姜延飛 鐘韜 張金平 顧立乾 高軍 劉茂華

（寶山出入境檢驗(yàn)檢疫局上海200434）

對入境國際郵輪感染傳染性肺結(jié)核外籍船員處置情況的探討

姜延飛 鐘韜 張金平 顧立乾 高軍 劉茂華

（寶山出入境檢驗(yàn)檢疫局上海200434）

為了總結(jié)對郵輪患有傳染性肺結(jié)核外籍入境船員的調(diào)查處置經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)口岸結(jié)核病疑似病例排查處置的建議，對傳染性肺結(jié)核病人及密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)學(xué)排查，同時采取一系列處置措施。最終患有傳染性肺結(jié)核外籍入境船員經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后被監(jiān)護(hù)出境，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)患有“傳染性結(jié)核病”，寶山出入境檢驗(yàn)檢疫局對郵輪的違法行為給予行政處罰。本次調(diào)查處置發(fā)現(xiàn)《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》及其《實(shí)施細(xì)則》對阻止入境傳染病的規(guī)定缺乏可操作性，不能解決傳染病監(jiān)測工作中遇到的實(shí)際問題，無法適應(yīng)目前的形勢，亟需修訂與完善。

郵輪；結(jié)核病；入境船員；傳染病防控

1 前言

結(jié)核?。═uberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium Tuberculosis）引起、以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，可累及全身各個器官，其中以肺結(jié)核（Pulmonary Tuberculosis）最為常見[1]。近20年，結(jié)核病在全球廣泛流行，嚴(yán)重危害人類的身體健康，已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在全球范圍內(nèi)，僅2014年，就有960萬人罹患結(jié)核病，150萬人死于該病。其中，以印度、印度尼西亞和中國的病例數(shù)最多，分別占全球總數(shù)的23%、10%和10%。結(jié)核病仍然是世界上最大的威脅之一[2]，《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》）規(guī)定應(yīng)當(dāng)阻止患有傳染性肺結(jié)核病的外國人入境，《傳染病防治法》也將肺結(jié)核病列為乙類傳染病進(jìn)行重點(diǎn)管理。該病經(jīng)呼吸道傳播，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感。結(jié)核病快速蔓延的態(tài)勢對檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)防止傳染病傳入傳出的工作提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，有效阻止該病的傳播成為檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)當(dāng)前和今后工作中所面臨的又一個重要課題。

2 事件簡介

2.1 概況

2016年5月14日，寶山出入境檢驗(yàn)檢疫局（下稱“寶山檢驗(yàn)檢疫局”）檢疫人員接到某外籍郵輪代理報告，該輪1名外籍船員因咳嗽伴咯血在船上醫(yī)療中心就醫(yī)，船醫(yī)診斷為“咯血待查”。該輪在吳淞口國際郵輪港靠泊后，該船員在未向?qū)毶綑z驗(yàn)檢疫局申報、未經(jīng)檢查的情況下，由代理送至上海市和睦家醫(yī)院就診。上海市和睦家醫(yī)院診斷其為“開放性肺結(jié)核”后，代理才向?qū)毶綑z驗(yàn)檢疫局報告。接到報告后，寶山檢驗(yàn)檢疫局立即向上級報告，并根據(jù)指示緊急登輪處置。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查

發(fā)病船員為印度尼西亞籍男性，26歲，2016年5月13日20時因“咳嗽，伴有咯血”就醫(yī)。自訴咳嗽，伴有3次咳血，血為鮮紅色，大便顏色正常，無其他不適癥狀。船醫(yī)診斷為“咯血待查”，并給予相應(yīng)治療。病人自發(fā)病以來無腹痛、腹瀉、嘔吐表現(xiàn)。船方醫(yī)療記錄為病人體溫：36.9℃（腋下）；心率：91次/min；呼吸：16次/min；血壓：140/89 mmHg。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該病人于3月4日在上海登輪，隨船工作至今，登輪前健康狀況良好。

2.3 處置

（1）將病人送至指定傳染病醫(yī)院隔離診治，以明確診斷。寶山檢驗(yàn)檢疫局加強(qiáng)追蹤隨訪工作，全程追蹤該病例的診療情況。

（2）要求船方對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，并進(jìn)行結(jié)核菌素純化蛋白衍生物（Purified Protein Derivative，PPD）皮膚試驗(yàn)，如有類似癥狀發(fā)作者或陽性結(jié)果立即向?qū)毶綑z驗(yàn)檢疫局報告。

（3）對病人、密切接觸者的艙房和醫(yī)療中心行消毒處理。

（4）對與病人有直接接觸的代理和司機(jī)進(jìn)行健康宣教，要求其進(jìn)行自我醫(yī)學(xué)觀察，如有類似癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。

（5）對船方未經(jīng)申報擅自送該病人下船就醫(yī)的行為進(jìn)行立案調(diào)查。

2.4 結(jié)果

（1）病人在被送至上海市公共衛(wèi)生臨床中心后，根據(jù)胸部X光檢查結(jié)果、痰涂片抗酸桿菌熒光染色鏡檢結(jié)果（陽性，4+）和痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果（陽性），確診為“活動性肺結(jié)核”，具有強(qiáng)傳染性，屬應(yīng)當(dāng)阻止入境的傳染性肺結(jié)核病病人。因該病人處于進(jìn)展期且病情較重，因此決定先給予其隔離治療，待條件許可后監(jiān)護(hù)其離境。病人經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，于6月23日在相關(guān)部門監(jiān)護(hù)下，由浦東機(jī)場乘坐印尼航空航班離境。

（2）船方對相關(guān)場所進(jìn)行衛(wèi)生處理，并更換病人艙房的空調(diào)過濾裝置。同時，對船上10名密切接觸者進(jìn)行了PPD試驗(yàn)，其中4人結(jié)果呈陽性。寶山檢驗(yàn)檢疫局安排4名陽性者前往上海國際旅行衛(wèi)生保健中心接受胸部影像學(xué)檢查、痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，所有結(jié)果均呈陰性，表示未被傳染肺結(jié)核病，可以繼續(xù)工作。

（3）寶山檢驗(yàn)檢疫局對該郵輪未經(jīng)檢疫機(jī)關(guān)檢查擅自移下傳染性肺結(jié)核病人入境的行為進(jìn)行了立案調(diào)查，船方對上述違法事實(shí)供認(rèn)不諱。由此，寶山檢驗(yàn)檢疫局對船方處以罰款的行政處罰。

3 討論

（1）郵輪船醫(yī)數(shù)量不足，且能力參差不齊。雖然各大船公司都為旅客配備了相當(dāng)專業(yè)的船醫(yī)和護(hù)士，但數(shù)量多不足。按照美國CDC的船舶衛(wèi)生方案（Vessel Sanitation Program，VSP）相關(guān)要求，每1 500名旅客要配備醫(yī)生和護(hù)士各1名，目前大部分郵輪都無法達(dá)到此要求。由于郵輪旅客數(shù)量多達(dá)數(shù)千人且多為老人和兒童，生活場所集中空間相對狹小且航程較長，極易發(fā)生各種疾病甚至傳染病疫情，因此船醫(yī)責(zé)任重大，需要具備極為精通的業(yè)務(wù)能力且工作任務(wù)繁重。此外，船醫(yī)多來自于衛(wèi)生狀況良好的歐美發(fā)達(dá)國家，對多發(fā)生于發(fā)展中國家的結(jié)核病不夠熟悉，很容易造成誤診。如本次事件中的病人就被船醫(yī)診斷為“咯血待查”，從對該病人采取的治療措施看，船醫(yī)將其誤診了一名普通的胃出血病人，并未考慮到有可能是肺結(jié)核病。

（2）船公司缺乏對中國相關(guān)法律、法規(guī)的了解，同時代理公司也缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識。本次事件中，船公司認(rèn)為該病例不屬于傳染病且入境檢疫證書已經(jīng)簽發(fā)，無須向檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)報告，可以直接送醫(yī)院就診，也未提醒代理公司報告。代理公司在轉(zhuǎn)運(yùn)病人過程中，因?yàn)槿狈镜尼t(yī)學(xué)知識，未對病人及陪同人員采取必要的防護(hù)措施，造成極大的傳染病傳播風(fēng)險。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對船方及其代理人的培訓(xùn)與管理

《國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)承擔(dān)著在國境口岸實(shí)施傳染病監(jiān)測的職責(zé)，因此船方或其代理人在處理患病船員就醫(yī)問題時，須首先向檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)報告患病船員的主要癥狀和體征，如有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，由檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)進(jìn)行篩查，做出初步判定：①排除患傳染病的可能，同意患病船員上岸就醫(yī)。②不能排除患傳染病的可能，在進(jìn)行傳染病監(jiān)測的同時還應(yīng)采取如下措施：立即對該船員實(shí)施隔離、留驗(yàn)或就地診驗(yàn)，或在檢驗(yàn)檢疫人員監(jiān)督下送交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生單位；對其他船員及引水員發(fā)放就診方便卡或者統(tǒng)一進(jìn)行健康檢查，并通知當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；對其所屬船舶實(shí)施衛(wèi)生處理[3]。

本次事件中，該輪船方及其代理人在檢疫人員登輪實(shí)施入境檢疫查驗(yàn)時，未向檢疫機(jī)關(guān)如實(shí)申報船員健康狀況，致使該傳染病病人未能得到及時有效的控制。另外船舶代理人在送病人就醫(yī)時也沒有事先通知檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)或者到檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)進(jìn)行篩查，違反了相關(guān)規(guī)定，故除應(yīng)對船方及其代理人依法做出相應(yīng)的行政處罰外，尚需對船方（包括船員）及其代理人進(jìn)行教育，加強(qiáng)對代理人員的培訓(xùn)和管理，要求他們深入學(xué)習(xí)中國相關(guān)法律法規(guī)，提高對傳染病傳播危害的認(rèn)識，使其在今后處理類似事件時能夠按照規(guī)定程序妥善處理患病人員，保護(hù)健康人群，防止更多人員遭受感染。

4.2 加大對入境郵輪檢疫查驗(yàn)和衛(wèi)生檢查力度

導(dǎo)致肺結(jié)核病傳播的兩個基本因素是：居住條件擁擠和人群中抵抗力減弱[4]。在國際航行船舶尤其是郵輪上，人更是肺結(jié)核病傳播的理想途徑。為此，寶山檢驗(yàn)檢疫局加強(qiáng)對郵輪入境檢疫查驗(yàn)措施，除要求船方及代理人在處理患病船員就醫(yī)時應(yīng)首先向檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)報告外，還推出郵輪檢疫監(jiān)管新模式，即開展對郵輪的衛(wèi)生檢查和分級管理，并提出了郵輪檢查技術(shù)方案，將郵輪應(yīng)按要求配備足夠的專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備作為必查項納入方案中，可以讓船公司對此引起重視，從人力物力上加以保障，從而更好地為郵輪上船員及旅客提供醫(yī)療服務(wù)。

4.3 加強(qiáng)檢疫人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)

該病人雖然病情嚴(yán)重，但是臨床表現(xiàn)癥狀并不特別典型，如無發(fā)熱、咳痰，無胸悶胸痛、盜汗、淋巴結(jié)腫大等癥狀，只出現(xiàn)咳嗽、咯血等異常癥狀，因此，現(xiàn)場檢疫人員需加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《口岸傳染病排查處置技術(shù)方案》進(jìn)行排查處置，牢固樹立個人防護(hù)意識，第一時間給病人佩戴口罩，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果迅速做出初步判斷，及時對病人進(jìn)行隔離，限制其活動，按指定路線送指定醫(yī)院作進(jìn)一步排查診治。實(shí)施痰涂片采樣時，為降低空氣飛沫傳播風(fēng)險，應(yīng)在空曠或空氣流通場所進(jìn)行[5]。病人處置完畢后應(yīng)對環(huán)境（如中央空調(diào)系統(tǒng)）、病人用過的物品、醫(yī)療廢棄物進(jìn)行衛(wèi)生處理?？傊?，現(xiàn)場檢疫人員需提高甄別和排查傳染病疫情的能力，在實(shí)踐中不斷豐富現(xiàn)場工作經(jīng)驗(yàn)，提高傳染病發(fā)現(xiàn)率，快速有效控制傳染病疫情。

4.4 修訂和完善相關(guān)法律、法規(guī)

改革開放30多年來，中國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，國際貿(mào)易也呈爆炸性增長趨勢，新事物、新業(yè)態(tài)層出不窮、日新月異，入出境人員、交通工具、貨物、行李、郵包等檢疫對象的數(shù)量越來越多、規(guī)模越來越大、種類也越來越復(fù)雜，出現(xiàn)了郵輪旅游、海運(yùn)私人行李、跨境電商等業(yè)務(wù)新形式。同時，近年來，隨著SARS、人感染禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉出血熱、寨卡病毒病等新型傳染病的不斷出現(xiàn)，檢驗(yàn)檢疫機(jī)關(guān)在防止傳染病傳入傳出國境的工作中面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，以檢疫傳染病和監(jiān)測傳染病為主的傳統(tǒng)口岸疫情防控模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足口岸日常工作的需要。主要體現(xiàn)在：

（1）《國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》中“禁止患有傳染性肺結(jié)核病的外國人入境”有待商榷。2010年，新修訂的《國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》第九十九條將原來的“開放性肺結(jié)核病”修改為“傳染性肺結(jié)核病”；除此之外，《國境口岸結(jié)核病監(jiān)測規(guī)程》中也對國境口岸傳染病監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核疑似病例和傳染性肺結(jié)核病病例提出了監(jiān)管措施[6]。然而，由于口岸現(xiàn)場受通關(guān)時間、排查儀器設(shè)備、病人主動配合等客觀條件限制，除非主動申報患有傳染性肺結(jié)核病，否則檢疫人員只能根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及胸片特點(diǎn)做出活動性肺結(jié)核疑似病例的判斷。而傳染性肺結(jié)核是指痰涂片檢測陽性的肺結(jié)核[7]，其病人最終確診主要依據(jù)為細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[8]。這就要一個過程，僅痰涂片檢查就要至少3次，對痰涂片檢查結(jié)果陰性的還要進(jìn)行痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)（結(jié)果一般要1-2月）。因此，口岸一線無法將發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人確診為傳染性肺結(jié)核病人，只能判斷為肺結(jié)核疑似病例，需要轉(zhuǎn)運(yùn)其至國內(nèi)指定醫(yī)院隔離，并確診和治療。檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)最重要的工作應(yīng)當(dāng)是如何做好疑似病例及密切接觸者的監(jiān)管，而非禁止其入境。

（2）《國境衛(wèi)生檢疫法》及其《實(shí)施細(xì)則》過于陳舊。兩法分別制定于1986年和1989年，主要防控對象是檢疫傳染病和監(jiān)測傳染病，對不屬于兩者的傳染病防控并無具體規(guī)定。兩法后來雖經(jīng)修改，但改動不大，僅對其中少數(shù)幾條做了修訂。另外，兩法對口岸檢疫工作規(guī)定很多，但針對行政對象違法行為的罰則卻很少，無法一一對應(yīng)。這就容易造成口岸檢疫機(jī)關(guān)陷于發(fā)現(xiàn)行政對象的違法行為卻因無法找到適用法條而不能行政處罰的窘境，從而降低行政對象的違法成本，影響口岸檢疫機(jī)關(guān)的權(quán)威性和震懾力[9]。從本次行政處罰中看，這一點(diǎn)體現(xiàn)得尤為明顯。結(jié)核病既不屬于檢疫傳染病，也不屬于監(jiān)測傳染病，船方未經(jīng)檢疫人員檢查就擅自將病人移運(yùn)下船，檢疫人員只在《國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》罰則中找到了相關(guān)規(guī)定，即第一百零九條第（七）款“隱瞞疫情或偽造情節(jié)的”和第（十一）款“未經(jīng)衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)檢查，從交通工具上移下傳染病人造成傳染病傳播危險的”?？紤]到船方對該結(jié)核病人只是誤診，并無瞞或偽造，不存在主觀故意。因此，在與法制部門會商后，認(rèn)為第（十一）款較為適用本次處罰，船方對此也表示認(rèn)可，接受了檢疫機(jī)關(guān)的處罰。

5 結(jié)語

法律、法規(guī)是檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)依法行政的基礎(chǔ)和依據(jù)。本次調(diào)查處置發(fā)現(xiàn)了《國境衛(wèi)生檢疫法》及《實(shí)施細(xì)則》對阻止入境傳染病的規(guī)定缺乏可操作性，不能解決傳染病監(jiān)測工作中遇到的實(shí)際問題，不能適應(yīng)目前的形勢，亟需修訂與完善。因此，建議有關(guān)部門參照《國際衛(wèi)生條例（2005）》、《傳染病防治法》等國際國內(nèi)法規(guī)文件，結(jié)合口岸工作現(xiàn)狀，大力修訂和完善《國境衛(wèi)生檢疫法》及《實(shí)施細(xì)則》，摒棄或修改已滯后的法律條文，使其更具權(quán)威性和可操作性[10]，從而建立新型傳染病防控體系，更有效地應(yīng)對傳染病傳入傳出，守好國門安全底線。

[1]中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.檢驗(yàn)檢疫工作手冊衛(wèi)生檢疫分冊[M].第十一章第四節(jié).

[2]世界衛(wèi)生組織媒體中心.2015年全球結(jié)核病報告[EB/OL].[2015].http：//www.who.int/tb/publications/global_report/zh/.

[3]劉鵬，劉云凱，譚緒良.對入境船員感染開放性肺結(jié)核病處理的探討[J].口岸衛(wèi)生控制，2004，9（4）：17-18.

[4]程春明，周楠華，胡春立，等.一起國際航行船舶傳染性肺結(jié)核調(diào)查處置[J].中國國境衛(wèi)生檢疫雜，2012，35（4）：253-260.

[5]楊家琦，劉春芳.對4例浸潤型肺結(jié)核入境旅客的處置及思考[J].口岸衛(wèi)生控制，2009，14（5）：34-36.

[6]SN/T 1283-2012國境口岸結(jié)核病監(jiān)測規(guī)程[S].

[7]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.結(jié)核病防治管理辦法.[EB/OL].[2013-02-20].http：//www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s3576/201303/727b973d5ee4403ead07e1a2a22928f6.shtml.

[8]WS288-2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].

[9]陶國宏，曹亞萍，王遇春.珠?？诎短幹靡焕刖忱^發(fā)性肺結(jié)核病例的情況報告[J].口岸衛(wèi)生控制，2011，17（5）：28-29.

[10]劉鵬，王奉新，賈玥.從一例入境外籍船員開放性肺結(jié)核病例的處置談“檢疫法”的修訂與完善[J].旅行醫(yī)學(xué)科，2007，13（2）：62-63.

To Discuss the Disposal on a Foreign Crew with Infectious Tuberculosis on an Entry International Cruise

JIANG Yanfei，ZHONG Tao，ZHANG Jinping，GU Liqian，GAO Jun，LIU Maohua
（Baoshan Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau，Shanghai，200434）

To summary the survey and disposal experience on a foreign crew with infectious tuberculosis from entry by cruise and make suggestions to improve the port investigation of suspected cases of tuberculosis disposal，the epidemiological and medical investigation to the infectious tuberculosis patient and close contacts were given，and a series of measures to deal with were taken.The foreign crew with infectious tuberculosis was warded off after improved treatment，and no evidences were found in close contacts suffering from"infectious TB".Baoshan Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau gave the cruise administrative penalties.This survey found the lack of maneuverability to prevent the entry of infectious diseases in the"Frontier Health and Quarantine Law"and"Rules"，which can not solve the practical problems encountered in the Monitoring of Epidemic Disease and meet the current.They need to revise and perfecturgently.

Cruise；Tuberculosis；The Entry Crew；Prevention and Control of Infectious Diseases

R184.6

E-mail：jiangyf@shciq.gov.cn

2016-08-10