于婷

急性心肌梗死會(huì)威脅到人們的身心健康, 并且容易引發(fā)死亡, 屬于一種冠心病的嚴(yán)重合并癥。近幾年, 逐漸在急性心肌梗死患者治療中應(yīng)用再灌注的治療方式, 主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或靜脈溶栓, 以挽救瀕死心肌, 縮短病程與縮小梗死的面積。然而, 在再灌注后容易發(fā)生損傷, 也就是再灌注的損傷(MIRI), 容易引發(fā)再灌注的心律失常(RA)。因此在再灌注治療中需要配合相應(yīng)的護(hù)理模式, 主要是針對(duì)心律失常患者發(fā)生因素進(jìn)行護(hù)理, 促進(jìn)患者康復(fù)。

1 心律失常類(lèi)型與發(fā)生機(jī)制

國(guó)外報(bào)道顯示, 心律失常發(fā)生率在30%～85%, 心律失常的表現(xiàn)形式比較多, 臨床將心律失常分成緩慢型心律失常與快速型心律失常。其中, 快速型心律失常主要包含心室顫動(dòng)(室顫)、加速性室性的自主心律、短陣室性的心動(dòng)過(guò)速以及一過(guò)性竇性的心動(dòng)過(guò)速；緩慢型心律失常主要包含Ⅱ度或Ⅲ度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩以及竇性停搏。單純快速的心律失常對(duì)患者的血壓穩(wěn)定比較有利, 其預(yù)后效果相對(duì)較好。然而, 嚴(yán)重房室的傳導(dǎo)阻滯、心室過(guò)速(室速)或室顫等惡性心律失常比較容易致死, 因此需要積極進(jìn)行治療與護(hù)理?，F(xiàn)階段認(rèn)為心律失常發(fā)生機(jī)制和氧自由基的增多、鈣超載相關(guān), 在激活中性粒細(xì)胞后會(huì)使得兒茶酚胺上升, 導(dǎo)致心肌自律性上升, 在再灌注以后缺血的區(qū)室顫閾會(huì)下降。

2 心律失常相關(guān)因素以及護(hù)理的對(duì)策

2.1 梗死前的心絞痛 梗死前的心絞痛能夠?qū)θ毖缘男募〗M織循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能完整性進(jìn)行維持, 梗死前的心絞痛患者不容易并發(fā)心律失常, 究其原因, 梗死前的心絞痛會(huì)產(chǎn)生心肌缺血的預(yù)適應(yīng)。但是梗死前心絞痛患者對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)不全面, 因此, 需要護(hù)理人員將梗死前心絞痛相關(guān)知識(shí)告知患者, 同時(shí)進(jìn)行健康宣教, 防止發(fā)生心律失常?；粝赡龋?］對(duì)50例梗死前的心絞痛患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理, 研究結(jié)果顯示,僅有1例患者發(fā)生心律失常。

2.2 低血壓 在臨床上, 低血壓和心律失常發(fā)生存在一定相關(guān)性, 很多低血壓患者主要發(fā)生在心律失常前, 尤其是在右冠狀動(dòng)脈的血流恢復(fù)后發(fā)生率比較高。所以護(hù)理人需要對(duì)患者的血壓變化進(jìn)行密切觀(guān)察, 若血壓下降到正常值之下,需要及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性處理。呂娜等［2］對(duì)40例低血壓患者進(jìn)行研究, 并且配合相應(yīng)的護(hù)理, 得出患者護(hù)理滿(mǎn)意度總值為95.00%。

2.3 血糖 國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道［3］中顯示, 高血糖和再灌注的損傷存在相關(guān)性, 尤其胞外的高血糖容易導(dǎo)致心肌細(xì)胞中鈣離子濃度與血管平滑肌細(xì)胞中鈣離子濃度增加, 并且高血糖對(duì)于心肌有直接損傷的作用。在進(jìn)行再灌注治療前, 護(hù)理人員需要對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估, 觀(guān)察患者血糖變化情況,即便患者沒(méi)有糖尿病病史, 護(hù)理人員也需要重視心律失常發(fā)生可能性。

2.4 心理狀態(tài) 由于急性心肌梗死患者病情比較重、起病比較急, 很多患者都有復(fù)雜心理反應(yīng)。由于患者心前區(qū)有劇痛, 主要臨床表現(xiàn)為瀕死感, 患者容易出現(xiàn)恐懼、緊張與焦慮等負(fù)性情緒。一旦患者發(fā)生心肌缺血會(huì)增高交感神經(jīng)的活動(dòng)性, 引起惡性心律失常。因此, 護(hù)理人員需要針對(duì)患者心理情況進(jìn)行護(hù)理, 將治療重要性告知患者, 對(duì)患者恐懼、緊張與焦慮等情緒進(jìn)行緩解, 使得患者主動(dòng)接受手術(shù)治療, 提高臨床治療依從性。楊登平［4］對(duì)45例急性心肌梗死患者進(jìn)行心理護(hù)理, 經(jīng)過(guò)護(hù)理后, 患者臨床治療依從率為95.56%。

2.5 年齡 關(guān)于年齡和心律失常發(fā)生相關(guān)性的研究, 國(guó)外與國(guó)內(nèi)的報(bào)道結(jié)果存在差異, 部分報(bào)道認(rèn)為心律失常發(fā)生和年齡有關(guān), 還要報(bào)道認(rèn)為心律失常不會(huì)因?yàn)槟挲g受到影響［5-7］。很多年輕患者沒(méi)有梗死前的心絞痛, 但是有冠心病家族史、吸煙史與原發(fā)性高血壓；而很多老年患者有冠心病史、梗死前的心絞痛、原發(fā)性高血壓以及高脂血癥［8］。因此, 護(hù)理人員需要高度重視老年患者, 部分第一次發(fā)生心肌梗死的患者需要格外的關(guān)注, 以便及時(shí)進(jìn)行治療。

2.6 發(fā)病到血管再通的時(shí)間 曹玉霜［5］研究中指出, 心肌的損傷不夠明顯、缺血時(shí)間過(guò)短；心肌失去電活動(dòng)、缺血的時(shí)間比較長(zhǎng), 都不容易發(fā)生心律失常。在短時(shí)間缺血后, 再灌注引發(fā)心律失常幾率比長(zhǎng)期缺血后再灌注的發(fā)生率高, 并且越早灌注越容易引起心律失常。發(fā)生急性心肌梗死后6 h, 實(shí)施急診PCI與行靜脈溶栓的質(zhì)量, 心律失常發(fā)生率比6～12 h的患者高［9］。因此, 在臨床上護(hù)理人員需要對(duì)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估, 特別是在胸痛的癥狀開(kāi)始時(shí), 需要強(qiáng)化心電的監(jiān)護(hù), 對(duì)心律失常發(fā)生進(jìn)行預(yù)防。

2.7 動(dòng)脈壓力的波形 動(dòng)脈的壓力監(jiān)測(cè)方式主要是經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)模型, 有效聯(lián)系壓力和血流, 對(duì)患者疾病變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。尤其在嚴(yán)重的心律失常發(fā)生前, 動(dòng)脈壓力的波形會(huì)發(fā)生變化, 所以護(hù)理人員需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè), 對(duì)壓力變化進(jìn)行判斷, 以便及時(shí)進(jìn)行處理, 防止發(fā)生心律失常。

2.8 手術(shù)持續(xù)的時(shí)間 在進(jìn)行急診PCI治療過(guò)程中, 操作者定位的時(shí)間比較長(zhǎng), 容易使導(dǎo)管刺激到心肌, 引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。臨床實(shí)踐得出, 心律失常主要發(fā)生在指引導(dǎo)絲經(jīng)球囊擴(kuò)張后或閉塞處冠狀動(dòng)脈的再灌注時(shí)。而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)主要原因不僅跟術(shù)者操作熟練程度相關(guān), 而且和消毒皮膚暴露有關(guān), 上述兩個(gè)因素會(huì)導(dǎo)致血管發(fā)生收縮。并且因?yàn)榛颊呖謶峙c緊張等, 會(huì)引發(fā)交感神經(jīng)的興奮, 致使血管出現(xiàn)收縮,繼而加大術(shù)者的穿刺難度［10］。因此手術(shù)室護(hù)理人員需要營(yíng)造良好室內(nèi)的環(huán)境, 在穿刺與消毒皮膚時(shí), 需要將室溫控制于28～29℃, 提高患者的舒適度。護(hù)理人員還需要積極和患者溝通, 對(duì)患者注意力進(jìn)行分散, 提高患者治療自信心。蔣金英等［6］研究中顯示, 在30例患者穿刺與消毒皮膚時(shí), 嚴(yán)格控制室溫與創(chuàng)造舒適的環(huán)境, 得出臨床治療的有效率高達(dá)96.67%。

3 小結(jié)

心律失常為急診PCI或急性心肌梗死的靜脈溶栓治療過(guò)程緊急突發(fā)性事件, 同時(shí)為冠狀動(dòng)脈再通的一個(gè)指標(biāo)。如果護(hù)理人員沒(méi)有及時(shí)給予處理, 會(huì)導(dǎo)致患者生命安全受到威脅,影響臨床治療的效果。所以護(hù)理人員需要充分了解心律失常疾病相關(guān)知識(shí), 充分掌握疾病特點(diǎn)與影響的因素, 以便對(duì)心律失常進(jìn)行早期防治與預(yù)測(cè), 將心律失常所致危害降低, 進(jìn)而提升急性心肌梗死的患者治療成功率。

［1］ 霍仙娜.急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常相關(guān)護(hù)理指標(biāo)的研究.中國(guó)臨床護(hù)理, 2016, 8(1):12-14.

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