劉 羊 周國慶 張艷陽 葛林璞 姚新苗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

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劉 羊 周國慶#張艷陽 葛林璞 姚新苗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

姚新苗 膝痹病 針?biāo)幉⒂?/p>

姚新苗系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，在膝痹?。ㄏス切躁P(guān)節(jié)炎）的診治上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨姚師臨證，受益頗多，現(xiàn)總結(jié)其診治膝痹病的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

姚師認(rèn)為膝痹病內(nèi)因乃肝腎虧損、筋骨失養(yǎng)，夾雜風(fēng)、寒、濕外因所致，病機(jī)兼有“不榮則痛”與“不通則痛”。其病位在關(guān)節(jié)，多好發(fā)于老年人，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大及活動(dòng)障礙等為主要臨床表現(xiàn)。而在臨床干預(yù)中則需注重對筋骨動(dòng)態(tài)平衡紊亂的調(diào)治，往往可采取中藥結(jié)合小針刀，以針?biāo)幉⒂?，扶正祛邪，來增?qiáng)治療效果。

2 辨證論治

姚師認(rèn)為膝痹病可辨證為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、瘀血閉阻、肝腎虧虛等4型為主。考慮患者常伴有關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)周圍腫脹，在診治中尤其注重化濕利水，靈活運(yùn)用溫化、清利、祛風(fēng)、勝濕等法，組方常酌情配以獨(dú)活、羌活、茯苓、豬苓、澤瀉、米仁、滑石、防己、牛膝等化濕利水之品。各型的用藥特點(diǎn)如下。

2.1 風(fēng)寒濕痹:以膝關(guān)節(jié)冷痛不適，遇寒加重，屈伸不利為主癥，舌質(zhì)淡、苔白滑或膩，脈緊或沉遲。姚師常治以溫通經(jīng)絡(luò)，祛寒除濕，采用桂枝芍藥知母湯為主方加減。若患者冷疼明顯，則加大附子用量可至20～30g，同時(shí)配以干姜、甘草先煎、久煎?？稍俅渭迦∷幹影状淄庀聪リP(guān)節(jié)（行針刀治療的需48h后再予外洗）。囑患者注意保暖，防止寒濕侵襲。

2.2 風(fēng)濕熱痹：以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主癥，往往伴大便干燥，面色略紅，口苦口干，舌苔多黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱除濕，活血通絡(luò)，采用四妙丸（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、米仁）為主方，配合丹參、赤芍、丹皮、延胡索、川芎、烏梢蛇等。并囑飲食清淡，忌辛辣，減少行走。

2.3 瘀血閉阻:以關(guān)節(jié)刺痛明顯，痛處固定，局部關(guān)節(jié)僵硬為主癥，舌紫或黯紅，脈弦澀。治以行氣通絡(luò)，活血化瘀，采用身痛逐瘀湯合四味健步丸（白芍、牛膝、丹參、石斛）為主方加減。若伴有麻木不仁者，則以四味健步丸合黃芪桂枝五物湯加減。

2.4 肝腎虧虛:以膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚為主癥，舌紅、少苔，脈象細(xì)弱無力。治以滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)髓益精，采用姚師自擬“益骨湯”（補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、懷山藥、丹參、淫羊藿、熟地）加減。若食少腹脹者，加厚樸、萊菔子；若焦慮失眠，煩躁不安者，加焦山梔、煅龍骨、煅牡蠣、淡豆豉等；若下肢肌肉痙攣者，合用芍藥甘草湯，酌情加蜈蚣、地龍、烏梢蛇等，加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)。

3 針刀松解

姚師運(yùn)用針刀結(jié)合捋筋拔絡(luò)手法治療膝痹的方法:患者取仰臥位，自然屈膝約30°，以拇指端在內(nèi)外膝眼、髕韌帶支持帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)滑液囊、腘窩等處尋找壓痛點(diǎn)，并做好標(biāo)記。戴好橡膠手套，局部消毒，施術(shù)部浸潤麻醉。按四步進(jìn)刀法進(jìn)刀，進(jìn)刀時(shí)平行于局部神經(jīng)和血管，或以拇指端推擠局部重要解剖結(jié)構(gòu)，刀下橫剝縱疏，切開松解至刀下松動(dòng)即可。根據(jù)不同關(guān)節(jié)間室病變的特點(diǎn)予以周圍軟組織松解，如病患常多見于膝內(nèi)側(cè)間室（內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)）的病變，往往伴膝內(nèi)翻，就需以松解髕韌帶外側(cè)支持帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮部等部位。出針時(shí)要迅速，并按壓2分鐘，以紗布加壓包扎，減少出血?；颊呱晕⑿菹⒑?，一指禪按揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及膝眼、鶴頂?shù)妊ㄎ?，協(xié)助患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。針刀操作2天后可結(jié)合熱敷，一般1周治療1次，3次可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，詳細(xì)囑托行股四頭肌、腘繩肌等等長收縮練習(xí)。

4 典型病例

患者，女，65歲。2016年4月12日初診。主訴:2年前右膝關(guān)節(jié)酸痛，爬樓梯乏力，1周前不慎撞傷膝部后，行走及爬樓時(shí)膝關(guān)節(jié)酸痛加重，休息后緩解不佳?；颊咂剿厣眢w消瘦，下肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，周圍軟組織腫脹，活動(dòng)不利，久行后感下肢筋脈拘急或抽搐，心悸氣短，胃納一般，夜間耳鳴，夜寐不佳，指甲淡白，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。行CT檢查:膝關(guān)節(jié)退行性改變，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷:膝骨性關(guān)節(jié)炎（右側(cè)）。中醫(yī)診斷:膝痹（肝腎虧虛型）。治以滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)髓益精。擬方:補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、仙靈脾、丹參各20g，懷山藥、懷牛膝各30g，地龍、黃芪、陳皮、赤芍各12g。7劑，煎400ml，早晚1次；第2次煎水1000ml，加入白醋100ml，水溫40～50℃外洗膝關(guān)節(jié)。另配合上述針刀及手法治療。囑避免爬樓梯，適當(dāng)休息，減少步行。1周后復(fù)診，癥狀改善，原方去地龍、赤芍、黃芪、陳皮，加人參12g，茯苓、薏苡仁各9g。再服14劑，此后疼痛明顯緩解，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2016-09-22

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目姚新苗全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號；浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目姚新苗名老中醫(yī)專家傳承工作室，編號：GZS2012015

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