劉 佳， 高麗麗， 王賀麗， 吳泰華

·病例報告·

以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯闹匕Y肺結(jié)核1例

劉 佳， 高麗麗， 王賀麗， 吳泰華

肺間質(zhì)改變 ； 肺結(jié)核 ； 重癥

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性傳染病。成人易患繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ 型），其主要發(fā)生于雙肺上葉尖后段及下葉背段，X線片上表現(xiàn)為肺野局限的斑點、斑片、條索狀陰影，實變影及空洞等，呈多種形態(tài)改變。但繼發(fā)性肺結(jié)核以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，在臨床非常少見，其中以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核合并呼吸衰竭的重癥肺結(jié)核更是罕見?，F(xiàn)將大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診的1例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯闹匕Y肺結(jié)核報道如下。

1 臨床資料

治療，上述癥狀無明顯緩解，遂就診于我院。既往，30年前曾因“胃潰瘍”于外院行胃大部切除術 ；吸煙史 60 年，約 20 支 / d。飲酒史 30 余年，白酒50 mL/d。否認結(jié)核病史或結(jié)核患者接觸史。入院體格檢查 ：T 36.6 ℃，P 72 次 /min，R 20 次 /min，BP 130/80 mmHg，BMI 20.26。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音，心率 72 次 /min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，下腹可見陳舊手術瘢痕，肝脾肋下未觸及。外院 2016 年 6 月 3 日肺 CT 顯示雙肺近胸膜處分布大片狀、斑片狀密度增高影及網(wǎng)格影，密度不均勻，邊界尚清，部分病灶呈磨玻璃樣改變，部分病灶內(nèi)可見支氣管充氣征及點狀鈣化，見圖1?？垢腥竞?2016 年 6 月 12 日復查肺 CT 上述病灶較前進展，見圖2。外院 2016年 6 月 3 日 血 常 規(guī) ：WBC 7.89×109/L，N 0.827。PCT＜0.05 ng/mL。血氣分析（未吸氧）：pH 7.49，PaCO231.5 mmHg，PaO274 mmHg。 抗 感 染 后2016 年 6 月 12 日復查血常規(guī) ：WBC 9.74×109/ L，N 0.895。3 次 痰 結(jié) 核 分 枝 桿 菌 PCR 均 陰 性， 濃縮后未查到抗酸桿菌。入我院后行血常規(guī)：WBC 8.02×109/L，N 0.746。PCT 0.06 ng/mL。 血 氣 分析 ：pH7.44，PaCO235.5 mmHg，PaO267 mmHg，SaO293%。BNP 50.17 pg/mL，IgG 11.1 g/L， IgA 1.7 g/ L， IgM 0.35 g/L，IgE 39.3 g/L， 白 蛋 白 33.5 g/L，

患者男，81歲。以“活動后氣短伴咳嗽、咯痰2個月余”為主訴，于2016年6月14日入住本院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，伴咳嗽、咯少量黏白痰，無發(fā)熱、盜汗，無咯血，無胸痛。半個月前，上述癥狀加重，活動耐量明顯下降，平地行走即感明顯氣短，近2個月食欲差，體重下降約 10 kg，就診于某三甲醫(yī)院，考慮“雙肺炎”，先后予阿莫西林-舒巴坦、美羅培南抗感染球蛋白 28.1 g/L，心電圖：竇性心律，正常心電圖。心臟超聲：三尖瓣輕度返流，主動脈瓣輕度鈣化，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常，左室排血分數(shù)（LVEF）54%。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血像、尿糞常規(guī)等未見明顯異常。入我院后患者無痰，故未能完成相應痰檢。入院時病情分析：該患者亞急性起病，以活動后氣短為主要表現(xiàn)，低氧血癥，無明顯感染中毒征象，肺CT提示雙肺廣泛肺間質(zhì)改變，故首先考慮特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織病相關性肺疾病可能，但需與細支氣管肺泡癌、肺結(jié)核及其他非典型病原體肺炎相鑒別，故治療上給予吸氧、N-乙酰半胱氨酸抗纖維化、異丙托溴胺+特布他林霧化降低氣道高反應等治療，未予抗感染治療。同時完善檢查結(jié)果回報 ：肺炎支原體抗體 1∶40（-），抗嗜肺軍團菌IgM 抗體陰性，抗肺炎衣原體 IgM 抗體陰性，1，3-β-D 葡聚糖定量＜10 pg/mL，曲霉半乳甘露聚糖檢測 0.476 ；免疫指標 ANA1∶100（+），線粒體M2 抗體（+++），結(jié)合患者無皮疹、關節(jié)腫痛、眼口干等不適表現(xiàn)，考慮結(jié)締組織病相關肺疾病依據(jù) 不 足 ；血 CEA 7.5 ng/ mL，CA 12 595.87 U/mL，細 胞 角 蛋 白 19 片 段 4.64 ng/ mL，CRP123 mg/L，血沉 35 mm/h ；血結(jié)核菌抗體弱陽性，需進一步行纖維支氣管鏡除外腫瘤和結(jié)核。2016 年 6 月 16 日行纖維支氣管鏡檢查，術后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達 38.5 ℃，復查血常規(guī) ：WBC 8.09×109/ L，N 0.851 ；血氣分析（FiO229%）：pH 7.52，PaCO229.8 mmHg，PaO2102 mmHg，SaO297.8%。 結(jié) 合纖支鏡下見大量黏稠黃色分泌物，考慮繼發(fā)細菌感染可能，給予美洛西林-舒巴坦（3.75 g/ 次，靜脈 滴 注，2 次 / d） 抗 感 染。2016 年 6 月 18 日 纖維支氣管鏡結(jié)果回報（圖3）：鏡下見雙側(cè)支氣管黏膜縱行、充血，有大量黏稠黃色分泌物，以左上固有支為著。左上固有支黏膜腫脹、不平，管嵴增寬，管口變形、扭曲，于該處行支氣管黏膜活檢提示炎癥伴上皮樣肉芽腫（圖4）。肺泡灌洗液行 TB-PCR（+），濃縮后查到抗酸桿菌（+++）。支氣管刷片+肺泡灌洗液病理均未找到腫瘤細胞。分泌物一般細菌+真菌涂片：未查到細菌，未見真菌絲，未見假菌絲，未查到酵母樣菌。分泌物培養(yǎng)無細菌生長。分泌物真菌培養(yǎng)未見真菌生長。修訂診斷為肺結(jié)核。故轉(zhuǎn)入結(jié)核病院治療，于結(jié)核病院住院期間共行3次痰結(jié)核菌涂片抗酸桿菌（+++～++++）， 復 查 血 常 規(guī) ：WBC 7.03×109/ L， N 0.817。 診 斷 為 繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核（ 浸 潤 型 ） 雙 肺，痰涂片（+）初治，結(jié)核性胸膜炎雙側(cè)，初治，繼發(fā)肺內(nèi)感 染。給予異煙肼（300 mg， 口 服，1 次 / d）、 利 福 平（0.3 g， 口 服，1 次 /d）、 乙 胺 丁 醇（0.5 g，口服，1 次 /d）抗結(jié)核治療同時先后聯(lián)合頭 孢 他 啶（2 g/次， 靜 脈 滴 注，3 次 /d）， 美 洛 西林-舒巴坦（2.5 g/ 次，靜脈滴注，3 次 /d）及亞胺培 南 -西 司 他 ?。? g/ 次， 靜 脈 滴 注，2 次 /d） 抗感染。期間患者仍發(fā)熱，體溫最高達 39 ℃，且呼吸困難進行性加重，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭（pH7.54，PaCO230 mmHg，PaO240 mmHg），白細胞持續(xù)升高（WBC 15.56×109/L），NEUT0.905， 血 小 板 明顯減少（PLT42×109/L），肝功能損害（丙氨酸轉(zhuǎn)氨 酶 310 U/L， 天 冬 氨 酸 轉(zhuǎn) 氨 酶 188 U/L）， 最 終多器官功能衰竭，臨床死亡。

2 討論

由于肺結(jié)核主要沿支氣管播散，故胸部CT的表現(xiàn)為沿著支氣管束分布的小結(jié)節(jié)影及斑片影，具備典型改變的肺結(jié)核容易診斷。但近年來，部分學者發(fā)現(xiàn)了一類不典型肺結(jié)核，其以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[1]。此類型的肺結(jié)核好發(fā)于年輕人，且大多無免疫功能缺陷。少數(shù)見于合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎疾病的老年患者，影像學可表現(xiàn)為不典型的肺結(jié)核，其可能與宿主的免疫失調(diào)有關[2]。吸煙是 COPD 最主要的高危因素，其導致的慢性氣道炎癥，可能使COPD患者更易合并這種特殊類型的肺結(jié)核。因此，本病例中的患者長年大量吸煙，但否認反復咳嗽、咯痰、活動后氣短的病史，體格檢查無肺氣腫體征，肺 CT 未見肺氣腫征象，遺憾未能完善肺功能檢查，故診斷 COPD 依據(jù)不足。但該患者罹患這種不典型的肺結(jié)核不能除外與其長期吸煙有關。

圖1 2016 年 6 月 3 日胸部 CTFigure 1 Chest CT scan on June 3， 2016

圖2 2016 年 6 月 12 日胸部 CTFigure 2 Chest CT scan on June12， 2016

圖3 纖維支氣管鏡檢查鏡下雙側(cè)支氣管形態(tài)Figure 3 Bilateral bronchial morphology under a fi beroptic bronchoscope

有學者認為，肺間質(zhì)改變的機制可能為大量的結(jié)核分枝桿菌沿呼吸道蔓延，侵犯肺組織，引起炎性反應，形成間質(zhì)性改變[3]。研究表明，44%粟粒型肺結(jié)核中可表現(xiàn)出小葉內(nèi)間質(zhì)異常，因發(fā)生粟粒型肺結(jié)核時，結(jié)核分枝桿菌容易引起肺血管和淋巴管的通透性增加，可導致肺泡炎，也可形成間質(zhì)改變[4-5]；部分病理結(jié)果也表明，肺間質(zhì)改變出現(xiàn)在 34% 繼發(fā)性活動性肺結(jié)核中，并引起小葉間隔增厚等[6]。

圖4 支氣管黏膜活檢組織學觀察Figure 4 Histologic examination of the samples obtained by bronchial mucosal biopsy

CT特點，通常結(jié)核分枝桿菌易侵犯血運相對較差和通氣不暢的兩肺尖、后段和葉背段，曾有多項統(tǒng)計以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核發(fā)生于上肺者占 65% 以上，故其好發(fā)部位也符合此規(guī)律；病灶主要位于肺野外圍或沿支氣管束分布，呈片狀或磨玻璃樣密度增高影，形態(tài)不一，上肺病灶有明顯的融合傾向，以片狀肺實變最為常見，而下肺病灶多為彌漫分布的小片狀影，病變區(qū)與正常肺組織的分界相對清楚[1-2,5]。但也有研究結(jié)果顯示，老年肺結(jié)核病灶與年輕人相比，易發(fā)生于下肺[7]。本病例的胸部 CT 顯示廣泛的肺間質(zhì)改變，上肺病灶部分融合成大片狀影，下肺多發(fā)網(wǎng)格樣、磨玻璃樣密度影，下肺重于上肺，病灶性質(zhì)符合以上影像學特點。

多篇文獻顯示，網(wǎng)格樣改變、小葉間隔增厚、微結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影等是活動性間質(zhì)型肺結(jié)核的胸部 CT 主要表現(xiàn)[1-3，8-9]。其病理基礎如下：在結(jié)核炎癥早期，以滲出為主要病變，胸部CT顯示斑片狀及磨玻璃樣密度影。結(jié)核分枝桿菌沿支氣管播散，引起肉芽腫性炎癥，導致細支氣管及肺泡管內(nèi)干酪樣物質(zhì)充填，胸部CT顯示樹芽征。隨著疾病進展，結(jié)核菌沿著肺泡間質(zhì)蔓延，造成肺泡壁、肺泡間隔和外周間質(zhì)上形成干酪樣結(jié)節(jié)，影響淋巴回流，導致小葉內(nèi)間質(zhì)增厚[8]。

疾病治療及轉(zhuǎn)歸，有研究表明[9]，以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性活動性肺結(jié)核患者經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核治療后，大多數(shù)患者病情得到有效控制，病灶范圍縮小，治療結(jié)束后微結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃樣密度影可大部分吸收。此類病變轉(zhuǎn)歸慢，需要更長的療程與隨訪。而極少數(shù)以網(wǎng)格樣影改變?yōu)橹鞯幕颊?，?jīng)治療病情控制不佳，病灶無明顯改善，最終死于呼吸衰竭。本例患者雙肺彌漫性病變，以雙下肺為著，且以大面積網(wǎng)格樣影及磨玻璃樣影為主，病情進展快，合并呼吸衰竭、肝功能異常、血小板進行性下降，最終死亡。

在臨床工作中，由于以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核缺乏普通肺結(jié)核典型的臨床癥狀，如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯痰、咯血等，且多以呼吸困難為主要表現(xiàn)，其發(fā)生率可高達 28%～55%[2，9]；結(jié)合胸部CT以雙肺彌漫性病變?yōu)楸憩F(xiàn)繼發(fā)性活動性肺結(jié)核，臨床診斷較為困難，容易漏診、誤診。此時需要與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病相關性肺疾病、細支氣管肺泡癌、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及外源性過敏性肺泡炎等疾病相鑒別，結(jié)合臨床癥狀、接觸史、影像學特點及相關輔助檢查，大多數(shù)可以鑒別。但部分特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，如本例患者，很難與肺結(jié)核相鑒別。因此，對于病程短、呼吸困難進行性加重、胸部CT提示雙肺彌漫間質(zhì)性改變的患者，臨床思維不能僅僅局限于間質(zhì)性肺炎，應排除肺結(jié)核。故經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及CT引導下肺活檢取得病原學和病理學依據(jù)是診斷的關鍵。對于那些經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及CT引導下肺活檢仍不能診斷者，可考慮胸腔鏡肺活檢，甚至外科開胸肺活檢。

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One case of severe pulmonary tuberculosis primarily associated with interstitial changes

LIU Jia, GAO Lili, WANG Heli, WU Taihua.
（Department of Respiratory Diseases, the First Aff i liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China）

R521

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0326-04

10.16718/j.1009-7708.2017.03.018

2016-07-28

2016-09-16

大連醫(yī)科 大 學 附屬第 一 醫(yī) 院呼吸內(nèi) 科 ， 遼寧大連 116011。

劉佳（1982—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺間質(zhì)纖維化臨床研究。

高麗麗，E-mail：gaolili111@sina.com。