郭建明，郭連瑞，崔世軍，佟鑄，李楊，馬天宇 綜述 谷涌泉 審校

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 血管外科，北京 100053）

胸腹主動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是同時累及胸腔段和腹腔段主動脈，以及侵犯到腎動脈以上的腹主動脈瘤。該病自然病死率高，因病變范圍涉及多根內(nèi)臟動脈，外科手術難度大。既往傳統(tǒng)的治療方式為胸腹聯(lián)合切口開放手術，近年來，雜交手術，完全腔內(nèi)手術的應用越來越多的見諸于臨床實踐。

1 TAAA的流行病學

該病的自然病程往往會出現(xiàn)夾層或者破裂。流行病學研究發(fā)現(xiàn)高達80%的TAAA患者最終會出現(xiàn)破裂，導致未治療患者的5年生存率僅為10%～20%[1]。女性相對男性出現(xiàn)TAAA的年齡更晚，但是前者出現(xiàn)TAAA后破裂的風險更高。年齡增加是動脈瘤破裂直接相關。此外，動脈瘤直徑＞5 cm時，每增加1 cm瘤體破裂的風險會增加1倍，同時慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）被認為會將破裂風險增加3.6倍[2]。TAAA患者中，瘤體直徑＞7 cm患者，43%的患者最終會出現(xiàn)動脈夾層或破裂[3]。Crawford等[4]觀察了94例未經(jīng)外科干預的TAAA患者的自然病程，發(fā)現(xiàn)2年生存率只有25%，死者中50%的死亡原因是動脈瘤破裂。

2 TAAA的分型和手術適應證

T A A A的分型國際上普遍采用S a f i修訂的Crawford 分型[5]：I型TAAA指動脈瘤從左鎖骨下動脈開口遠端擴展至腎動脈以上；II型指從左鎖骨下動脈遠端擴展至腎動脈以下；III型指從第6 肋間隙至腎動脈平面以下；IV型指從第12 肋間隙至腎動脈以下；V型指從第6肋間隙至腎動脈以上。

2010年美國心臟病學會雜志（Journal of the American College of Cardiology，JACC）指南提出的手術適應證包括[1]：⑴ 慢性夾層尤其伴有結(jié)締組織疾病而沒有其他重大合并癥的患者，降主動脈直徑＞5.5 cm。⑵ 對于腔內(nèi)治療受限的TAAA 高?；颊?，動脈瘤直徑＞6 cm建議手術，或即使直徑＜6 cm，卻合并結(jié)締組織病如馬凡綜合征等患者。⑶ 動脈粥樣硬化引起的動脈瘤導致內(nèi)臟缺血或動脈重度狹窄患者[6]。

3 TAAA的傳統(tǒng)治療

嚴格意義上的第1例成功的TAAA開放手術于1955年由Etheredge等[7]完成。傳統(tǒng)的治療手段主要包括開放手術和雜交手術，開放手術包括Etheredge法、Debakey法、改良Debakey法、Crawford法等，因其為胸腹聯(lián)合切口，創(chuàng)傷巨大，內(nèi)臟動脈重建復雜，存在圍手術期大出血、休克、心搏驟停和多臟器功能衰竭的風險。Crawford等[4]對604例開放手術治療的TAAA患者進行隨訪觀察，2年生存率為70%，5年生存率為59%。Dayama等[8]對682例TAAA 開放手術早期結(jié)果的研究，表明術后30 d病死率約為10.0%，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率約為21.6%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥約為42.2%，腎功能受損發(fā)生率約為17.2%，心血管并發(fā)癥發(fā)生率約為12.9%。TAAA傳統(tǒng)開放手術患者的預后在很大程度上和外科醫(yī)生手術技術的熟練程度有密切關系，對于年齡較小、低風險的患者而言，在目前越來越成熟的外科技術和術后監(jiān)護護理下，傳統(tǒng)開放手術同樣能給患者帶來較好的預后[9]。

與外科微創(chuàng)技術的發(fā)展趨勢相一致，為了規(guī)避開放手術的風險，減少傳統(tǒng)開胸開腹手術的巨大創(chuàng)傷，很多學者也進行了相應的嘗試。Qui?ones-Baldrich等[10]在1999年首次通過雜交技術治療TAAA。趙紀春等[11]于2011年在國內(nèi)率先報道采用雜交技術治療累及內(nèi)臟動脈的TAAA，其中1例隨訪25個月，術后恢復良好，認為選擇合適的外科和腔內(nèi)治療可有效治療TAAA。

雜交手術雖然較開放手術創(chuàng)傷減小，但是仍然不能回避其并發(fā)癥、病死率較高的問題[12]。Donas等[13]總結(jié)了58例雜交手術的TAAA患者，12例（20.6%）患者術后出現(xiàn)內(nèi)漏，8例（13.7%）患者接受再次手術，總病死率為15.5%。Chiesa等[14]難以耐受開放手術的31例TAAA患者采用雜交手術方法。手術成功率100%，圍手術期病死率19.4%。

4 腔內(nèi)治療現(xiàn)狀

近年來，腔內(nèi)治療技術發(fā)展迅速，已經(jīng)成為血管外科的主要治療手段，使越來越多的患者受益[15-16]。Rodd等[17]連續(xù)分析了70例TAAA患者的CTA解剖情況，鑒于腔內(nèi)治療手術的成功很大程度上取決于充分的錨定區(qū)、內(nèi)臟動脈的重建和直徑適合的入路血管，分析結(jié)果認為只有60%的TAAA患者適用于腔內(nèi)治療，另外40%患者因為主動脈成角、內(nèi)臟動脈起始段重度狹窄及夾層真腔直徑過小而增加了實現(xiàn)腔內(nèi)技術的難度。但是隨著腔內(nèi)技術的進步，腔內(nèi)治療在TAAA的治療方面近年來取得了明顯的進展，尤其針對復雜解剖病變，包括慢性主動脈夾層、動脈迂曲和累及內(nèi)臟動脈、主動脈弓和髂動脈的彌漫主動脈瘤。

Greenburg等[18]對腔內(nèi)治療和開放治療進行了前瞻性對比研究，入組406例TAAA，227例近腎主動脈瘤，圍手術期和2年生存率與原發(fā)病情程度密切相關。該組24個月生存率，近腎動脈瘤、IV型TAAA和II及III型TAAA分別為82%、82%和74%。腔內(nèi)治療組和同期的開放手術組比較解剖情況類似，30 d病死率相似（腔內(nèi)組5.7% vs.外科組8.3%，P=0.2），12個月的病死率也相似（腔內(nèi)組15.6% vs.外科組15.9，P=0.9）。兩組的截癱風險相當（腔內(nèi)組4.3% vs.外科組7.5%，P=0.08）。目前主要的腔內(nèi)治療手段包括開窗覆膜支架成形、分支型覆膜支架成形和八爪魚支架技術[19-23]。

4.1 開窗覆膜支架和分支覆膜支架技術

開窗支架是在支架主體上存留與需要被覆蓋區(qū)域的分支動脈相對應的側(cè)孔，術中通過該側(cè)孔導入球擴的覆膜支架至目標動脈，從而使分支動脈血運得以重建。分支型支架是由主體及與其相連接的分支組成。

Guillou等[24]在2006—2011年完成了89例TAAA患者的腔內(nèi)治療，包括分支支架及開窗成形，30 d病死率8.9%，住院期間病死率10%。Verhoeven等[25]方法：30例患者使用的Zenith訂制分支支架。其中大多數(shù)患者因為嚴重的合并癥不適于接受開放手術，動脈瘤平均直徑為70 mm，8例為I型，5例為II型，12例III型，5例IV型。結(jié)果顯示技術成功率93%（28/30），97例中2例（2%）靶動脈閉塞；1例患者釋放分支支架時腎動脈破裂，1例患者腹腔干不能重建而閉塞；30 d病死率為6.7%。該數(shù)據(jù)與目前發(fā)表的最大樣本量病例報告5.5%的結(jié)果一致。6個月和1年的生存率分別為89.3%和76.0%。Sweet等[26]進行了標準化分支支架的嘗試，因為該技術的使用可以節(jié)省既往定做需要花費的大量工藝制作時間，增加TAAA腔內(nèi)治療的范圍。其認為標準化分支支架的適用范圍包括，標準化的分支支架在以下情況下可行：⑴ 必須重建的內(nèi)臟動脈不超過4根；⑵ 腹腔干和腸系膜上動脈直徑在6～10 mm之間；⑶ 腎動脈直徑4～8 mm之間；⑷ 所有的目標動脈重建入路需經(jīng)肱動脈入路； ⑸ 每個Cuff和對應的動脈開口距離≤50 mm；⑹ 沿主動脈長軸，Cuff和內(nèi)臟動脈開口的偏差≤45°。其連續(xù)入組66例患者，其中58例（88%）患者滿足標準化分支支架腔內(nèi)手術條件。

Bakoyiannis等[27]對開窗和分支支架治療TAAA進行了系統(tǒng)評價分析，總共納入了155 例TAAA患者，TAAA平均直徑69.2 mm。平均隨訪11.8個月，多數(shù)患者為Crawford IV型動脈瘤。平均年齡74.4（41～86）歲。手術成功率為94.2%，有18.4%的患者出現(xiàn)內(nèi)漏。術后30 d的病死率7.1%，術后1年生存率為82.6%。有1.9%的患者術后出現(xiàn)永久性截癱，1.3%的患者術后出現(xiàn)下肢輕癱。術后出現(xiàn)腎功能障礙的患者比例為5.8%。在隨訪期內(nèi)的病死率為16.1%。

4.2 八爪魚支架技術

考慮到開窗技術復雜，費時，內(nèi)漏發(fā)生率高；而分支型支架需要定做，標準化分支支架仍處于初步探索階段，導致上述兩種技術難以作為常規(guī)手術推廣。八爪魚技術可以采用目前政府批準的動脈覆膜支架，重新組合，應用于動脈瘤腔內(nèi)隔絕和內(nèi)臟動脈的血供重建，是目前治療TAAA的一項很有實施前景的腔內(nèi)治療手段。

八爪魚技術由美國醫(yī)師Kasirajan[28]于2011年首次實施，成功治療了TAAA，也同時保留了腹部臟器分支血管的灌注。該技術是以2個或多個治療腹主動脈瘤的主體覆膜支架加上多個小的覆膜支架所組合而成，因其最終組合完成后，伸入到內(nèi)臟動脈內(nèi)的覆膜支架外型酷似章魚的觸角而得名。

該術式的基本操作過程是，第一步，選擇合適的主體支架置放在TAAA上方健康的主動脈部位，向后延伸的腹主動脈主體覆膜支架的短腿支作為腹腔分支血管支架的共同開口（經(jīng)由肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈及頸動脈作為支架的入路），選擇適合長度和內(nèi)徑的覆膜支架置入對應的內(nèi)臟動脈內(nèi)，最后再連接第二個腹主動脈主體覆膜支架如同常規(guī)的腹主動脈瘤支架手術。

Kasirajan[28]完成了9例八爪魚手術，無嚴重卒中及截癱事件發(fā)生。1例患者出現(xiàn)了來源不明的內(nèi)漏。國內(nèi)宣武醫(yī)院血管外科谷涌泉團隊[29]最早成功對1例TAAA患者完成了八爪魚技術的外科治療，該患者降主動脈中段也是動脈瘤，單純的腹主動脈覆膜支架無法錨定在胸降主動脈的中段，因此，先行在弓降部放置1枚胸主動脈覆膜支架。手術成功重建腸系膜上動脈和雙側(cè)腎動脈，術后3個月隨訪內(nèi)臟支架通暢，動脈瘤未見內(nèi)漏。該技術的技術要點包括控制住分支動脈的導絲，避免導絲脫出。主體支架之間建議重疊3～5 cm，以避免III型內(nèi)漏。

關于短腿內(nèi)多個小覆膜支架的直徑選擇，F(xiàn)ranklin等[30]專門對術前術后的CT橫斷面進行了測量研究。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)直徑7 mm和8 mm的覆膜支架組合，相容性最好，無效面積更低，因此理論上內(nèi)漏發(fā)生的機會更小。并且后擴會影響支架的形態(tài)，破裂自然釋放之后的相容性，因此對于小覆膜支架不建議后擴張。

腔內(nèi)治療在具有微創(chuàng)的巨大優(yōu)勢的同時，還存在一些局限，該技術尚存在如下缺點：⑴ 現(xiàn)階段TAAA腔內(nèi)治療，多數(shù)分支型支架或開窗支架，均需要根據(jù)患者本身情況來定制支架，尤其海外支架定制時間長，對于出現(xiàn)破裂前兆或已破裂及有壓迫癥狀的患者，該技術的延時性限制了其應用；⑵ 術中為明確各分支位置及定位，需要大劑量使用造影劑，增加了術后造影劑腎病的風險[31]。

目前，鮮見關于TAAA不同治療方式的對比研究，因此仍需進一步大樣本甚至隨機對照研究以評估治療效果。在術式方面，開放手術、腔內(nèi)治療和雜交手術，給此類患者帶來了多元治療選擇的空間，為建立個性化治療方案，找到適用于個體的優(yōu)化治療方式提供了基礎，以八爪魚技術為代表的新的腔內(nèi)治療手段仍需更長的臨床觀察評估。

[1]Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, et al. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population-based study[J]. JAMA,1998, 280(22):1926–1929.

[2]Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms[J]. Ann Thorac Surg,1997, 63(6):1533–1545.

[3]Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms:indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks[J].Ann Thorac Surg, 2002, 74(5):S1877–1880.

[4]Crawford ES, Denatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm:observations regarding the natural course of the disease[J]. J Vasc Surg, 1986, 3(4):578–582.

[5]Safi HJ. How I do it: thoracoabdominal aortic aneurysm graft replacement[J]. Cardiovasc Surg, 1999, 7(6):607–613.

[6]Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease.A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(14):e27–129. doi: 10.1016/j.jacc.2010.02.015.

[7]Etheredge SN, Yee J, Smith JV, et al. Successful resection of a large aneurysm of the upper abdominal aorta and replacement with homograft[J]. Surgery, 1955, 38(6):1071–1081.

[8]Dayama A, Sugano D, Reeves JG, et al. Early outcomes and perioperative risk assessment in elective open thoracoabdominal aortic aneurysm repair: An analysis of national data over a fiveyear period[J]. Vascular, 2016, 24(1):3–8. doi: 10.1177/1708538 114568416.

[9]趙紀春, 陳熹陽. 胸腹主動脈瘤治療方式選擇[J]. 中國血管外科雜志:電子版, 2013, 5(4):198–200.Zhao JC, Chen XY. Selection of treatment methods for thoracoabdominal aortic aneurysm[[J]. Chinese Journal of Vascular Surgery: Electronic Version, 2013, 5(4):198–200.

[10]Qui?ones-Baldrich WJ, Panetta TF, Vescera CL, et al. Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach[J]. J Vasc Surg, 1999, 30(3):555–560.

[11]趙紀春. 雜交技術治療胸腹主動脈瘤的體會[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2011, 18(10):1027–1030.Zhao JC. Hybrid Procedures for Thoracoabdominal Aortic Aneurysm[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2011, 18(10):1027–1030.

[12]Hughes GC, Andersen ND, Hanna JF, 等. 胸腹主動脈瘤: 雜交修復術結(jié)果[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(6):775–780. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.06.001.Hughes GC, Andersen ND, Hanna JF, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm: hybrid repair outcomes[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(6):775–780. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.06.001.

[13]Donas KP, Czerny M, Guber I, et a1. Hybrid open-endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: current status and level of evidence[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(5):528–533.

[14] Chiesa R, Tshomba Y, Melissano G, et a1. Is hybrid procedure the best treatment option for thoraco-abdominal aortic aneurysm?[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(1):26–34. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.03.018.

[15]胡錫祥, 師天雄, 李曉群. 腔內(nèi)隔絕術治療胸、腹主動脈瘤5例[J].中國普通外科雜志, 2003, 12(6):439–442.Hu XX, Shi TX, Li XQ. Endovascular graft exclusion for thoracic and/or abdominal aorta aneurysm: a report of 5 cases[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2003, 12(6):439–442.

[16]汪忠鎬, 王仕華, 陳學明, 等. 腎動脈平面以上主動脈瘤的治療[J].中國普通外科雜志, 2000, 9(2):158–162.Wang ZG, Wang SH, Chen XM, et al. Management of aortic aneurysms above renal arteries[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2000, 9(2):158–162.

[17]Rodd CD, Desigan S, Cheshire NJ, et al. The suitability of thoracoabdominal aortic aneurysms for branched or fenestrated stent grafts--and the development of a new scoring method to aid case assessment[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 41(2):175–185.doi: 10.1016/j.ejvs.2010.10.001.

[18]Greenberg R, Eagleton M, Mastracci T. Branched endografts for thoracoabdominal aneurysms[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010,140(6 Suppl):S171–178. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.07.061.

[19]張明芳, 熊吉信, 唐新華, 等. 腔內(nèi)隔絕術治療腹主動脈瘤合并胸主動脈瘤1例[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(6):718–719.Zhang MF, Xiong JX, Tang XH, et al. Endovascular exclusion for one cases with abdominal aortic aneurysm and concomitant thoracic aortic aneurysm[[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2010,19(6):718–719.

[20]舒暢, 呂新生, 楊澤厚, 等. 胸腹主動脈夾層動脈瘤(Stanford B型)的腔內(nèi)血管外科治療[J]. 中國普通外科雜志, 2003, 12(8):616–619. doi:10.3969/j.issn.1005–6947.2003.08.018.Shu C, Lu XS, Yang ZH, et al. Endovascular technique for Stanford B type aortic dissection[J]. Chinese Journal of General Surgery,2003, 12(8):616–619. doi:10.3969/j.issn.1005–6947.2003.08.018.

[21]馮舟, 王端, 胡凡果, 等. 腔內(nèi)治療在胸腹主動脈瘤治療中的可行性分析[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2016, 2(5):394–401.doi:10.19418/j.cnki.issn2096–0646.2016.05.10.Feng Z, Wang D, Hu FG, et al. Feasibility analysis of endovascular therapy to thoracoabdominal aortic aneurysm[J]. Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2016, 2(5):394–401. doi:10.19418/j.cnki.issn2096–0646.2016.05.10.

[22]崔鳳奎, 鹿凱, 魏福慶, 等. 雙血管縫合器在胸-腹主動脈瘤腔內(nèi)治療中的臨床應用[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2016,2(4):317–320.Cui FK, Lu K, Wei FQ, et al. Clinical utility of double vascular closure in endovascular aneurysm repair of thoraco-abdominal aortic aneurysm[J]. Journal of Vascular and Endovascular Surgery,2016, 2(4):317–320.

[23]王端, 羅宇東, 范海倫等. 胸腹主動脈瘤治療方法選擇：附19例病例分析[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2015, 1(2):118–125.Wang D, Luo YD, Fan HL, et al. The choice of treatment to thoracoabdominal aortic aneurysm: attaching analysis of 19 cases[J]. Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2015,1(2):118–125.

[24]Guillou M, Bianchini A, Sobocinski J, et a1. Endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms[J]. J Vasc Surg,2012, 56(1):65–73. doi: 10.1016/j.jvs.2012.01.008.

[25]Verhoeven EL, Tielliu IF, Bos WT, et al. Present and future of branched stent grafts in thoraco-abdominal aortic aneurysm repair:a single-centre experience[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,38(2):155–1561. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.05.002.

[26]Sweet MP, Hiramoto JS, Park KH, et al. A standardized multibranched thoracoabdominal stent-graft for endovascular aneurysm repair[J]. J Endovasc Ther, 2009, 16(3):359–364. doi: 10.1583/09–2734.1.

[27]Bakoyiannis CN, Economopoulos KP, Georgopoulos S, et al. Fenestrated and branched endografts for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic review[J]. J Endovasc Ther, 2010, 17(2):201–209. doi: 10.1583/09–2964.1.

[28]Kasirajan K. Branched grafts for thoracoabdominal aneurysms:off-label use of FDA-approved devices[J]. J Endovasc Ther, 2011,18(4):471–476. doi: 10.1583/11–3506R.1.

[29]谷涌泉, 郭連瑞, 郭建明, 等. 胸主動脈覆膜支架聯(lián)合八爪魚技術腔內(nèi)修復復雜胸腹主動脈瘤[J]. 介入放射學雜志, 2016, 25(6):487–490. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2016.06.006.Gu YQ, Guo LR, Guo JM, et al. Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysm by using implantation of covered stent combined with octopus technology[J]. Journal of Interventional Radiology, 2016, 25(6):487–490. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2016.06.006.

[30]Franklin RN, Silveira PG, Timi JR, et al. Tomographic Measurement of Gutters and Analysis of the Conformability of Stent Grafts in the Octopus Technique for Endovascular Thoracoabdominal Aneurysm Repair[J]. Ann Vasc Surg, 2016, 33:202–9. doi: 10.1016/j.avsg.2015.11.030.

[31]張小明, 張永保, 李清樂, 等. 胸腹主動脈瘤的治療[J]. 中國血管外科雜志: 電子版, 2014, 6(3):137–142. doi:10.3969/j.issn. 1674–7429.2014.03.007.Zhang XM, Zhang YB, Li QL, et al. Chinese Journal of Vascular Surgery: Electronic Version, 2014, 6(3):137–142. doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2014.03.007.