尹靖穎，劉 穎，趙麗嬌，孫慧芳(.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 25004；2.山東中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，山東 濟南 25004)

*通訊作者。

針藥并用散寒通絡法治療痤瘡臨床應用研究

尹靖穎1，劉 穎2*，趙麗嬌1，孫慧芳1
(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，山東 濟南 250014)

痤瘡多見于青春期男女，是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，本文通過研究痤瘡的常見分型，分析總結(jié)其病因病機、治則治法等，并針對虛實夾雜型痤瘡附以病案進行詳細論述，此病案采取的治療方法為針刺結(jié)合中藥，經(jīng)過治療患者面部皮疹明顯消退，面部紅潤有光澤，且月經(jīng)按時來潮，預后良好。

痤瘡；針藥并用；散寒通絡

痤瘡是一種常見的慢性毛囊皮脂腺炎癥性皮膚病，常見于青春發(fā)育期的男女，發(fā)病率較高，易反復發(fā)作，好發(fā)于顏面、上胸及上背部皮脂腺分布旺盛部位，皮疹包括毛囊性丘疹、黑頭、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和癱痕等多種形態(tài)，可伴皮脂溢出，具有一定的損容性，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。

1 病因病機

《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤疿”，“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。也就是說痤瘡的發(fā)生往往在勞作后，此時汗孔開泄，衛(wèi)陽不能固表，風、寒、濕等邪氣侵襲肌表，郁而化熱，輕者成痱，郁熱病及血分血壅肉腐則成痤[1]。故風、寒、濕、熱、瘀等是痤瘡形成之常見病因。近代則多從風熱、肺熱、血熱、胃腸積熱、血瘀痰結(jié)、沖任失調(diào)、陰虛不足七個方面論述。苗建章[2]認為，痤瘡的發(fā)生有因素體陽熱偏盛，熱盛則陰血和津液被消灼，陰血日漸虧虛不能暢通運行而致瘀，津液日損，煉液化痰，膠著黏膩，郁而化熱，痰瘀熱互結(jié)而郁于面；有因過食辛辣與肥甘厚味，辛屬肺，過食辛辣則致肺熱，甘屬脾，多食肥甘則致中焦胃腸積熱，最終使肺胃之熱循經(jīng)上熏于面，郁而成痤；有因情志刺激而使肝氣郁結(jié)不舒，因肝喜調(diào)達而惡抑郁，肝氣不舒則郁而化火，火性炎上，熏于顏面而致痤；有因素體陽虛或反復使用寒涼藥物，導致人體元氣、脾胃虛弱，日久損傷元陽，下焦陽虛生內(nèi)寒，上焦陽熱不能下達而虛浮于上，浮于顏面、胸背則成痤。

2 治則治法

2.1 中醫(yī)辨證施治

風、熱、痰、瘀等邪氣所致的痤瘡，治療方法多以泄實為主，主癥為：顏面、胸背部出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等，可伴皮脂樣物質(zhì)溢出。不同證型的痤瘡表現(xiàn)各不相同，如肺經(jīng)風熱型的痤瘡，好發(fā)部位為顏面、胸背上部，色紅，瘙癢，見風加重，伴口干口渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；腸胃濕熱型的痤瘡，其特點是紅腫疼痛，環(huán)繞口唇而發(fā)，伴口苦、口臭、口渴，大便干，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；熱毒熾盛型的痤瘡，丘疹以膿皰、結(jié)節(jié)為主，疼痛劇烈伴發(fā)熱，口渴，舌紅苔黃燥，脈沉實；沖任不調(diào)型的痤瘡，往往呈周期性發(fā)作，對女性患者來說，經(jīng)期皮疹增多，經(jīng)后減少，舌紅苔膩，脈滑。對以上證型分別給以枇杷清肺飲，清胃散，五味消毒飲，四妙丸等加減治療。對于虛證痤瘡要與實證相鑒別，往往這類患者因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)或長期失治誤治(如大量使用清熱解毒藥等)導致正氣虧虛，難以驅(qū)邪外出，而其皮疹往往呈慢性過程，且色紅不鮮，腫痛不甚，反復發(fā)作，伴面色晦暗、乏力、納差等不足的表現(xiàn)。對于此類患者則應以扶正祛邪為總的治療原則，然后再根據(jù)個體差異隨證治之。如陰虛者可滋陰降火;血弱者可以補氣養(yǎng)血;沖任虛寒者可以溫經(jīng)散寒調(diào)和沖任，虛陽浮越于上者可清上溫下使寒熱氣血交通則虛熱自除?？傊?，痤瘡的治療需考慮臟腑虛實，氣血陰陽的平衡[3]，要做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”才能達到良好的治療效果。

2.2 針刺拔罐治療

2.2.1 針刺治療

針刺以泄熱除濕、通經(jīng)活血為治則，主要以手足陽明經(jīng)取穴為主。再與局部取穴、辨證或辨證配穴相結(jié)合取穴。主穴為陽白、顴髎、大椎、曲池、合谷、內(nèi)庭、三陰交。肺經(jīng)風熱型,加風池、少商、肺俞;胃腸濕熱型,加陰陵泉、內(nèi)庭;熱毒熾盛型加十宣、內(nèi)庭、俠溪；沖任失調(diào)型,加氣海、膈俞;血瘀痰凝型,取穴以血海、豐隆;氣滯血瘀型,取穴以膈俞、肝俞、太沖。局部取穴則主要取病變部位的阿是穴,如顴髎、陽白、太陽、四白、地倉、頰車、迎香、夾承漿等。對癥取穴則是針對患者的兼癥進行取穴，如便秘可配支溝，失眠配神門、三陰交，急躁易怒配太沖、行間等。針刺手法一般采用瀉法或平補平瀉法,每日或隔日治療1次,10次為1療程。

2.2.2 拔罐治療

拔罐可選擇大椎、背俞及背部反應點，選用刺絡拔罐的方法來治療，背俞穴可選肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞。一般操作為先用75 %酒精消毒并用采血針或三棱針快速點刺3下～5下，使其出血數(shù)滴，然后迅速用火罐吸拔點刺處，留罐3 min～5 min后取下并擦干血跡。此法一般5 d～7 d施治1次，6次為1療程。此法可快速清除體內(nèi)郁熱，實證患者一般經(jīng)過放血拔罐后面部痤瘡可見明顯消退，對于虛實夾雜的患者此法不宜長期使用，可在患者治療之初使用，目的是清除郁熱，可郁熱一除就應不再使用本法，以免損耗患者正氣造成正虛邪戀之勢。

3 典型病例

因痤瘡的常規(guī)治療已有很多報道，也有很多病例進行了論證，此處不再贅述，僅列舉一例虛實夾雜型痤瘡并進行討論。

王×，女，21歲，于2016年3月16日就診。主訴：顏面，前胸及上背部彌漫性斑丘疹7 a余，伴月經(jīng)后期7 a。病史：患者自15歲起無明顯誘因出現(xiàn)面部皮疹，于泰安某醫(yī)院和山東省皮膚病醫(yī)院就診，診斷為“痤瘡”。服用異維A酸軟膠囊，痤瘡合劑，克拉霉素緩釋片等，外用克拉霉素乳膏、積雪苷霜軟膏、龍珠軟膏等，病情暫時能夠得到控制，停藥后易反復。自幼喜食冷飲，且有月經(jīng)不規(guī)律史7 a，1 a僅行經(jīng)3次～4次，量少色暗，有血塊?，F(xiàn)癥見：前額、面頰、唇周、下頜及前胸、上背部滿布斑丘疹，并可見散在膿包、結(jié)節(jié)，皮疹呈彌漫性分布，量多，密集，面部尤甚，皮疹多陳舊性，有硬結(jié)，色晦暗，有色素沉著，偶有新發(fā)丘疹，紅腫，疼痛，高起于皮膚，頂部可見白色膿頭，伴月經(jīng)后期，行經(jīng)3次～4次，量少色暗，有血塊，手腳涼，惡風，無汗，納眠可，小便調(diào)，時有便秘，1 d～2 d 1次，舌淡苔薄，尖紅，脈細弱。西醫(yī)診斷：毛囊炎；中醫(yī)診斷：痤瘡(寒凝血瘀，沖任不調(diào)型)。治則：溫經(jīng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)。治療：患者初診時首先給以大椎刺絡拔罐，并于背部督脈及左右膀胱第一側(cè)線，自上而下行閃罐療法1遍；其次，對患者進行針刺治療。首先患者俯臥位，選用0.3 mm×40 mm針灸針，75 %酒精常規(guī)消毒后，取風池、天柱、大杼、風門、肺俞、阿是穴，平補平瀉，得氣后，留針20 min，配合TDP神燈照射。起針后，囑患者行仰臥位，取面部，前胸部的阿是穴和手部合谷穴，得氣后留針20 min。結(jié)合患者病情處于溫經(jīng)湯加減以溫經(jīng)通脈，調(diào)和沖任，全方如下：吳茱萸9 g，桂枝10 g，黨參12 g,川芎6 g，當歸12 g，白芍12 g，丹皮9 g，干姜6 g，半夏9 g，麥冬9 g，阿膠9 g(烊化)，3服，水煎服，1 d 1劑，早晚分服。3月16日～4月4日行針刺治療8次，其間一直服用溫經(jīng)湯，共服用14服，患者皮疹數(shù)量明顯減少，前額細小丘疹基本消退，針刺期間新發(fā)丘疹較之前明顯減少，面色開始有所改善，手腳轉(zhuǎn)溫。4月4日～5月4日行針刺治療6次，因患者惡風無汗，表證不解，營衛(wèi)不和，故改溫經(jīng)湯為桂枝湯加減，全方如下：桂枝9 g，白芍6 g，赤芍6 g，干姜3 g，甘草3 g，大棗8枚(掰)，水煎服，1 d 1劑，早晚分服，共服12劑，服藥期間于4月25日～4月29日行經(jīng)，面部皮疹明顯減少，偶有新發(fā)丘疹，無壓痛，可自行消退，面色由晦暗無澤變?yōu)榘琢良t潤，基本為正常膚色。5月4日～6月5日行4次針刺治療，服用桂枝湯加當歸12 g，黃芪9 g共10服，面部無新發(fā)丘疹，且原有的色素沉著淡化明顯，前胸后背基本恢復正常，納眠可，二便調(diào)。

患者有嚴重的月經(jīng)后期病史，自服用溫經(jīng)湯14服后又服桂枝湯期間，于4月25日左右出現(xiàn)月經(jīng)來潮，后繼續(xù)服用桂枝湯，并行針刺拔罐治療，于6月5日再次來月經(jīng)，量色可，伴少量血塊，后因去實習不能進行針刺治療，囑其繼續(xù)服用中藥，于6月11日微調(diào)方藥，減桂枝為6 g，當歸為6 g，大棗6枚，余皆不變，至7月11日患者述其月經(jīng)按時來潮，且面部痤瘡進一步好轉(zhuǎn)，隨訪至今，預后良好。

按語：痤瘡是青春期男女常見的一種毛囊及皮脂腺的慢性炎癥，又稱“肺風粉刺”、“粉刺”、“青春痘”，主要好發(fā)于青少年，臨床表現(xiàn)以好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿包、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點。西醫(yī)學認為，因皮脂腺分泌過盛，堵塞毛囊，發(fā)生細菌感染和炎癥反應，致使痤瘡反復發(fā)作，持久難愈。中醫(yī)學認為，因先天稟賦，或后天調(diào)養(yǎng)不當，過食辛辣刺激，肥甘厚膩等因素致使痤瘡發(fā)作?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧皠诤巩旓L，寒薄為皶，郁乃痤”、“汗出見濕”、“乃生痤痱”，認為寒邪、濕邪為陰邪，最易郁遏陽氣、堵塞毛竅、閉塞腠理，使陽氣郁而化熱或熱邪內(nèi)蘊無有出路[4]，由此可見“痤”的形成是因為“勞汗當風”，“汗出見濕”，“寒薄”加上“郁”。也就是說“痤”的形成外因是“風”，“濕”，“寒”，形成機理是“郁”。鬼門開，風、寒、濕乘虛侵襲肌表，致衛(wèi)陽被郁，郁積日久而成痤，痤久則化熱化毒，加之心氣不足，難以及時疏通面部氣血，致郁毒外發(fā)，而成“瘡”。痤瘡患者常伴有便秘，因肺氣失斂降，肺與大腸相表里，肺氣不降則大腸腑氣不通故而便秘?；颊咦杂紫彩成鋼p傷陽氣，寒凝血脈，沖任不調(diào)，氣血上涌不能歸于下焦，患者面色晦暗，皮疹顏色黑，暗，實為寒證，陰證的表現(xiàn)，不斷有新發(fā)的丘疹，根盤大，觸之有壓痛是陽氣郁積欲向外發(fā)散的表現(xiàn)；患者平素不易汗出，則鬼門閉，營衛(wèi)不和；沖任被寒邪所侵，血遇寒而凝，氣血運行不暢，日久成瘀，故月經(jīng)延期而至且經(jīng)量少，色暗淡，有血塊；沖任不調(diào)則月經(jīng)不能按時來潮，沖任氣血不降而逆上則進一步加重面部的痤瘡。對患者施以大椎刺絡拔罐治療，因督脈為諸陽之會，大椎為督脈與手足三陽經(jīng)的交會穴，可透達諸陽經(jīng)的郁熱；風池、天柱疏風散邪，改善頭面部氣血；大杼、風門、肺俞、膈俞既能疏風又能疏通膀胱經(jīng)氣。太陽膀胱經(jīng)主一身之表，太陽開合恢復正常，營衛(wèi)氣血則能夠正常輸布，配合背部拔罐，使“火郁則發(fā)之”而使陽郁得除。中藥溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀，寒散瘀去則血行，沖任得調(diào)則月經(jīng)得下；桂枝湯解肌發(fā)汗，溫經(jīng)通脈，調(diào)和氣血，強心陽，因“諸痛瘡癢，皆屬于心”，“心主血脈，其華在面”，對痤瘡的治療，從心入手是關(guān)鍵，又因寒則血凝，氣血不通，桂枝湯是一劑非常好的溫通心陽、疏通血脈、調(diào)和氣血的藥，故患者服用桂枝湯后不僅面部得到改善，而且月經(jīng)也得到了調(diào)整。

綜上所述，該患者的痤瘡及月經(jīng)后期當從心、陽明、營衛(wèi)、沖任論治，營衛(wèi)不和，表閉則邪郁，陽明多氣多血，郁而生熱，沖擊皮膚欲求外達之機，沖任氣血因寒而凝不能下達胞宮則月經(jīng)不至，且氣血沖逆于上，進一步加重面部疾患，而通過針藥并用對該患者進行的相關(guān)治療取得了很好的療效。

[1] 趙 冰,穆迎濤.從《內(nèi)經(jīng)》“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤”看痤瘡的治療[J].河南中醫(yī),2009(10):1026.

[2] 苗建章,張 婷,唐遠山.痤瘡的病因病機及臨床分型[J].陜西中醫(yī),2014(6):728-729.

[3] 夏 娟,朱 垚.痤瘡中醫(yī)證治分型概況[J].湖南中醫(yī)雜志,2015(7):190-192.

[4] 李昭鳳,高樹中.高樹中治療尋常型痤瘡經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志,2012,6:446-447.

修回日期：2017-04-09

本文編輯：張慧芳

R758.73+3

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1006-978X(2017)03-0055-02

2017-03-16