病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 510—2016

Regulation for healthcare associated infection control in ward in healthcare facilities

病區(qū)； 醫(yī)院感染； 管理

前 言

根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標準。

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本標準起草單位:北京大學第一醫(yī)院、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、北京大學口腔醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京清華醫(yī)院。

本標準主要起草人:李六億、鞏玉秀、王力紅、劉運喜、李衛(wèi)光、侯鐵英、劉翠梅、賈會學、劉坤、馬小軍、高鳳莉。

1 范圍

本標準規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染的管理要求、布局與設施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染預防與控制、職業(yè)防護。

本標準適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GBZ/T 213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則

GB 19193疫源地消毒總則

WS 310.1醫(yī)院消毒供應中心 第1部分:管理規(guī)范

WS 310.2醫(yī)院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范

WS 310.3醫(yī)院消毒供應中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準

WS/T 311醫(yī)院隔離技術規(guī)范

WS/T 312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

WS/T 313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T 367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范

WS/T 368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(中華人民共和國原衛(wèi)生部2004年)

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1 病區(qū)(ward area) 由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室(房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室(房)、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務人員值班室、治療室、污物間等。

3.2 病室(房)(inpatient room) 病區(qū)內住院患者接受醫(yī)學觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。

3.3 床單元(bed unit) 病室(房)內為每位住院患者配備的基本服務設施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。

4 管理要求

4.1 醫(yī)院感染管理小組

4.1.1 要求 應建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。

4.1.2 人員構成

4.1.2.1 病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。

4.1.2.2 醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)生和護士。

4.1.2.3 醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內相對固定人員，醫(yī)生宜具有主治醫(yī)生以上職稱。

4.1.3 職責

4.1.3.1 醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。

4.1.3.2 根據本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。

4.1.3.3 配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現問題及時改進，并做好相應記錄。

4.1.3.4 結合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關規(guī)定。

4.1.3.5 負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。

4.1.3.6 接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。

4.2 工作人員

4.2.1 應積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。

4.2.2 應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應遵循WS/T 313的要求；隔離工作應遵循WS/T 311的要求；消毒滅菌工作應遵循WS/T 367的要求。

4.2.3 應遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關制度。

4.2.4 應開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。

4.2.5 應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

4.2.6 在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。

4.2.7 應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

4.2.8 保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。

4.3 教育與培訓

4.3.1 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關知識，并做好考核。

4.3.2 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。

4.3.3 病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應對患者、陪護及其他相關人員進行醫(yī)院感染管理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。

5 布局與設施

5.1 病區(qū)內病房(室)、治療室等各功能區(qū)域內的房間應布局合理，潔污分區(qū)明確。

5.2 收治傳染病患者的醫(yī)院應具備隔離條件，獨立設區(qū)，病房內通風良好。

5.3 設施、設備應符合醫(yī)院感染防控要求，應設有適于隔離的房間和符合WS/T 313要求的手衛(wèi)生設施。

5.4 治療室等診療區(qū)域內應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。

5.5 新建、改建病房(室)宜設置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應大于0.8 m,床單元之間可設置隔簾，病室床位數單排不應超過3床;雙排不應超過6床。

6 醫(yī)院感染監(jiān)測與報告

6.1 醫(yī)院感染病例監(jiān)測

6.1.1 病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應遵循WS/T 312的要求。

6.1.2 病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。

6.1.3 病區(qū)醫(yī)務人員應根據本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調查，認真落實感染控制措施。

6.1.4 如發(fā)現傳染病疫情或者發(fā)現其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內容、程序、方式和時限報告。

6.2 消毒相關監(jiān)測

6.2.1 應根據病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T 367要求開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。

6.2.2 采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T 367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。

6.2.3 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。

7 醫(yī)院感染預防與控制

7.1 標準預防措施

7.1.1 進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。

7.1.2 在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

7.1.3 在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置人導管、經椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。

7.1.4 使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。

7.1.5 接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。

7.1.6 應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

7.1.7 有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等)的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生(咳嗽禮儀)相關感染控制措施。

7.2 手衛(wèi)生

7.2.1 應配備符合WS/T 313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施(如干手紙巾、速干手消毒劑等)，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

7.2.2 清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。

7.2.3 應有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現問題，及時改進。

7.3 清潔與消毒

7.3.1 應保持病區(qū)內環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。

7.3.2 應按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：

a) 進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；

b) 接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；

c) 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；

d) 使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；

e) 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。

7.3.3 診療用品的清潔與消毒

7.3.3.1 重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS 310.1～310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品(如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等)應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。

7.3.3.2 濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。

7.3.3.3 治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。

7.3.4 患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒

7.3.4.1 生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯)、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉院或死亡后應對其使用過的生活衛(wèi)生用品進行終末消毒。

7.3.4.2 有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。

7.3.4.3 對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。

7.3.5 床單元的清潔與消毒

7.3.5.1 應進行定期清潔和(或)消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。

7.3.5.2 床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換;被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。

7.3.5.3 被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、清洗與消毒。

7.3.5.4 甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照GB 19193相關要求處理。

7.3.5.5 消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產品的使用說明。

7.3.6 物體表面、地面的清潔與消毒

7.3.6.1 物體表面(包括監(jiān)護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。

7.3.6.2 擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

7.3.7 應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染病(麻疹除外)時應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T 368 的相關要求。

7.4 隔離

7.4.1 隔離措施應遵循WS/T 311的要求。

7.4.2 應根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。

7.4.3 隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。

7.4.4 隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進行終末消毒。

7.4.5 接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。

7.5 呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制應遵循有關標準的規(guī)定。

7.6 抗菌藥物的使用管理

7.6.1 應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。

7.6.2 應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。

7.6.3 應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

7.6.4 使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方。

7.6.5 手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30 min～2 h(剖宮產手術除外)，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。

7.7 消毒物品與無菌物品的管理

7.7.1 應根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。

7.7.2 抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2 h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過24 h。

7.7.3 無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4 h。

7.7.4 碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100 CFU/mL。連續(xù)使用最長不應超過7 d;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24 h。

7.7.5 盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。

7.8 一次性醫(yī)療器械的管理

7.8.1 一次性醫(yī)療器械應一次性使用。

7.8.2 —次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。

7.8.3 使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內使用。

7.8.4 使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?/p>

7.8.5 用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中要求管理。

7.9 醫(yī)療廢物及污水的管理

7.9.1 應做好醫(yī)療廢物的分類。

7.9.2 醫(yī)療廢物的管理應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內，銳器置于銳器盒內。

7.9.3 少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內，但應在標簽上注明。

7.9.4 醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或容器容量的 3/4。應使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。

7.9.5 隔離的(疑似)傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產生的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。

7.9.6 不應取出放人包裝物或者容器內的醫(yī)療廢物。

7.9.7 應有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時，應按照本單位的規(guī)定及時采取緊急處理措施。

7.9.8 具有污水消毒處理設施并達標排放的醫(yī)療機構，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排入污水處理系統(tǒng);無污水消毒處理設施或不能達標排放的，應按照國家規(guī)定進行消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。

7.9.9 應與醫(yī)院內轉運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應保存3年。

8 職業(yè)防護

8.1 醫(yī)務人員

8.1.1 應遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。

8.1.2 存在職業(yè)暴露風險者，如無免疫史并有相關疫苗可供使用，宜接種相關疫苗。

8.1.3 發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時進行局部處理，并按照要求和流程進行報告。

8.1.4 發(fā)生職業(yè)暴露后應根據現有信息評估被傳染的風險，現有信息包括源患者的液體類型(例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒)和職業(yè)暴露類型(即經皮傷害、經黏膜或破損皮膚和叮咬)。

8.1.5 對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對性采取相應預防措施。

8.1.6 職業(yè)暴露后應追蹤檢測相關指標。

8.1.7 具體評估、處理、預防及檢測流程應遵循GBZ/T 213及《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》。

8.2 其他工作人員 其他工作人員的職業(yè)防護參照醫(yī)務人員職業(yè)防護執(zhí)行。

轉載自：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 510—2016[EB/OL].(2016-12-27)[2017-02-12].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/s9496/201701/d98872b367644755a5be80a69f5faf36.shtml.

李六億，鞏玉秀，王力紅,等.病區(qū)醫(yī)院感染管理

規(guī)范WS/T 510—2016[J].中國感染控制雜志，2017,16(3)：289-292.

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.026

標準·規(guī)范·指南

R197.323.4

E

1671-9638(2017)03-0289-04