CANDIPOP ：用氟康唑?qū)饣钪榫Y患者進(jìn)行初始治療是否有效

CANDIPOP: Is fluconazole effective as initial therapy in patients with candidemia due to Candida glabrata?

2016 版 IDSA 指導(dǎo)原則指出對(duì)非中性粒細(xì)胞減少 ICU 侵襲性念珠菌感染者，經(jīng)驗(yàn)治療首選棘白菌素類(lèi)；對(duì)近期沒(méi)有使用過(guò)唑類(lèi)藥物的非耐唑類(lèi)念珠菌感染的患者，可選用氟康唑，首日 800 mg（12 mg/kg），之后劑量減半的替代治療。這兩種推薦治療方案都有證據(jù)支持。經(jīng)驗(yàn)治療的選擇十分重要，最主要的原因?yàn)橛捎诠饣钪榫膯伪扼w傾向性以及DNA修復(fù)產(chǎn)生的突變體使其對(duì)棘白菌素的耐藥性逐漸增加。同時(shí)，氟康唑的費(fèi)用遠(yuǎn)小于任何一種棘白菌素類(lèi)藥物。

Prospective Population Study on Candidemia in Spain 是 2010－2011 年在西班牙的 29 所醫(yī)院中開(kāi)展的群體前瞻性念珠菌血流感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。對(duì)念珠菌屬感染群體的經(jīng)驗(yàn)治療進(jìn)行傾向性分析發(fā)現(xiàn)，使用 氟 康 唑 30 d 的 病 死 率 明 顯 低 于 棘 白 菌 素 類(lèi)（ 校正 后 危 害 比 為 0.38， 95% 置 信 區(qū) 間 為 0.71～0.81，P=0.01），而采用目標(biāo)治療的療效與之相似且不受?chē)?yán)重膿毒癥或膿毒性休克的影響。Puig-Asensio 等對(duì) CANDIPOP 研究中 69 例光滑念珠菌血癥成人患者的經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中34例患者接受氟康唑治療，35例患者接受棘白菌素或兩性霉素 B 脂質(zhì)體治療，兩組中均有 59% 患者在 48 h內(nèi)移除了中心靜脈導(dǎo)管。在氟康唑治療組中，28例（82.4%）患 者 的 劑 量 為 每 天 400 mg，5 例（14.7%）為 每 天 800 mg，1 例 為 每 天 200 mg ；在 另 一 組 中，30 例（85.7%）患者接受棘白菌素類(lèi)治療，4 例（11.4%）接受兩性霉素 B 脂質(zhì)體治療，1 例（2.9%）為同時(shí)使用棘白菌素類(lèi)和兩性霉素B脂質(zhì)體治療。

患者的基礎(chǔ)疾病顯示，接受免疫抑制治療的患者、ICU 患者或插有中心靜脈導(dǎo)管的患者多使用棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體進(jìn)行初始治療。 氟 康 唑 的 療 程 中 位 數(shù) 為 5 d（ 四 分 位 間 范 圍為 3～14 d），而棘白菌素或兩性霉素 B 脂質(zhì)體的療 程 中 位 數(shù) 為 13 d（ 四 分 位 間 范 圍 為 7 ～22 d）。氟康唑治療組中，19 例（55.9%）患者在平均用藥 3 d （2 ～20 d） 后 改 為 其 他 抗 真 菌 治 療，10 例（28.6%）棘白菌素初始治療患者用藥 7 d（3 ～39 d）后改為唑類(lèi)抗真菌治療。文中并未對(duì)改變治療的原因進(jìn)行分析，但并非因?yàn)椴涣际录陌l(fā)生。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示光滑念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率為 11.6%，僅 1 株對(duì)棘白菌素耐藥，對(duì)兩性霉素 B 脂質(zhì)體全部敏感。在 34 例氟康唑組中，29 例（85.3%）患者的日劑量 /MIC≥25，達(dá)到治療成功的靶值。

氟康唑治療組和棘白菌素/兩性霉素B脂質(zhì)體治療組 14 d 的全因病死率分別為 11.8% 和 14.3%，治療失敗率（包括 14 d 死亡和持續(xù)感染）分別為32.4% 和 37.1%。傾向評(píng)分校正的多因素分析未顯示氟康唑治療療效低于棘白菌素治療組。兩組14 d 病死率和治療失敗率的校正優(yōu)勢(shì)比分別為 1.16（95% 置信區(qū)間 ：0.22～6.17）和 0.83（95% 置信區(qū)間 ：0.27～2.61），無(wú)顯著性差異。

Rebol等報(bào)道，采用阿尼芬凈治療侵襲性念珠菌病療效明顯優(yōu)于氟康唑（首日劑量 800 mg，隨后每天 400 mg），而對(duì)于光滑念珠菌感染無(wú)顯著差別（可能由于樣本量?。?。阿尼芬凈和氟康唑治療組的抗微生物療效成功率分別為 75% 和 60% （P = 0.37），綜合療效的成功率分別為 56% 和 50% （P = 0.75）。

IDSA 指南推薦對(duì)光滑念珠菌感染的氟康唑劑量為首日 800 mg，之后劑量減半。該方案對(duì)于某些敏感的、劑量依賴的MIC值較高的光滑念珠菌感染療效欠佳。因此，該指南推薦對(duì)氟康唑敏感的光滑念珠菌感染患者治療方案應(yīng)由棘白菌素調(diào)整為氟康唑每天 800 mg。對(duì)疑似侵襲性念珠菌感染，氟康唑每天 800 mg 的劑量也是安全有效的經(jīng)驗(yàn)治療方式。

In the literature. CANDIPOP: Is fluconazole effective as initial therapy in patients with candidemia due to Candida glabrata? Clin Infect Dis, 2016, 63(15 September):i.

李 鑫摘譯 劉笑芬審校

2016-11-07