高 青，吳亞鵬，劉亞輝，王華男

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

孫玉信教授臨床運(yùn)用四逆散經(jīng)驗(yàn)

高 青，吳亞鵬，劉亞輝，王華男

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

孫玉信教授系河南省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)和臨床多年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，深究各家學(xué)說(shuō)，尤對(duì)仲景學(xué)說(shuō)研究頗多。四逆散出自《傷寒論》，為臨床常用方劑之一，具有藥少而精、配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，但終究藥味太少，治療范圍有限。孫教授在深刻把握四逆散方證內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，多將其與相應(yīng)的時(shí)方結(jié)合，如此“古今接軌”，既補(bǔ)充了四逆散的不足之處，又大大擴(kuò)展了其運(yùn)用范圍。

四逆散/治療應(yīng)用；古今接軌；孫玉信；中醫(yī)師；驗(yàn)案

孫玉信教授系河南省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)和臨床多年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，深究各家學(xué)說(shuō)，尤對(duì)仲景學(xué)說(shuō)研究頗多。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多?，F(xiàn)將孫教授臨床運(yùn)用四逆散經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 方證分析

四逆散出自《傷寒論》第318條，曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵1]該方由柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草4味藥組成，主治陽(yáng)氣郁滯所致的手足不溫，或伴腹痛、下利等癥。四逆者，四肢逆冷也；四肢者，諸陽(yáng)之本也。各種原因?qū)е碌年?yáng)氣不能達(dá)于四末，皆可發(fā)為四逆。本方所治之厥逆，乃是由于肝郁氣滯、陽(yáng)氣內(nèi)郁、不能外達(dá)四肢所致，屬“郁證”范疇?！秱摗吩唬骸爸T四逆厥者，不可下之?！惫室圆窈㈥?yáng)邪，枳實(shí)理氣泄熱，白芍收元陰，甘草調(diào)逆氣。諸藥合用，共成透邪解郁、疏肝理氣之劑。正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒論注》所言：“按少陰用藥，有陰陽(yáng)之分。如陰寒而四逆者，非姜、附不能療。此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證。惟氣不宣通，是以逆冷。故以柴胡涼表，芍藥清中。此本肝膽之劑，而少陰用之者，為水木同源也。以枳實(shí)利七沖之門(mén)，以甘草和三焦之氣，氣機(jī)宣通，而四逆可痊矣?！盵2]

2 臨床運(yùn)用思路

孫教授認(rèn)為：四逆散臨床運(yùn)用時(shí)需認(rèn)真把握“四逆”這一法眼。四逆者，四肢逆冷也。少陰為陽(yáng)氣的根本，四肢亦為諸陽(yáng)之本，少陰的陽(yáng)氣必須要達(dá)于四末，這是少陰的生理特點(diǎn)。清代錢(qián)潢言：“人身陽(yáng)氣，起于足少陰之涌泉。故《靈樞》云：‘衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)二十五度，夜行于陰二十五度，常從足少陰出入者也?！陨訇幠I中命門(mén)真陽(yáng)之氣，游于一身而布化，則為三焦，達(dá)于皮膚而固密，則為衛(wèi)氣。邪在少陰之里，無(wú)論寒熱之邪，皆足以阻絕二氣之流行。蓋陰血無(wú)陽(yáng)氣，則無(wú)以流行。陽(yáng)氣無(wú)陰血，則無(wú)以附麗。二者相依，并行不悖，頃刻不離……若熱內(nèi)郁，邪氣阻絕，則陽(yáng)氣不達(dá)于四肢，故亦有厥逆之變?！盵2]本方證是由于各種原因?qū)е律訇庩?yáng)氣郁滯、不能達(dá)于四末而致，治療上只需疏達(dá)少陰郁滯之陽(yáng)氣即可。方中柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草均是疏肝理氣、調(diào)理脾胃的藥物。肝腎同源，少陰郁滯導(dǎo)致肝氣受郁、脾化無(wú)權(quán)，少陰之陽(yáng)氣不能游布周身，故通過(guò)疏理肝、脾2臟來(lái)起到調(diào)理少陰樞機(jī)的作用。臨床以肝氣郁滯，或兼有痰、食、濕、熱內(nèi)阻，使四肢失于溫養(yǎng)為辨證要點(diǎn)。

此外，四逆散證為少陰疑似證，病證范圍很廣，涉及上、中、下三焦。此從《傷寒論》原文中就可以看出，在上可見(jiàn)“咳，或悸”，在中可見(jiàn)“或腹中痛”,在下可見(jiàn)“或小便不利，或泄利下重”。 此皆由于陽(yáng)氣郁遏、氣機(jī)不暢所致。因此，臨床運(yùn)用時(shí)不能僅僅局限于四逆這些癥狀，從而限制了本方的運(yùn)用范圍；而是應(yīng)時(shí)刻把握肝脾氣滯、陽(yáng)氣郁遏這一方證本質(zhì)。四逆散雖然藥味精當(dāng)、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，但終究藥味太少、療效有限。孫教授臨床運(yùn)用此方時(shí)，多從實(shí)際出發(fā)，將該方與時(shí)方巧妙的結(jié)合，用時(shí)方以補(bǔ)古方之不全，用古方以補(bǔ)時(shí)方之纖弱[3]，使原方療效更強(qiáng)，主治范圍更廣。

3 病案舉例

3.1 四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲

患者，女，49歲，2015年8月12日初診。主訴：胸痛2周。癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶、胸痛，呈脹痛，與飲食、勞累無(wú)關(guān)，可自行緩解，納眠可，二便調(diào)，口中和，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。心電圖、心臟彩超檢查均未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：①冠心?。虎诓环€(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為肝郁氣滯、痰濁瘀阻證。治宜行氣化痰，宣痹通脈。方予四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減，處方：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍20g，瓜蔞15g，薤白10g，清半夏10g,丹參30g，白檀香6g(后下)，砂仁10g(后下)，甘松15g,甘草6g,郁金10g。7劑。每日1劑，水煎服。2015年8月19日二診，患者胸痛明顯減輕，但出現(xiàn)大便稍溏。守上方，去瓜蔞，加白術(shù)15g,繼服7劑，病愈。

按 本例患者以胸痛為主訴，病屬“胸痹”范疇。根據(jù)患者臨床癥狀，考慮其為肝郁氣滯，痰濕、瘀血阻于胸中，導(dǎo)致胸陽(yáng)閉塞所致。四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減方中四逆散調(diào)暢胸中氣機(jī)，瓜蔞薤白半夏湯溫散胸中寒痰濁陰，丹參飲加郁金、降香開(kāi)通胸中閉塞之血脈。諸藥合用，使胸中氣機(jī)條暢，濁邪得以消散，心脈得以溫痛，則胸痛自愈。若單用四逆散或瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲任何1方，則療效就會(huì)大打折扣。

3.2 四逆散合枳殼青皮飲、柴胡疏肝散

患者，女，37歲， 2013年10月5日初診。主訴：胃脹2d。癥見(jiàn)：胃脹，腹大脹滿(mǎn)，納呆，噯氣時(shí)作，大便干、1～2d一行，小便調(diào)，眠差多夢(mèng)，口中和，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：不完全型腸梗阻。中醫(yī)診斷：氣鼓，辨證為肝氣不疏、氣滯胃腸證。治宜疏肝破氣，通腑除脹。方予四逆散合枳殼青皮飲、柴胡疏肝散，處方：柴胡10g，枳實(shí)15g，白芍20g，川厚樸30g，檳榔10g，大腹皮30g，杏仁10g，炒萊菔子10g，青皮10g，川芎10g，陳皮10g，香附15g，甘草6g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，諸脹愈。

按 本案是典型的氣臌病案，氣臌是指氣機(jī)壅滯而致的臌脹。案中“胃脹，腹大脹滿(mǎn)”為主要癥狀，伴有納呆、噯氣、大便干等癥狀。孫教授認(rèn)為：肝郁氣滯乃本病基本病機(jī)?；颊弑┡瓊?，木郁土壅，肝脾氣滯，故見(jiàn)胃腹脹滿(mǎn)；脾胃氣滯，傳導(dǎo)無(wú)力，故見(jiàn)納呆、噯氣、大便干等。給予四逆散合枳殼青皮飲、柴胡疏肝散以疏肝理氣，調(diào)理肝脾。方中四逆散疏肝理氣，調(diào)理肝脾；合柴胡疏肝散、枳殼青皮飲以增強(qiáng)其疏肝理氣的力度；再加大腹皮寬中下氣；川厚樸、檳榔、炒萊菔子行氣消脹；杏仁潤(rùn)腸通便；甘草健脾和中。諸藥合用，使肝脾氣機(jī)恢復(fù)正常，則腫自消矣。

3.3 四逆散合金鈴子散加減

患者，女，62歲，2014年11月19日初診。主訴：肝區(qū)脹痛1a余?；颊呒韧幸倚透窝撞∈?0a。癥見(jiàn)：肝區(qū)脹痛，口干不苦，小便黃，大便調(diào)，納眠可，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：肝著，辨證為肝郁氣滯、痰瘀阻絡(luò)證。治宜行氣活血，化痰通絡(luò)。方予四逆散合金鈴子散加減，處方：柴胡10g，枳殼10g，白芍20g，延胡索10g,川楝子6g,陳皮10g,半夏10g,郁金10g,茯苓30g,香附10g,川芎10g,甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服。2015年12月27日二診，患者肝區(qū)脹痛不明顯，守上方，再服7劑，以鞏固療效。

按 本例患者有長(zhǎng)期肝炎病史，導(dǎo)致肝氣疏泄失常，日久引起肝經(jīng)氣血郁滯，故見(jiàn)肝區(qū)脹痛；肝木克土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕停滯，故出現(xiàn)舌苔厚膩。孫教授結(jié)合患者癥狀和舌、脈象，辨證其為肝郁氣滯、痰瘀阻絡(luò)。四逆散合金鈴子散加減方中四逆散疏肝理氣，調(diào)和肝脾；合金鈴子散既可加強(qiáng)疏肝理氣之力，又可活血止痛；加陳皮、半夏、茯苓有二陳湯之意，燥濕化痰；加香附、川芎以加強(qiáng)理氣活血之力。諸藥合用，使肝經(jīng)氣血通暢，則肝區(qū)脹痛自愈。

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2011:219-220.

[2]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：97.

[3]錢(qián)潢.傷寒溯源集[M].北京:學(xué)苑出版社，2009：210.

[4]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京:學(xué)苑出版社，2010：59.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)01-0047-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.22

2016-11-09；

2016-12-08