張南星，王至婉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·學(xué)術(shù)探討·

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)探析*

張南星1，王至婉2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為:特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”范疇，但對其病因病機(jī)的認(rèn)識卻各執(zhí)一詞。為深入研究中醫(yī)學(xué)對IPF病因病機(jī)的認(rèn)識，在總結(jié)歷代醫(yī)家對IPF的認(rèn)識基礎(chǔ)上，通過查閱大量文獻(xiàn)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗，將IPF的病因病機(jī)歸納為：以虛為本、以痰為由、以瘀為變、以毒為標(biāo)。

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；肺痹；肺痿；病因病機(jī)

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是一種以肺部纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)樘卣鞯募膊?，表現(xiàn)為發(fā)病原因不明、進(jìn)行性加重及不可逆性[1]，臨床癥狀為進(jìn)行性呼吸困難并伴有刺激性干咳，也可出現(xiàn)胸痛、咯血等癥狀。流行病學(xué)研究顯示：近20 余年來其發(fā)病率逐漸增加[2]，但西醫(yī)學(xué)對其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，缺乏有效的治療手段，故成為肺系疾病中的疑難病癥，多數(shù)患者病情持續(xù)惡化，最終因呼吸衰竭而死亡。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并沒有該病名的記載，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者根據(jù)該病臨床表現(xiàn)及病機(jī)變化，認(rèn)為該病與文獻(xiàn)記載的肺痿和肺痹頗為相似，故存在肺痿、肺痹兩種論述。本文擬從古代醫(yī)家的認(rèn)識出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的論述，對IPF病因病機(jī)進(jìn)行歸納探析。

1 古代醫(yī)家對IPF病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)有關(guān)肺痹與肺痿的認(rèn)識不僅出現(xiàn)較早，且均出自中醫(yī)經(jīng)典，故古代醫(yī)家十分重視。筆者本于經(jīng)典，結(jié)合臨床及自身經(jīng)驗，對其進(jìn)行了深入的研究和探討，得出了許多與其病因病機(jī)相關(guān)的論述。

1.1 肺痹論

肺痹病名的記載最早散見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》各篇，《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“風(fēng)寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸捌け圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”《素問·五臟生成》曰：“名曰肺痹寒熱，得之醉而使內(nèi)也?！薄端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“少陰有余，病皮痹隱疹，不足病肺痹?！敝赋鐾庑扒忠u，內(nèi)舍于肺，及酒后行房，皆可發(fā)為肺痹，且強(qiáng)調(diào)本病發(fā)生與腎臟虧虛密切相關(guān)。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》后對肺痹病因病機(jī)的論述本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》未有進(jìn)一步新的論述，直至明清，秦景明在《癥因脈治》提出：“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，肺為華蓋，惡熱惡寒，或悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣。”其在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上指出肺痹之因并非皆為外邪，亦可為內(nèi)傷。沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出：“蓋痹既入肺，則臟氣閉而不通，本氣不能升降?！逼鋸?qiáng)調(diào)臟氣痹阻為病機(jī)之要。

1.2 肺痿論

肺痿病名出自《金匱要略》。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之? 師曰： ‘或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！彪S后又指出：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾。”仲景認(rèn)為：肺痿的病機(jī)分兩端，一為陰虛內(nèi)熱，其乃汗出、嘔吐、消渴、下利等重亡津液所致；二為肺中虛寒。后世醫(yī)家在醫(yī)圣論述基礎(chǔ)上又有新的認(rèn)識，如《諸病源候論·咳嗽病諸候》曰：“風(fēng)邪傷于腑臟，而氣血虛弱，又因勞役大汗之后，或經(jīng)大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿?！敝赋龇勿裟艘蝻L(fēng)邪犯肺，氣血虛弱，津液虧虛，肺氣壅塞而致，首次提出“肺氣壅塞”，明確實(shí)邪論在肺痿病機(jī)中的重要性。孫思邈則認(rèn)為：“肺痿雖有寒熱之分，從無實(shí)熱之例?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰：“悲氣所致為肺痿。”首提情志致肺痿說?！镀諠?jì)方》曰：“憂思喜怒，飲食饑飽，致臟氣不平，積微至著，以致漸成肺痿?！敝赋鲲嬍巢还?jié)、情志所傷為肺痿形成的病因。《類經(jīng)》曰：“肺痿者，皮毛痿也。蓋熱乘肺金，在內(nèi)則為葉焦，在外則皮毛虛弱而為急薄?！睆?qiáng)調(diào)“肺熱葉焦”為肺痿的病機(jī)之要。至清代多位醫(yī)家在本虛論的基礎(chǔ)上對實(shí)邪致痿又有新的認(rèn)識，喻嘉言提出“逆氣”“積痰”“火熱”亦為肺痿之病機(jī)要素。周學(xué)海認(rèn)為：肺痿病機(jī)為陰虛血瘀，并提出“養(yǎng)液行瘀”以緩解肺痿絡(luò)澀瘀滯。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對IPF病因病機(jī)的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家對IPF病因病機(jī)的研究多結(jié)合IPF的分期及肺部病理變化。丁明橋等[3]認(rèn)為：“正虛邪襲，肺失宣肅”是IPF的起始病機(jī)；“正氣虛虧，痰瘀阻肺”是IPF發(fā)展期的病機(jī)關(guān)鍵；“累及他臟，肺不主氣”是IPF晚期病機(jī)。張?zhí)灬缘萚4]提出肺腎虧虛為發(fā)病之本；痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是病情加重因素；外邪侵襲是疾病惡化的原因。崔云等[5]提出疾病的初中期當(dāng)屬肺痹為主，肺絡(luò)痹阻、氣陰兩虛是病機(jī)關(guān)鍵；在疾病的中晚期以肺痿為主，痰瘀阻滯、絡(luò)虛不榮是病機(jī)關(guān)鍵；在疾病的慢性遷延期，肺痹與肺痿可相互轉(zhuǎn)化。袁佺等[6]提出“肺陰虧虛，痰瘀伏絡(luò)”為IPF根本病機(jī)。姜良鐸等[7]認(rèn)為反復(fù)感受外邪、環(huán)境毒邪為發(fā)病外因，肺腎虧虛為發(fā)病內(nèi)因，瘀血痰濁為基本病理產(chǎn)物，痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化發(fā)病關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)家對IPF病因認(rèn)識除外感六淫外，更強(qiáng)調(diào)外感疫癘之氣及環(huán)境污染對IPF發(fā)病的影響，如微生物感染、空氣污染等[8]。就病機(jī)的認(rèn)識，在本虛論的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)“痰”“瘀”在疾病過程中的作用。

2.1 以虛為本

IPF之虛指肺腎氣陰兩虛。肺主氣司呼吸，腎主納氣，呼吸功能的正常發(fā)揮有賴于肺腎的協(xié)調(diào)作用，《素問·玉機(jī)真臟論》云：“風(fēng)寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！笨梢姺伪灾韶?zé)之于外邪未解入里，內(nèi)舍于肺所致，而《素問·評熱病論》又云：“邪之所湊，其氣必虛?！惫史伪灾驹谟谔?。

肺為臟腑華蓋，與外界相連，外邪易襲；肺又外合皮毛，皮毛受邪，亦內(nèi)合于肺，故肺為諸邪易侵之臟。而肺為嬌臟，不耐邪氣之襲。若邪傷肺臟，壅塞肺絡(luò)，傷陰耗氣，使肺臟主氣和輸布功能失常，致肺氣不足，津液匱乏，宣肅失司而發(fā)病，見咳喘氣促，正如陳士鐸在《辨證錄》中所言：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣?！比羰е握`治，病情反復(fù)，遷延不愈，肺氣陰更虛。肺為腎之母，腎為肺之子；肺為氣之本，腎為氣之根；肺為水之上源，腎為水之下源，肺腎相互資生，故肺病虛損，日久及腎，腎氣受損，致腎納氣、藏主水功能失常，使氣不歸元，水不氣化，終致氣陰兩虛，腎不能資肺，肺益虛，如《醫(yī)門法律》言：“肺痿者……總由腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之。”可見，肺腎氣陰兩虛是IPF發(fā)病之本，并貫穿于IPF發(fā)生發(fā)展的始終，只是不同階段“虛”之表現(xiàn)形式、具體程度不同[9]。此階段相當(dāng)于疾病早期，患者主要以刺激性咳嗽，少痰、氣短為主，呼吸困難及喘憋癥狀不明顯。肺彌散功能尚正?；蚵缘停蜟T顯示肺野周圍小葉間隔輕度增厚，伴發(fā)輕度斑片狀磨玻璃密度影[10]。

2.2 以痰為由

水液的正常代謝在于肺、脾、腎3臟功能的正常發(fā)揮，其中任何一臟功能失調(diào)均會引起水液代謝失常，致痰的生成。在IPF整個病理過程中，肺腎氣陰兩虛是其基本病機(jī)。肺主行水，為水之上源，在水液代謝過程中，繼“脾氣散精”之后，有“通調(diào)水道，下輸膀胱”的作用，若肺氣虧損，加之外邪襲肺，肺失宣降，津液失布，水道不利，脾胃上輸之津反聚為痰。腎寄元陰元陽，具有蒸化水液之功能，腎氣虛，氣化無權(quán)，水液不得蒸化，停而為痰。然“肺為儲痰之器”，痰一旦生成便會停于肺中，大多數(shù)的肺系疾病都產(chǎn)生痰濁，而特發(fā)性肺纖維化產(chǎn)生的痰濁痹阻于肺絡(luò)而不同于他病，其深伏凝結(jié)于肺絡(luò)之中[11]，不易祛除。痰具致病廣泛、變化多端之特點(diǎn)，痰伏于肺絡(luò)，外可與邪毒合而襲肺，內(nèi)可進(jìn)一步損傷肺氣，影響氣、血、水液正常代謝，并變生他證。故IPF常表現(xiàn)為病史纏綿，遇邪易發(fā)，病癥錯綜復(fù)雜。因此，痰伏于肺絡(luò)，便成為IPF反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈之由。此階段相當(dāng)于疾病中期，患者表現(xiàn)為活動后氣短明顯，咳吐黏性或泡沫樣痰，即濁唾涎沫，有呼吸困難表現(xiàn)，肺CT顯示多量的毛玻璃樣影和纖維索條影，僅下肺有少量的蜂窩肺[10]。

2.3 以瘀為變

在IPF發(fā)展過程中瘀的產(chǎn)生是氣陰兩虛及痰伏肺絡(luò)的必然結(jié)果。因肺主治節(jié)，朝百脈，助心脈而行血，又“氣為血之帥”，故肺氣充足方能推動血液運(yùn)行，正如《血證論·陰陽水火氣血論》所言：“運(yùn)血者，即是氣?！比舴螝馓潛p，運(yùn)血無力，必然會致血瘀肺絡(luò)。肺陰損，必有津傷，因“津血同源”，部分津液與血共同運(yùn)行于脈中，若脈外津液耗損必致脈內(nèi)津液外滲，以補(bǔ)津液之虧耗，故致血液濃稠，流行不暢，亦會產(chǎn)生血瘀肺絡(luò)。脈絡(luò)通暢是氣血正常運(yùn)行的前提，而痰伏肺絡(luò)，直接影響肺部氣血的運(yùn)行，致瘀阻肺絡(luò)。同時，瘀的產(chǎn)生也使IPF的病機(jī)發(fā)生了質(zhì)的改變。其一，IPF之瘀阻肺絡(luò)與一般意義上的“瘀”并不盡相同，主要表現(xiàn)在其更為深伏，瘀濁深入肺絡(luò)[7]。其二，根據(jù)痰瘀相關(guān)學(xué)說，痰、瘀一旦形成，多會相互從化，且多互結(jié)致病，易兼挾它邪，難以祛除，故此階段不僅變證叢起，且病癥纏綿難愈，逐漸呈現(xiàn)出不可逆性[12]?？梢?，瘀既是病情發(fā)展的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，使疾病進(jìn)入不可逆階段，標(biāo)志著疾病的發(fā)生由淺入深、由氣及血的變化。此階段相當(dāng)于疾病晚期，患者表現(xiàn)為呼吸困難加重，口唇及四肢末端紫紺，舌質(zhì)紫暗等；肺功能提示限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙較前嚴(yán)重，肺CT 顯示多量的纖維索條影和大面積的蜂窩肺，肺容積明顯縮小、甚至因肺組織牽拉出現(xiàn)明顯的支氣管擴(kuò)張等。

2.4 以毒為標(biāo)

在IPF發(fā)展過程中，毒盛主要表現(xiàn)在IPF急性加重期，多因機(jī)體功能嚴(yán)重失調(diào)，或感受外邪所致。毒有內(nèi)外之分，內(nèi)生之毒，指臟腑機(jī)能紊亂，陰陽失衡，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，而形成氣滯、痰飲、瘀血，日久皆可化毒，同時外感邪氣亦可久郁體內(nèi)，化生內(nèi)毒，是IPF重要的病理產(chǎn)物[13]。外來之毒，是指疫癘之邪、環(huán)境中的毒害物質(zhì)等。在疾病后期因機(jī)體正氣不足，常表現(xiàn)為內(nèi)外之毒，交互影響，互為加重因素，若內(nèi)毒過勝，機(jī)體無力抗衡，招致外毒入侵，或外毒入侵，誘發(fā)內(nèi)伏之毒。且毒常會與痰、瘀、虛交結(jié)，虛實(shí)夾雜，病情兇險，發(fā)展迅速，變化多端，IPF急性加重，進(jìn)展急劇，病死率很高，預(yù)后極差[4，14]?；颊弑憩F(xiàn)為咳喘、呼吸困難進(jìn)一步加重，咯痰多，甚或咯血等癥狀，還可伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮膚紅斑、舌紫絳而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚膩或垢膩，脈澀、結(jié)代或無脈等毒、瘀、痰互結(jié)之征象，胸部HRCT表現(xiàn)為片狀致密影、磨玻璃影或?qū)嵶冇?，雙肺彌漫的磨玻璃樣致密影及胸膜下網(wǎng)格影[15]。

3 小 結(jié)

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對IPF病因病機(jī)有較深入的研究，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》中的敘述，后世醫(yī)家?guī)煿哦荒喙?，提出了許多創(chuàng)新性理論，為后人繼續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家通過將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，從微觀角度闡述其病因病機(jī)。在整個IPF發(fā)生發(fā)展過程中，初期以虛為主，發(fā)展期表現(xiàn)為痰、瘀的逐漸形成，后期以痰、瘀、虛交結(jié)致病為特點(diǎn)，急性加重期則在痰、瘀、虛交結(jié)基礎(chǔ)上，以毒邪亢盛為主。故在治療上，應(yīng)順應(yīng)病因病機(jī)的演變規(guī)律，遵“未病先防，既病防變”的治療思路，在早期以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，兼防痰的生成；一旦病成，就要以防瘀成；到后期既要祛痰化瘀，又要兼顧扶正；在急性加重期則要“急則治其標(biāo)”，以解毒祛邪為主。只有在全面客觀認(rèn)識IPF病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，才能更加準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證治療。

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R563

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.01

1001-6910(2017)12-0001-03

王至婉，副教授，醫(yī)學(xué)博士，zhiwan_w@163.com

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項項目(JDZX2015154)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81574100)

2017-06-13；

2017-11-16

(編輯 馬 虹)