● 王 付

在臨床中用經方治病辨證準確重要，選藥準確重要，因證調配用量更為重要。眾所周知，經方是辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病的最佳選擇用方，經方治病之所以被歷代醫(yī)家所重視，是因為用量調配準確且療效可靠。在臨床中是不是學了經方就會用經方？是不是只要用經方就有良好的治療作用？為何當今還有人貶低經方治病的療效性？在臨床中怎樣才能恰到好處地選用經方？怎樣才能更好地應用經方辨治諸多雜??？怎樣才能更好地調配經方用量治療變化的病證？應用經方辨治疾病調配用量的理論依據及基本準則是什么？怎樣才能更好地學好用活經方用藥之量？怎樣才能提高用活經方治病的療效性及可靠性？這一系列問題都是臨床工作者面臨的急需解決的問題，現試將多年臨床運用經方因證調整用量辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病的體會介紹如下，以拋磚引玉。

1 探索經方用量

提高經方治病的療效是研究應用經方的首要問題。應用經方治病盡管有很多問題需要解決，但最為重要的是研究經方用量的調配問題。運用經方治病的基本點及切入點是對張仲景臨床治病用藥之量進行經驗總結，以此才能找到提高經方治病療效的最佳思路及方法。筆者結合數十年臨床運用經方體會，認為治病選藥相對比較容易，調配用量則比較難。再結合當今運用經方治病的具體情況分析，諸多臨床醫(yī)生基本上知道經方由幾味藥組成，但能準確地掌握經方組成中用藥之量的醫(yī)生則是比較少的?？梢姡岣呓浄街尾’熜У年P鍵是經方用量問題，只有對經方用量調配問題深入了解，才能真正掌握學好經方的基本功。既要掌握經方治病用藥，又要熟悉經方治病用量，以此才能學好用活經方而取得最佳預期效果[1]。

在治病過程中調配經方用量必須借鑒張仲景組方用量為基本準則及指導思想，如桂枝在桂枝湯中用量主要針對的病證是太陽中風證(即13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之)；在桂枝加桂湯中用量主要針對的病證是氣上沖證(即117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也)；再如桂枝加芍藥湯中用芍藥量與桂枝配伍所針對的病證表現是腹痛(即279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之)；當歸四逆湯中用芍藥量與桂枝配伍所針對的病證表現是手足厥寒(即350條：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之)；又如半夏治療脾胃氣機壅滯證常用量是12g，如生姜瀉心湯中“生姜切、四兩(12g)，甘草炙、三兩(9g)，人參三兩(9g)，干姜一兩(3g)，黃芩三兩(9g)，半夏洗、半升(12g)，黃連一兩(3g)，大棗擘、十二枚”；半夏治療脾胃氣逆嘔吐較重證者常用量是24g，如小半夏湯中“半夏一升(24g)，生姜半斤(24g)”；半夏治療咽喉痰阻證者常用量也是24g，如半夏厚樸湯中“半夏一升(24g)，厚樸三兩(9g)，茯苓四兩(12g)，生姜五兩(15g)，干蘇葉二兩(6g)”；半夏治療脾胃氣逆嘔吐重證者用量是48g，如大半夏湯中“半夏(洗完用)二升(48g)，人參三兩(9g)，白蜜一升(60mL)”。可見，用經方治病欲取得最佳治療效果必須遵循經方治病用量，以此才能學好用活經方[2]。

在臨床中治病用藥因證變化調配用量，僅僅憑借自己在治病過程中總結經驗還是遠遠不能滿足臨床需要的，即使自己能總結出治病用藥之量，也是非常有限的；再則僅僅憑借自己臨床經驗總結既花費大量時間和浪費精力，又很難得出比較確切的藥物劑量?？梢?，在臨床中只有借鑒張仲景組方用藥之量，才能既有理論依據作指導又有臨床實踐經驗作引導。

2 思辨經方用量

經方組成用藥用量具有相對的固定性，而病變具有相對的變化性、個體性及特殊性，用固定不變的經方怎樣才能治療變化性、個體性及特殊性的病變，這個問題長期以來一直影響著臨床治病的療效。結合多年臨床運用經方體會，認為一是若經方辨治病證與張仲景所論述病變證機及癥狀表現基本吻合，以經方原方原量為基礎方進行治療；二是若經方辨治病證與張仲景所論述病變及癥狀表現不盡吻合，以經方為基礎方并酌情調整原方用量進行治療，以此用之常常能取得預期治療效果[3]。在臨床中只有遵循張仲景用方辨治雜病的基本思路與方法，才能提高運用經方辨治雜病的技能與技巧。

張仲景用經方治病既根據病證表現特征，又根據方藥相互作用特點而辨治諸多雜病，如根據癥狀表現而審明病變證機是桂枝去芍藥加附子湯證，用之即能取得預期治療效果。桂枝去芍藥加附子湯據其方藥組成特點可用于辨治太陽中風證之關節(jié)疼痛，而對于病變證機不是太陽中風證的關節(jié)疼痛，合理用之亦能取得預期治療效果。此時病變以關節(jié)疼痛為主，若僅用桂枝去芍藥加附子湯原方用量很難取得最佳預期治療效果，因此必須調整用量，張仲景對此將其方名改為桂枝附子湯。變更方名的目的就是重點突出運用經方在什么樣情況下可用原方用量，又在什么樣情況下必須變化原方用量。

又如根據桂枝湯方藥組成可治因受涼感冒以汗出為主即太陽中風證，用桂枝湯原方原量，即“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴，干嘔者，桂枝湯主之?！庇霉鹬嬷坞s病營衛(wèi)不和證亦可用桂枝湯原方原量即“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！?第54條)若用桂枝湯方藥治療脾胃病變以疼痛為主，可酌情調整原方用量為桂枝加芍藥湯，即“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?第279條)用桂枝湯方藥辨治心腎病變可酌情調整原方用量為桂枝加桂湯，即“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！?第117條)可見，運用經方辨治雜病必須根據病變證機及癥狀表現，全面權衡，認真辨析，以此選用經方并酌情調配經方用量以取得最佳療效[4]。

張仲景總結臨床治病經驗上升為理論并指導臨床實踐，以舉例的形式反復論述用方治病必須既要恪守原方用量的基本原則，又要變通經方用量辨治變化病證的基本原則。辨識病變要因人、因病、因證，既要守原方又要變通原方，以此才能確保經方更加切合臨床治病之需要，亦即相同的藥用不同的量，可辨治不盡相同的病變證機。臨證只有因證調配用量，才能更好地運用經方辨治諸多復雜多變的病證。

3 變通經方用量

運用固定經方辨治復雜多變的病證，既要知道經方用藥之量辨治疾病的基本原則及思路方法，又要知道怎樣變化運用經方用藥之量辨治復雜多變的病證的基本準則及應用技能。張仲景在《傷寒雜病論》中既設相同的藥于不同的方中可辨治不同的病證，又設相同的藥在相同的方中可辨治不同的病證，還設相同的藥在不同的方中可辨治不盡相同的病證[5]?？梢?，運用經方只有靈活變通調整經方用量，才能運用經方更好地辨治諸多復雜多變的病證。

運用經方治病僅僅用1味藥辨治諸多疾病畢竟是少數，在諸多情況下常常用2味藥以上辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病，所以研究經方用量必須重視藥與藥和量與量之間的調配關系。調配經方用量關系主導經方療效：一是方藥間用量比例調配主導方藥治療作用；二是用量與用藥之間的調配主導方藥治療效果；三是方藥用量與病證之間的相互關系主導方藥治病效果；四是方藥與用量之間的制約關系主導方藥治療作用。如芍藥配方用量有三兩(9g)、四兩(12g)、六兩(18g)、半斤(24g)、一斤(48g)等，對此必須認清用不同用量的芍藥在方中發(fā)揮的治療作用。又如麻黃于麻黃湯中用量為三兩(9g)，可辨治太陽傷寒證；于大青龍湯中用量為六兩(18g)，可辨治太陽傷寒證與里熱證相兼；于麻黃附子細辛湯中用量為二兩(6g)，可辨治少陰寒證與太陽傷寒證相兼；于厚樸麻黃湯中用量為四兩(12g)，可辨治肺寒氣逆夾熱證。在治病過程中只有認真地權衡、研究、探索，分析經方用量與用藥之間的諸多關系，才能深入學習、研究及應用經方用藥調配用量，才能在臨床中更好地變通經方辨治疑難雜病。

在臨床中只有遵循經方治病用藥之量的基本準則才能提高治病效果，只有具備靈活變通思維才能用活經方取得最佳治療效果，只有選擇經方調配用量切中病變證機才能達到預期治療目的。如桂枝與芍藥用量相等可辨治太陽中風證，旨在解肌發(fā)汗，兼顧營衛(wèi)；桂枝與芍藥用量相等辨治瘀血，旨在通經瀉瘀，兼顧陰血；桂枝三兩與芍藥六兩辨治心悸(“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”)，旨在溫心通陽，緩急止悸；桂枝三兩與芍藥六兩辨治腹痛(“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯”)，旨在溫脾通經，緩急止痛。又如半夏瀉心湯中人參三兩與黃連一兩配伍辨治病變以痞滿為主；黃連湯中人參二兩與黃連三兩配伍辨治病變以腹痛為主；干姜黃連黃芩人參湯中人參三兩與黃連三兩配伍辨治病變以食入口即吐為主。仲景治病用方非常重視因證變而調整方藥用量，這即是張仲景用經方治病屢屢取得成功的秘訣所在[6]。

變通運用經方調配用量，一是在經方基礎之上進行加味用藥，二是在經方基礎之上進行調整用量，三是重視運用經方方方合用之量，四是重視變通經方方方合用之量，五是重視經方方方合用重復藥用量的調配關系。運用經方辨治病證既要重視研究經方用藥之量辨治病證的共性，又要重視研究經方配伍用藥之量辨治病證的個性，以此才能更好地變通經方，達到應用經方而取得最佳治療效果的目的。

4 熟悉經方用量

探索、思辨及變通經方用量的目的是更嫻熟地運用經方辨治諸多疑難雜病。嫻熟運用經方必須因病證變化掌握調整用量的基本思路及方法：一是根據張仲景論述病證表現特征、方藥組成特點及隨證加減變化用藥規(guī)律；二是根據張仲景論述不同的病證可用相同的治療方藥，辨清經方辨治病證的基本規(guī)律及法則；三是根據張仲景論述相同的病證可用不同的方藥，引導運用經方辨治病證的基本準則及運用要點；四是根據張仲景只論方藥及用量而未論辨治病證表現的思維方式，進而推理、歸納、判斷經方用藥用量辨治病證的靈活性及可變性。學用經方只有根據張仲景方藥用量辨治病證的基本思路及方法，才能深入研究運用經方治病的技能及技巧，才能更嫻熟地運用經方辨治諸多復雜多變的疑難雜病。

運用經方辨治病證的宗旨是擴大經方辨治范圍及提高經方治療效果。運用經方擴大辨治范圍的基本思維模式及方法：一是從張仲景論述病證表現中研究經方，探索病證與經方用藥用量之間的相互對應關系，即辨證用方；二是從經方用藥用量中推理、歸納、總結、判斷經方用藥用量之間的協同關系及制約關系的綜合作用辨治病證，即用方辨證；三是根據張仲景運用經方辨治病證的思維模式，認識到任何一個經方辨治病證并不局限于某一個方面，認清經方辨治病證的特征具有多向性及靈活性；三是根據張仲景論述病證與方藥用量之間的關系，深入分析經方與病證之間的內在聯系及其演化關系，厘清辨證用方及用方辨證之間的關系?？梢?，從病證表現中研究經方的基本思路必須遵循用方用量規(guī)律，在規(guī)律中深入研究經方與病證之間及用藥與用量之間的關系，進而達到提升運用經方辨治諸多疑難雜病的能力及技巧。

研究、探索、分析、總結經方用藥之量辨治病證的基本規(guī)律及思維方式，只有重視研究經方用藥與用量之間的內在關系，才能嫻熟運用經方辨治病證；只有在復雜多變

的病證中因證變調整經方用藥之量，才能更好地掌握經方辨治病證的最佳切入點；只有全面掌握經方用藥之量與病證之間的調配關系，才能嫻熟運用經方擴大辨治病證的基本思路及應用技巧；只有重視調整方藥用量比例與病證之間的對應關系，才能更好地掌握經方辨治病證的基本規(guī)律及應用準則；只有融會貫通經方用藥之量與病證之輕重緩急之間的內在聯系，才能掌握運用經方的辨治病證的思維模式及應用規(guī)則?？梢?，嫻熟運用經方辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病，必須嚴格遵循經方用藥之量，才能靈活運用經方辨治復雜多變的病證。結合多年臨床運用經方治病體會，只有恪守經方用藥用量思路，遵循經方用量治病要則，掌握經方因證調配用量的應變思維，熟悉經方用量與辨治病證之間的應用細則，以此才能運用經方取得最佳治病效果。

探索經方用量是基礎，思辨經方用量是深化，變通經方用量是提高，熟悉經方用量是目的。只有重視研究經方用量，才能真正領會“中醫(yī)之秘不在藥而在量”上的秘訣。

[1]王 付.桂枝人參湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.運用經方辨治疑難雜病的思路與方法[J]，中醫(yī)雜志，2016，57(14)：1200-1202.

[3]王 付. 四逆散及其合方辨治肝病的臨床應用[J].中醫(yī)藥通報，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付. 經方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.經方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015:7.

[6]王 付.半夏瀉心湯合方及其應用的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報，2017，16(1)：10-13.