潘雪璟+王偉鋼

【摘 要】 通過檢索回顧近十年有關(guān)中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎研究的文獻(xiàn)，從歷史沿革、病因病機(jī)、診斷方法和治療上進(jìn)行簡單歸納總結(jié)，并做了簡要的評(píng)述，分析目前中醫(yī)研究膝骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀，旨在為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；膝痹；中醫(yī)；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常見的疾病之一，在中醫(yī)學(xué)中，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》起，就有對(duì)本病的記載，此后各代醫(yī)家也不斷對(duì)本病進(jìn)行研究。本文通過對(duì)醫(yī)籍的回顧以及對(duì)近十年有關(guān)中醫(yī)對(duì)KOA研究的文獻(xiàn)的總結(jié)，對(duì)本病的歷史沿革、病因病機(jī)和診斷治療進(jìn)行簡單的歸納和論述，望能為臨床提供參考。

1 KOA的中醫(yī)歷史沿革

中醫(yī)學(xué)沒有KOA的具體病名，一般將本病歸于“痹證”“骨痹”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！闭教岢觥肮潜浴钡母拍睿赋霰宰C的形成主要原因是“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并表明骨痹進(jìn)一步可發(fā)展為“內(nèi)舍于腎”。張仲景在《金匱要略》中首先提出“風(fēng)濕”與“歷節(jié)病”的病名，進(jìn)一步明確了痹證的風(fēng)濕性概念，并提出“散風(fēng)除濕，微發(fā)其汗”“溫經(jīng)解表，散寒除濕”“溫經(jīng)散寒，除濕止痛”等治法治則，以及多種治療方藥，如麻黃杏仁薏仁甘草湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等。華佗在《中藏經(jīng)》中曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！辈⒅赋觥肮潜浴蹦恕皞谀I”而“邪氣妄入”所致，認(rèn)為骨痹的發(fā)病與“腎”和“邪”有關(guān)。孫思邈在《備急千金要方》中曰：“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌，變成癲病，不可不知。古今以來，無問貴賤，往往苦之，此是風(fēng)之毒害者也?！睘楹笫乐委煔v節(jié)病用祛風(fēng)解毒藥奠定了理論基礎(chǔ)，并創(chuàng)制了多種治療方藥如防己湯、獨(dú)活寄生湯、獨(dú)活湯、附子湯等。宋代之后醫(yī)學(xué)有了新的進(jìn)展?！妒?jì)總錄》列出骨痹的治法、證候和方藥，認(rèn)為骨痹發(fā)病原因是“腎不榮”而“骨寒”，列出骨痹可使用方藥肉蓯蓉丸、石斛丸、補(bǔ)腎熟干地黃丸、附子獨(dú)活湯、鹿茸天麻丸等。金元時(shí)期，張子和在《儒門事親》中提出“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，認(rèn)為在痹病早期應(yīng)采用汗、吐、下三法攻之。明·張景岳在《景岳全書》中認(rèn)為痹證“寒證多而熱證少”“有寒者宜從溫?zé)?，有火者宜從清涼”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出外感濕熱之邪可直接致痹，并提倡“急清陽明”的治則。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出痹證日久、關(guān)節(jié)僵硬、變形者應(yīng)該“未可先治其痹，而應(yīng)先養(yǎng)血?dú)狻钡闹畏āｑT兆張?jiān)凇恶T氏錦囊》中認(rèn)為鶴膝風(fēng)“腎虛者多患之，因真氣衰弱，邪氣得以深襲”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“瘀血致痹”之說，采用身痛逐瘀湯等方藥治療痹證。唐容川《血論證》認(rèn)為骨痹的發(fā)病與“精髓不足”密切相關(guān)。

1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》，規(guī)定“因勞損或年高，膝失精血充養(yǎng)，經(jīng)氣不利所致，以膝部長期固定疼痛，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有聲響等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病”為“膝痹”，從而統(tǒng)一了這類疾病的名稱。

2 膝痹的病因病機(jī)

《素問·刺法論》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干。”《素問·評(píng)熱病論》又曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭f明疾病發(fā)生的原因在于正氣不足而邪氣侵襲，其中根本原因是正氣不足。正氣不足是膝痹產(chǎn)生的內(nèi)在因素和病變基礎(chǔ)。體虛則腠理不密，衛(wèi)外不固，為感邪創(chuàng)造了條件，而正氣不足，又無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪氣留于關(guān)節(jié)，痹阻筋脈。正氣不足可能是由多種原因形成的，主要有稟賦不足、勞役過度、大病久病后正氣虛衰3個(gè)方面，另外，飲食失調(diào)、外傷亦可導(dǎo)致正氣不足。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋藏血，腎主骨藏精，若肝腎康健則筋骨強(qiáng)健，若肝腎不足，精血不能濡養(yǎng)筋骨，則骨枯筋萎而為病。《張氏醫(yī)通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣，故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄陡菅伦鹕珪吩唬骸跋倨⒏文I，膝痛皆三陰虧損之癥。”說明本病的病位在肝腎，病機(jī)是肝腎虧虛，邪氣外入，是本虛標(biāo)實(shí)之證。

導(dǎo)致膝痹發(fā)生的外因主要是風(fēng)寒濕熱之邪侵入體內(nèi)?！端貑枴け哉摗吩唬骸八^痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！憋L(fēng)為百病之長，為六淫邪氣之首，為陽邪而開發(fā)腠理，又具穿透之力，為他邪致病之先導(dǎo)，其他邪氣可隨風(fēng)邪之力侵入人體。寒性凝滯主痛，隨風(fēng)邪侵入人體，凝于筋脈，氣血津液運(yùn)行不暢，故“不通則痛”；氣血津液不通，不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈攣縮拘急，故“不榮則痛”。濕性黏滯重著，沉滯黏著于筋骨關(guān)節(jié)，津液輸布失常，積聚則發(fā)為腫脹。風(fēng)寒濕邪流注體內(nèi)，正邪交爭，郁而化熱，熱邪又可生風(fēng)，故風(fēng)寒濕熱四邪相互為虐，痹阻于膝，則生為膝痹。

痹病日久，氣血津液長時(shí)間運(yùn)行不暢，血脈痹阻則為瘀，津液積聚則為痰，痰瘀互結(jié)，痹阻筋脈，“不通則痛”，如此循環(huán)，病程進(jìn)展，則可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)腫脹畸形等癥，甚則侵入臟腑，形成臟腑痹。

3 膝痹的證型研究現(xiàn)狀

臨床常用的證型分類研究方法很多，有對(duì)古籍進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)歸納篩選出具有普遍代表性證候，也有展開流行病學(xué)調(diào)查，探究本病證候、發(fā)生率等情況，還有進(jìn)行臨床實(shí)踐研究，通過分析與歸納確立本病的中醫(yī)辨證體系。對(duì)于膝痹的證候分型，目前還沒有較為統(tǒng)一的見解。

國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于膝痹的證型分為3型：陽虛寒凝型、腎虛髓虧型、瘀血阻滯型[1]。何麗清等[2]對(duì)北京市3家醫(yī)院的586例女性KOA患者進(jìn)行聚類分析，認(rèn)為可以將膝痹分為3型：風(fēng)寒濕痹型（141例）、腎氣虧虛型（386例）、痰瘀互阻型（59例）。向珍蛹等[3]對(duì)上海市浦東新區(qū)某社區(qū)KOA患者進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為寒濕阻滯、腎陽虛、腎氣虛、腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)、肝陰虛是KOA的常見證型，腎陽虛、寒濕阻滯證是KOA的基本證型。國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組在《膝痹病診療方案》中將膝痹分為4型：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血痹阻證、肝腎虧虛證[4]。

4 膝痹的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

4.1 中醫(yī)內(nèi)治法 史彩萍[5]將140例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予補(bǔ)陽還五湯加減辨證分型治療，對(duì)照組給予扶他林片口服治療，結(jié)果觀察組總有效率為95.6%，對(duì)照組總有效率88%。姚金福等[6]將182例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予中醫(yī)辨證治療，對(duì)照組給予通痹丸治療，結(jié)果治療組總有效率為90.11%，對(duì)照組總有效率為70.33%。紀(jì)紅等[7]將74例KOA患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予以骨苓通痹丸治療，實(shí)驗(yàn)組使用中醫(yī)辨證療法，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為97.30%，對(duì)照組總有效率為81.08%。周小莉等[8]將120例肝腎虧虛型KOA患者隨機(jī)分2組，對(duì)照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服，治療組加用獨(dú)活寄生湯，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 中醫(yī)外治法

4.2.1 中藥熏洗治療 周萬佐[9]將60例KOA患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組采用除痹洗劑治療，對(duì)照組采用扶他林軟膏治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。童國偉[10]對(duì)38例（56膝）重度KOA患者使用海桐皮湯熏洗治療，結(jié)果總有效率為91.1%。陳海鵬等[11]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用膝痛消熏洗方中藥外洗，對(duì)照組使用扶他林軟劑外用，結(jié)果治療組在總有效率和改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于對(duì)照組。

4.2.2 中藥離子導(dǎo)入治療 孫艷等[12]將120例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用中藥內(nèi)服加中藥離子導(dǎo)入，對(duì)照組單獨(dú)使用中藥內(nèi)服，結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。馮俊奇等[13]將75例KOA患者隨機(jī)分為藥透組和對(duì)照組，藥透組使用離子導(dǎo)入舒筋止痛液治療，對(duì)照組口服鹽酸氨基葡萄糖治療，結(jié)果藥透組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。白嵐等[14]將160例KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服氨基葡萄糖，治療組加用中藥離子導(dǎo)入，結(jié)果治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為82.5%。

4.2.3 中藥貼敷治療 葉亞云等[15]將67例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用穴位敷貼法，對(duì)照組使用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，結(jié)果治療組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。何曉瑾

等[16]將578例KOA患者隨機(jī)分為3組，實(shí)驗(yàn)組233例使用復(fù)方南星止痛膏，陽性藥對(duì)照組230例使用傷濕解痛膏，安慰劑對(duì)照組115例使用丙烯酸酯壓敏膠膠布，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的療效最好。

4.2.4 針灸治療 秦偉凱等[17]隨機(jī)選取76例KOA患者，以節(jié)外經(jīng)筋痛點(diǎn)為治療點(diǎn)使用鈹針治療，有效率為89.5%。李彬等[18]將62例KOA患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別使用火針和毫針針刺阿是穴、梁丘、血海、陽陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。岳蓉[19]將65例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別采用透刺溫針灸和透刺法治療，結(jié)果治療組總有效率為90.9%，對(duì)照組總有效率為81.3%。

4.2.5 推拿按摩治療 楊智杰等[20]將58例KOA患者隨機(jī)分為A組和B組，分別使用推拿和口服塞來昔布治療，結(jié)果A組療效優(yōu)于B組。金成輝[21]將120例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用夾脛推肘牽膝推拿法治療，對(duì)照組口服塞來昔布治療，結(jié)果2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而治療組關(guān)節(jié)活動(dòng)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。仇榮富等[22]將152例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用手法按摩、導(dǎo)引和局部理療，對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉膠囊，結(jié)果治療組總有效率為96.1%，對(duì)照組總有效率為82.6%。

4.2.6 針刀治療 牛時(shí)季等[23]在門診隨機(jī)選取200例KOA患者使用小針刀治療，發(fā)現(xiàn)小針刀治療KOA療效顯著。孫奎等[24]將90例KOA患者分為針刀組和西藥組，分別給予針刀療法和口服雙氯芬酸鈉治療，結(jié)果針刀組明顯優(yōu)于西藥組。郭長青等[25]將180例KOA患者隨機(jī)分為針刀組和電針組，結(jié)果針刀組療效優(yōu)于電針組。

4.2.7 綜合治療 袁曙光等[26]將150例KOA患者隨機(jī)分為中藥內(nèi)服外治治療組、骨痛散封包治療對(duì)照組和口服中藥對(duì)照組，結(jié)果治療組明顯優(yōu)于

2個(gè)對(duì)照組。黃傳兵等[27]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用消瘀散聯(lián)合補(bǔ)腎健脾法治療，對(duì)照組口服硫酸氨基葡萄糖治療，結(jié)果消瘀散聯(lián)合補(bǔ)腎健脾法療效明顯優(yōu)于口服硫酸氨基葡萄糖，具有良好的治療效果。

此外，由于中西醫(yī)結(jié)合治療具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、療效顯著、副作用小的特點(diǎn)，目前正在受到人們的關(guān)注。仲躋申等[28]將64例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合塞來昔布，對(duì)照組只口服塞來昔布，結(jié)果治療組總有效率為96.88%，對(duì)照組總有效率為46.88%。周靜等[29]將80例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組使用苗藥五藤膏外敷聯(lián)合紅外線照射治療，對(duì)照組口服美洛昔康治療，結(jié)果治療組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為72.50%。

5 總結(jié)和展望

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇，其中醫(yī)病名為“膝痹”，病機(jī)是肝腎不足，風(fēng)寒濕邪侵襲而入，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)治療KOA具有療效好、不良反應(yīng)少、方法靈活等優(yōu)勢(shì)；但由于目前的中醫(yī)治療大多都是依據(jù)各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，辨證方面缺乏客觀有效的臨床指標(biāo)依據(jù)，因此還存在著很大的不足。今后應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步將中醫(yī)辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，統(tǒng)一KOA的辨證標(biāo)準(zhǔn)，使KOA的治療邁上一個(gè)新的臺(tái)階。

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收稿日期：2016-03-03；修回日期：2016-08-04