從陰論治；寒病若用熱性藥物治療而寒不除者，當(dāng)從陽論治。“寒之”“熱之”即試探法的具體體現(xiàn)。但其僅是藥物試探的一般原則，至張仲景時(shí)期試探的具體方法才正式運(yùn)用于臨床。明·張景岳首提出“探法”之名?！毒霸廊珪髦忆洝吩唬骸疤讲≈ǎ豢刹恢?。如當(dāng)局臨證，或虛實(shí)有難明，寒熱有難辨，或并在疑似之間，補(bǔ)瀉之意未定者，即當(dāng)先用此法?！贝撕笤囂椒ㄗ鳛橐环N診斷方法逐漸被人們所熟知。

《傷寒論》中涉及多種試探思維，試探法的運(yùn)用在疾病的鑒別診斷、指導(dǎo)治療用藥等方面發(fā)揮了重要作用，具體可從以下幾個(gè)方面體現(xiàn)出來。

1 試探在辨識(shí)疾病本質(zhì)上的運(yùn)用

在某些情況下，疾病表現(xiàn)出來的癥狀與本質(zhì)不相符合，當(dāng)陰陽嚴(yán)重偏頗導(dǎo)致其對立面無法與之抗衡時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)與疾病本質(zhì)完全相反的外在表現(xiàn)?！罢婧贌帷薄罢鏌峒俸薄按髮?shí)有羸狀”“至虛有盛候”等表述比比皆是。明辨寒熱、虛實(shí)在臨床治療中至關(guān)重要。試探法的運(yùn)用有助于辨別疾病的寒熱、虛實(shí)本質(zhì)，減少妄投藥物加劇病情發(fā)展的弊端?！秱摗?43條：“食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”欲嘔是想嘔吐，嘔吐后覺舒本是少陽證，但其特點(diǎn)是在飲食后才發(fā)生欲嘔，說明病位以陽明胃為主。食后欲嘔多考慮為濁陰內(nèi)存所致，姑且以吳茱萸湯一試。服用湯后癥狀加重，說明此病位當(dāng)屬上焦而不在中焦脾胃，在上焦若為痰飲等有形之邪則當(dāng)吐之，若為濕濁等無形之邪則宜輕清宣發(fā)?！毒霸廊珪髦忆洝费裕骸凹俸鹩脽崴帲贌嵴`服寒藥等證，但以冷水少試之。”此中，便是飲水探寒熱的具體運(yùn)用，根據(jù)是否喜水、飲水的寒熱及飲水后的反應(yīng)判斷寒熱真假。張景岳曰：“若疑其有虛，意欲用補(bǔ)而未決，則用甘溫純補(bǔ)之劑輕用數(shù)味，先以探之，補(bǔ)而覺滯，即知覺有實(shí)邪也。”試探法在辨別疾病虛實(shí)方面亦有顯著功效。

2 試探在臨證用藥上的應(yīng)用

在臨床中，出現(xiàn)誤診的因素有很多，這其中誠然有醫(yī)生自身的原因，更與疾病的錯(cuò)雜性、多變性密不可分。“癥”是疾病表現(xiàn)于外的征象，是本質(zhì)的外在表現(xiàn)形式。臨床多數(shù)情況下，疾病的本質(zhì)可通過現(xiàn)象表現(xiàn)出來，但有時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)象和本質(zhì)并不相符的情況(如寒熱錯(cuò)雜、上寒下熱、陽盛格陰等)，又或者疾病的癥狀表現(xiàn)較為單一，不能為明確證型判斷提供確切依據(jù)，如此就對疾病的診治增加了難度。此時(shí)采用試探法有助于將疾病的外在表現(xiàn)與疾病的本質(zhì)相聯(lián)系進(jìn)行深入分析，以明確疾病的寒熱虛實(shí)從而幫助醫(yī)者做出正確判斷。《傷寒論》209條曰：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之?！辈淮蟊阍虮姸啵型飧?、內(nèi)傷。邪氣不甚或者邪熱焦灼中焦阻遏氣機(jī)也會(huì)導(dǎo)致不大便，此時(shí)僅用小承氣湯即可解決問題。對于陽明腑實(shí)證多采用攻下之法，然而大承氣湯攻下作用峻猛，必待確有燥屎，才可投用。此類病人僅表現(xiàn)為不大便六七日，其它癥狀并沒有顯示出來，難以判斷里實(shí)是否已經(jīng)形成，若在未知虛實(shí)情況下妄用大承氣湯，易徒傷正氣且有引發(fā)疾病傳變的可能性，造成誤診、誤治。用小承氣湯稍加以試探，只有矢氣轉(zhuǎn)而無大便實(shí)邪下，說明燥屎內(nèi)結(jié)甚，小承氣力量薄弱無法攻下燥屎，非大承氣湯峻猛之力不可；若小承氣湯可以解決不大便的情況則可以避免誤用大承氣湯而誤傷正氣的結(jié)果。服小承氣湯后，腹內(nèi)并無矢氣轉(zhuǎn)動(dòng)，病人雖有大便不通的表現(xiàn)，亦不是燥屎內(nèi)結(jié)，不可妄自強(qiáng)力攻下[1]。《傷寒論》214條、251條亦體現(xiàn)此法。又如《傷寒論》156條曰：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之?！毕轮蟪霈F(xiàn)心下痞的癥狀，表明痞證由表證下之太早邪氣內(nèi)陷中焦而成，治療當(dāng)選用瀉心湯類方劑以散結(jié)消痞。瀉心湯主治氣聚之痞，此中患者有口渴、心煩、小便不利等癥狀表現(xiàn)，提示氣結(jié)嚴(yán)重，氣不化水，津液不行，治以五苓散化氣利水，其水自解。此類情況是患者正處于瀉心湯證與五苓散證之間將要傳變而未傳變且還是以心下痞為主癥之際，先以痞治之，然后觀其脈證，以法治之。這種試探法在應(yīng)對癥狀單一的時(shí)候能夠起到鑒別診斷的效果，從而降低誤診誤治率。

3 試探在判斷疾病預(yù)后中的運(yùn)用

《傷寒論》315條曰：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生?！泵}微、下利，屬少陰陰盛陽虛之象，治療多選用白通湯溫養(yǎng)散寒。然服藥后，病情不見好轉(zhuǎn)反而出現(xiàn)厥逆無脈、干嘔、煩等一系列證候。此乃由于病人體內(nèi)寒氣太甚，用藥太過溫?zé)?，陰盛格陽，?dǎo)致陽氣逆亂的緣故。甚者從之，此時(shí)少陰虛寒甚且涉及厥陰病，當(dāng)繼續(xù)服用白通加豬膽汁湯，豬五行為水，入少陰腎，膽汁屬木，入厥陰肝，以反佐之法達(dá)破陰通陽之效。服湯后，可出現(xiàn)兩種不同的轉(zhuǎn)機(jī)。脈暴出者，此乃正氣將亡之象，預(yù)后極壞；脈微微續(xù)出者，表明陰液未竭，正氣將復(fù)，預(yù)后較好[2]?！秱摗?32條曰：“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復(fù)去也，后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。”厥多于熱，下利，為陰盛陽虛邪氣從陽之陰而盛于陰也，當(dāng)不能食，現(xiàn)在反而索食，恐為胃氣敗絕之“除中”表現(xiàn)。以食餅試探，觀察患者食后反應(yīng)，若病人不發(fā)熱，或僅表現(xiàn)為微微發(fā)熱，持續(xù)體溫回升，多為胃氣來復(fù)之象，疾病向愈，多預(yù)后良好；若食后暴熱，消退迅速則屬胃陽暴露，多屬除中死候[3]。如此借助食物試探觀察胃氣存亡情況以判斷預(yù)后的方法，極具參考意義及應(yīng)用價(jià)值?！秱摗返?33條亦同此效。

從以上論述可以看出試探法在辨別疾病的病位、病性、臨證用藥及判斷預(yù)后方面具有指導(dǎo)意義。中醫(yī)有言，有諸內(nèi)必形諸外。試探的過程即是明確病位、病性的過程，無論是對病情屬性的試探還是對藥物劑量的試探都體現(xiàn)了中醫(yī)臨證思維的系統(tǒng)性、完整性。從哲學(xué)角度而言，試探過程即是通過實(shí)踐檢驗(yàn)認(rèn)識(shí)、修正認(rèn)識(shí)的過程。試探信息的反饋更有助于進(jìn)一步明確病情，使之能更好地實(shí)施針對性治療措施[4]。但是臨床使用試探法需注意，試探法并非盲目用藥，妄用試探之法只會(huì)貽誤病情。試探法重在其試探思維，它是在疾病復(fù)雜難辨、癥狀不全或疾病動(dòng)態(tài)把握不明，醫(yī)者難以一時(shí)做出診斷的權(quán)宜性措施。試探的目的在于正確了解病情，故試探用藥不能損傷人體的正氣，使用需嚴(yán)格控制用藥劑量，不可盲目投用[5]?！吧僭囍薄吧倥c小承氣湯”“少少與飲之”均體現(xiàn)了仲景試探治病的嚴(yán)謹(jǐn)思維?！毒霸廊珪吩唬骸坝锰街O宜精簡，不可雜亂，精簡則真?zhèn)瘟⒈妫s亂則是非難憑?！痹谑褂迷囂椒ǖ耐瑫r(shí)要仔細(xì)觀察患者服藥后的反應(yīng)，并根據(jù)病人的反應(yīng)積極做出調(diào)整性措施。

中醫(yī)誤診現(xiàn)象的產(chǎn)生涉及多方面的因素和內(nèi)容，疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，對疾病病因、病位、病性的把握受醫(yī)者辨證論治主觀能力的制約。中醫(yī)學(xué)屬經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范疇。相較于西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)解剖以及定量分析，中醫(yī)證的采集更依靠于自身的主觀體驗(yàn)及感覺所得，分析病情的過程亦是醫(yī)者綜合、抽象評(píng)估的過程[6]。如此，就要求醫(yī)者具有正確的臨床思維能力?，F(xiàn)代學(xué)者提出中醫(yī)診治疾病的過程是辨癥、辨證、辨機(jī)、辨人、辨病相結(jié)合的過程[7]，對中醫(yī)誤診的原因進(jìn)行分析，需從臨床思維方法角度進(jìn)行研究，從認(rèn)識(shí)論的高度辨證分析誤診現(xiàn)象，把疾病看作一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，明確疾病發(fā)展的階段和當(dāng)前所處的狀態(tài)。相對比西醫(yī)誤診，中醫(yī)誤診更重視證候而非病名診斷，強(qiáng)調(diào)誤治后疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，注重機(jī)體生理、心理功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[8]。中醫(yī)對疾病的認(rèn)識(shí)始終是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，臨床思維能力的培養(yǎng)同樣也是循序漸進(jìn)的過程，扎實(shí)的中醫(yī)知識(shí)儲(chǔ)備是形成正確思維認(rèn)知的關(guān)鍵。只有重視誤診誤治問題產(chǎn)生的原因，不斷豐富完善中醫(yī)思維理論，才能更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

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